孔祥梅 吳彥嬋 陳君毅 孫興懷

·臨床研究·

眼底杯盤(pán)比>0.3人群原發(fā)性開(kāi)角型青光眼危險(xiǎn)因素分析

孔祥梅 吳彥嬋 陳君毅 孫興懷

目的 分析眼底杯盤(pán)比>0.3人群的臨床特點(diǎn)，并探討原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(POAG)的危險(xiǎn)因素。方法 本研究為一項(xiàng)基于醫(yī)院的研究，研究對(duì)象為臨床發(fā)現(xiàn)垂直向杯盤(pán)比(VCDR)>0.3的人群，經(jīng)過(guò)傅里葉相干光斷層掃描(OCT)、視野和其他臨床檢查后，被判斷為正常、青光眼可疑或POAG。將該3組作為因變量，性別、年齡、屈光度、VCDR等因素作為自變量，用logistic回歸分析這些因素與POAG的關(guān)系，并用危險(xiǎn)度(OR)和95%可信限(CI)加以表示。結(jié)果 共有5 137名受試者入選，其中2 828(55.05%)為正常，1 525 (29.69%) 為青光眼可疑，784(15.26 %)被確診為POAG；正常組、青光眼可疑組、POAG組VCDR的中位數(shù)分別為0.5、0.6、0.8。多元回歸分析顯示：男性(OR=1.484, 95%CI：1.323～1.667)，年齡(OR=1.207, 95%CI：1.128～1.291 每增加20歲)，近視(OR=1.369, 95%CI：1.298-1.493)，VCDR (OR=1.765, 95%CI：1.698～1.834每增加0.1)是罹患青光眼的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 男性、老齡(尤其是>60歲)、近視(尤其是中高度近視)以及大VCDR是POAG發(fā)生的危險(xiǎn)因素，VCDR>0.6的人群患青光眼的風(fēng)險(xiǎn)大大增加,應(yīng)著重篩查。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2014，14：278-282)

青光眼； 垂直向杯盤(pán)比； 危險(xiǎn)因素； 近視； 性別； 年齡

青光眼是一大類(lèi)進(jìn)行性視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突變性的疾病，特征為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fibre layer, RNFL)丟失變薄、視神經(jīng)杯盤(pán)比擴(kuò)大、視野損害等，其中原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(primary open angle glaucoma,POAG)發(fā)病人數(shù)眾多，但由于其緩慢進(jìn)展、早期缺乏特征性癥狀等，難以被早期發(fā)現(xiàn)。有報(bào)道[1-3]在西方國(guó)家，大約50%的青光眼患者沒(méi)有被診斷，因此如何在眼科檢查中及早地發(fā)現(xiàn)青光眼已成為一項(xiàng)重要任務(wù)。視神經(jīng)的一項(xiàng)重要指標(biāo)就是垂直向杯盤(pán)比(vertical cup-to-disc ratio, VCDR)，通常該正常值低于0.3，否則需考慮青光眼相關(guān)的進(jìn)一步檢查。但對(duì)于VCDR>0.3的人群有哪些特點(diǎn)，該數(shù)值的大小與青光眼有何種關(guān)系，尚缺少類(lèi)似的研究結(jié)果。已經(jīng)證實(shí)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維的改變?cè)缬谝曇暗膩G失，相干光斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)儀是一項(xiàng)有高分辨率的視網(wǎng)膜斷層成像儀器，對(duì)于早期診斷青光眼的敏感度和特異度都很高，而且與視野檢查的結(jié)果有很好的相關(guān)性[4-6]。

許多流行病學(xué)研究明確了POAG的一些危險(xiǎn)因素：升高的眼壓(intraocular pressure,IOP)、老齡[1,7]、非洲裔[8]等，另有一些研究提示近視[7,9]、POAG家族史[10-11]、薄角膜中央厚度[11-12]可能是危險(xiǎn)因素，然而這些研究有不一致的地方，而且很少有研究是針對(duì)中國(guó)人群的。本研究目的是結(jié)合OCT和視野等檢查結(jié)果，探討中國(guó)人群眼底杯盤(pán)比>0.3人群的臨床特點(diǎn)，并分析POAG的危險(xiǎn)因素，為臨床診治該類(lèi)患者提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 方法 本研究為一項(xiàng)觀察性研究，2008年1月～2011年12月在本院進(jìn)行。本院為我國(guó)主要的眼科中心之一，主要接待上海地區(qū)及附近省市的患者。該研究符合《赫爾辛基宣言》，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

1.2 受試者 研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)如下：眼科就診發(fā)現(xiàn)眼底C/D>0.3的患者，年齡>18歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：糖尿病性視網(wǎng)膜病變、既往視網(wǎng)膜手術(shù)史、非青光眼性視神經(jīng)萎縮、任何能引起視野改變的非青光眼性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、房角關(guān)閉、可能引起繼發(fā)性青光眼的病因。記錄受試者的一般信息如年齡、性別和臨床信息，包括屈光度、VCDR、眼壓等。VCDR的判斷主要是通過(guò)眼底鏡檢查，部分做了眼底照相的患者結(jié)合照片一起進(jìn)行分析，以小數(shù)的形式記錄，以0.1的間隔遞增。共有5 137名受試者入選，所有受試者均接受結(jié)構(gòu)性檢測(cè)——OCT對(duì)神經(jīng)纖維層厚度的測(cè)量(FD-OCT, RTVue-100, software version: 4.0.7.5, Optovue Inc, Fremont, CA, USA)和功能性檢測(cè)——視野檢查(SAP; Humphrey Field Analyzer, 30-2 Swedish interactive threshold algorithm, standard test program; Carl Zeiss Meditec)。

1.3 OCT和視野檢查 RTVue OCT采用波長(zhǎng)840 nm的激光來(lái)獲取眼部超微結(jié)構(gòu)圖像，采用內(nèi)固視(即讓檢測(cè)眼固視)的方法，通過(guò)視神經(jīng)乳頭(ONH)程序和黃斑神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(GCC)程序分別檢測(cè)視盤(pán)周?chē)鶵NFL和GCC的厚度。如果圖像扭曲，或者信號(hào)強(qiáng)度(SSI)低于45則被剔除。采用30-2程序的標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)視野檢測(cè)，檢測(cè)可靠性標(biāo)準(zhǔn)包括固視丟失率、假陽(yáng)性率、假陰性率，檢查結(jié)果均<25%的才予以采納。

1.4 診斷 綜合RTVue OCT檢查結(jié)果、視野、眼壓、眼底和其他臨床信息，由幾位經(jīng)驗(yàn)豐富的青光眼專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)受試者作出診斷結(jié)論，其診斷具有很高的一致性，按照2008年我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)[13]，分為正常、青光眼可疑、POAG。正常眼為RNFL和GCC厚度、視野檢查均正常；青光眼可疑為RNFL或GCC檢查結(jié)果不正常，但視野檢查結(jié)果正常；POAG為視野表現(xiàn)典型弓形或旁中心暗點(diǎn)或鼻側(cè)階梯，伴有3個(gè)及以上相鄰點(diǎn)降低5 dB或2個(gè)及以上相鄰點(diǎn)降低10 dB，其視神經(jīng)的凹陷、RNFL丟失與視野損害相一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將數(shù)據(jù)輸入電腦，用SPSS軟件(11.5版本， Chicago, IL, USA)完成統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各組的百分比，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用logistic回歸分析計(jì)算各因素與罹患青光眼的關(guān)系，因變量為多分類(lèi)變量(0=正常；1=可疑；2=青光眼)，自變量包含分類(lèi)變量(性別)、連續(xù)變量(年齡、屈光度、VCDR)，結(jié)果用危險(xiǎn)度(OR)和95%可信限(CI)表示。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共入選5 137名眼底VCDR>0.3的受試者。如果雙眼VCDR值不一致，選用其中較大的數(shù)值；如果雙眼VCDR一致，取右眼數(shù)值，共計(jì)入選5 137眼。所有受試者的平均VCDR為0.58±0.17，中位數(shù)為0.6。 其中52.07%為男性，47.93%為女性。年齡18～80歲，根據(jù)每20歲將其分層。根據(jù)屈光度分為5組：正視組(0 D)、遠(yuǎn)視組(>0 D)、低度近視(-3～<0 D)、中度近視(-6～<-3 D)、高度近視(<-6 D)。每組的情況見(jiàn)表1。

所有受試者中，2 828 (55.05%)正常、1 525 (29.69%)青光眼可疑、784 (15.26%)為青光眼，3組的中位數(shù)VCDR值分別為0.5、0.6、0.8。每組的年齡、性別、屈光度等信息見(jiàn)表2。

多元logistic回歸分析結(jié)果顯示男性(OR=1.484, 95%CI：1.323～1.667)、老齡 (OR=1.207, 95%CI：1.128～1.291 每增加20歲)、近視 (OR=1.369, 95%CI：1.298～1.493)和大VCDR (OR=1.765, 95%CI：1.698～1.834每增加0.1) 與POAG患病呈正相關(guān)(表3)。

表1 所有受試者的一般情況[n(%)]

表2 不同診斷的受試者情況[n(%)]

表3 不同因素對(duì)于青光眼的OR和95% CI

3 討論

本研究針對(duì)5 000例以上眼底杯盤(pán)比>0.3的人群，揭示了其臨床特點(diǎn)，其中55.05% 為正常，29.69% 為青光眼可疑，15.26%為POAG。VCDR的中位數(shù)，對(duì)于青光眼可疑是0.6，對(duì)于青光眼是0.8。 視盤(pán)較大的VCDR認(rèn)為是從高眼壓癥發(fā)展至POAG的一個(gè)指標(biāo)[14]。在我們的研究中，正常組、青光眼可疑組、青光眼組的平均VCDR值分別為0.53±0.14、 0.59±0.16、0.72±0.18。 隨著青光眼狀態(tài)的變化，VCDR有明顯的上升趨勢(shì)。Polaczek-Krupa 等[15]入選了77例健康人(148眼)、67例POAG可疑者(128眼)、50例POAG患者(95眼)，其對(duì)應(yīng)的平均VCDR為0.431 1、0.58、0.65。在他們研究中，青光眼可疑組、青光眼組的數(shù)據(jù)與我們研究相仿，但正常組的低于我們，是由于我們?nèi)脒x的是本身VCDR偏大的人群。我們的研究結(jié)果提示，VCDR每增加0.1，對(duì)應(yīng)POAG的患病風(fēng)險(xiǎn)增加1.765(95%CI: 1.698～1.834)，因此建議青光眼篩查應(yīng)著重于VCDR>0.6的人群。

本研究入選的男、女受試者比例相仿，但在青光眼可疑組及青光眼組，男性的比例要高于女性，尤其是在青光眼組，男性占到了67.22%。與女性相比，男性的患病危險(xiǎn)度為1.484(95%CI：1.323～1.667)，也就是說(shuō)男性更易患POAG。有一篇Meta分析指出，男性比女性高1.37倍(95%CI：1.22～1.53)的風(fēng)險(xiǎn)易患POAG[16]。這與我們的結(jié)果相一致，但我們的OR值更大一些，可能是由于種族差異以及研究樣本量的不同。

像大多數(shù)流行病學(xué)研究[14,17]一樣，本研究明確了高齡是POAG的危險(xiǎn)因素。本研究的OR值為1.207(95%CI：1.128～1.291，每增加20歲)，Kim等[18]分析了韓國(guó)40歲以上POAG的患者，發(fā)現(xiàn)年齡的危險(xiǎn)度為1.047(95%CI：1.020～1.074每年)，針對(duì)中國(guó)邯鄲地區(qū)的研究[19]顯示30歲以上，每增加10歲，OR為1.9(95%CI：1.4～2.5)。我們的研究人群為>18歲，而非>30歲或40歲，這可能導(dǎo)致OR值的偏低。我們以20歲以下組為參照，將其他年齡組與其比較，發(fā)現(xiàn)OR值隨年齡增加而增加(20～<40歲組0.786，40～<60歲組0.876，60歲及以上組1.369)，其中僅60歲及以上組與POAG的正相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.368, 95%CI：1.071～1.748)。

本研究還分析了屈光度和青光眼的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)近視是POAG的危險(xiǎn)因素(OR=1.369, 95%CI：1.298～1.493)，這與之前的一些研究[20-22]結(jié)果一致。相對(duì)于正視，中度近視(-6～<-3 D)和高度近視(<-6 D)與青光眼有顯著正相關(guān)，OR值分別為1.806 (95%CI：1.502～2.171) 和3.025 (95%CI：2.429～3.768)。這提示近視度數(shù)越高，患POAG的風(fēng)險(xiǎn)越大；低度近視 (-3～<0 D)和遠(yuǎn)視 (>0 D) 與青光眼關(guān)系不大。 兩項(xiàng)較早的研究[23-24]顯示遠(yuǎn)視與POAG有弱相關(guān)，但是據(jù)我們所知，并沒(méi)有足夠的證據(jù)支持該觀點(diǎn)，可能僅在非洲裔人群中存在[25]。

該研究尚有一些不足之處：①受試者為眼部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)VCDR偏大者，而非一般人群，相應(yīng)結(jié)論僅為臨床遇到類(lèi)似患者時(shí)作為參考，不能外推至一般人群；②本研究為觀察性研究，僅對(duì)幾個(gè)因素做了觀察和分析，還有很多可能相關(guān)的因素并未被納入，如角膜中央厚度、青光眼家族史等。但本研究樣本量大，在我國(guó)主要眼科中心之一的醫(yī)院進(jìn)行，而且得出了一定的結(jié)論，可看作是關(guān)于中國(guó)人群POAG危險(xiǎn)因素的初步探索。

總之，本研究針對(duì)的眼底杯盤(pán)比>0.3的人群中，55.05%是正常，排除了青光眼；15.26%是POAG；29.69%是青光眼可疑，有待進(jìn)一步隨訪(fǎng)明確。VCDR>0.3的人群都有患青光眼的可能性，但VCDR>0.6的危險(xiǎn)性大大增加，青光眼篩查應(yīng)著重于該人群。同時(shí)要注意青光眼的診斷并非單一因素決定，還要結(jié)合特征性的青光眼性改變，比如：盤(pán)沿切跡、神經(jīng)纖維層的丟失等。POAG患病的危險(xiǎn)因素包括男性、老齡(尤其是60歲以上)、近視(尤其是中高度近視)、較大的VCDR值。我們呼吁將青光眼的篩查項(xiàng)目列入常規(guī)體檢系統(tǒng)，這可以推進(jìn)青光眼的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，從而預(yù)防相關(guān)的不可逆致盲。

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(本文編輯 諸靜英)

Risk factors of primary open-angle glaucoma in subjects with cup-to-disc ratio larger than 0.3

KONGXiang-mei,WUYan-chan,CHENJun-yi,SUNXing-huai.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,ShanghaiKeyLaboratoryofVisualImpairmentandRestoration,Shanghai200031,China

Corresponding author： SUN Xing-huai, xinghuaisun@gmail.com

Objective To investigate the clinical characteristics of Chinese subjects with vertical cup-to-disc ratio (VCDR) larger than 0.3 and to evaluate the risk factors for primary open-angle glaucoma (POAG). Methods A cross-sectional, hospital-based study of subjects from Shanghai, China with VCDR of more than 0.3 was conducted. After fourier-domain optical coherence tomography (FD-OCT) and other clinical examinations were done, the subjects were diagnosed as normal, glaucoma-suspect or POAG. The age, gender, refraction and VCDR in each subgroup were analyzed. Multivariate logistic regression analysis was performed to identify the factors associated with POAG and the data was shown in odds ratio (OR) and 95% confidence interval (CI). Results In total, 5 137 subjects were enrolled in this study. Among them, 2 828 (55.05%) were normal, 1 525 (29.69%) were glaucoma-suspect, and 784 (15.26 %) were POAG. The median values of VCDR in the three subgroups were 0.5, 0.6 and 0.8 respectively. Multivariate logistic regression analysis demonstrated that male gender (OR=1.484, 95%CI:1.323～1.667), older age (OR=1.207, 95%CI:1.128～1.291 per 20-year increase), myopia (OR=1.369, 95%CI:1.298～1.493), and VCDR (OR=1.765, 95%CI:1.698～1.834 per 0.1 increase) were associated with an increased risk of POAG. Conclusions The risk for glaucoma was largely increased in subjects with VCDR larger than 0.6. Male gender, older age (especially age greater than 60 years), myopia (especially moderate and high myopia), and together with larger VCDR, are risk factors for POAG. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:278-282)

Glaucoma; Vertical cup-to-disc ratio; Risk factor; Myopia; Gender; Age

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海市視覺(jué)損害與重建重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200031

孫興懷(Email：xinghuaisun@gmail.com)

2013-10-13)