丁永清 周梁 陳琦

·臨床研究·

咽旁間隙良性腫瘤84例臨床分析

丁永清 周梁 陳琦

目的 探討咽旁間隙良性腫瘤的臨床特征、診斷方法、病理類型、手術(shù)徑路選擇及治療效果等。方法 回顧分析本科2008年1月～2014年1月期間經(jīng)手術(shù)治療的84例咽旁間隙良性腫瘤患者的臨床資料。結(jié)果 男性35例、女性49例；平均年齡45.39歲。均無特異性癥狀，多因體檢或偶然發(fā)現(xiàn)而就診。主要體征為咽側(cè)壁膨隆、軟腭隆起和(或)扁桃體移位44例、頸部腫物21例，其余19例未發(fā)現(xiàn)陽性體征，僅影像學(xué)檢查顯示咽旁間隙占位。術(shù)后組織病理學(xué)類型多樣，主要為多形性腺瘤和神經(jīng)鞘瘤。經(jīng)單純頸側(cè)切口入路切除腫瘤77例，經(jīng)口徑路2例，經(jīng)頸側(cè)-腮腺入路3例，經(jīng)頸側(cè)-下頜骨裂開術(shù)2例。經(jīng)一次手術(shù)完整切除83例。隨訪3～73個(gè)月，平均36個(gè)月，復(fù)發(fā)1例。結(jié)論 咽旁間隙位置深在、隱蔽，解剖毗鄰復(fù)雜，發(fā)生于該間隙的腫瘤多無特異性癥狀，病理類型多樣。CT和磁共振成像是診斷咽旁間隙腫瘤的重要工具。咽旁間隙良性腫瘤以單純頸側(cè)切口徑路切除為主，一次性完整切除率高，預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率較低。(中國眼耳鼻喉科雜志，2014，14：291-295)

咽旁間隙； 良性腫瘤； 診斷； 手術(shù)方式； 并發(fā)癥

咽旁間隙是頸部的一個(gè)潛在腔隙，位于翼內(nèi)肌、腮腺深部與咽側(cè)壁之間，呈倒立的錐體形，上達(dá)顱底，下至舌骨平面。由莖突及莖突諸肌將其分為前、后間隙。莖突前間隙較小，內(nèi)有少部分腮腺深葉組織，其內(nèi)側(cè)與腭扁桃體相鄰，一些迷走的涎腺組織多位于此間隙。莖突后間隙較大，內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)、靜脈及第Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)、交感干及頸深淋巴結(jié)。咽旁間隙的腫瘤少見，約占頭頸部腫瘤的0.5%，其中大多數(shù)腫瘤(70%～80%)是良性的[1]。咽旁間隙位置深在隱蔽，毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床癥狀無特異性，病理類型多變，早期診斷及治療有一定的困難。本文回顧分析了我科2008年1月～2014年1月經(jīng)手術(shù)治療的84例咽旁間隙良性腫瘤的臨床特點(diǎn)、手術(shù)方法與療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本院經(jīng)手術(shù)治療的咽旁間隙良性腫瘤患者84例，其中男性35例(41.67%)、女性49例(58.33%)；年齡4～73歲,平均(45.39±13.77)歲。年齡呈正態(tài)分布，集中分布在40～60歲(占54.1%)(圖1)。

圖1. 84例咽旁間隙良性腫瘤患者的年齡分布

患者癥狀主要包括發(fā)現(xiàn)咽部、頸部腫塊，咽部不適及吞咽梗阻感，打鼾及呼吸不暢，聲嘶或發(fā)聲含糊，耳部不適(疼痛、悶脹)及鼻塞、味覺減退等。4例患者在外院診斷為“扁桃體炎/扁桃體周圍膿腫/扁桃體腫物”，行穿刺或扁桃體切除術(shù)后就診于本院；35例患者僅在偶然或常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)咽旁間隙腫塊，為進(jìn)一步診治來院就診。入院后?？茩z查主要體征包括：咽側(cè)壁、軟腭隆起和(或)扁桃體移位，頸部、頜下包塊，少數(shù)患者檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征，僅影像學(xué)檢查示咽旁間隙占位(表1)。5例患者訴曾有頸部、耳下腫塊切除病史，具體病理診斷不詳。腫瘤位于左側(cè)者45例、右

側(cè)者39例。

84例患者中僅行CT檢查26例、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查13例，同時(shí)行CT及MRI檢查45例。有5例患者術(shù)前行細(xì)針穿刺活檢，1例行空芯針穿刺活檢，結(jié)果與術(shù)后病理一致，包括2例多形性腺瘤和4例神經(jīng)鞘瘤。

表1 84例咽旁間隙良性腫瘤的臨床表現(xiàn)

1.2 方法 本組84例中，采用單純頸側(cè)徑路者77例，經(jīng)口徑路軟腭切開術(shù)2例，經(jīng)頸側(cè)-腮腺入路者3例，經(jīng)頸側(cè)-下頜骨裂開術(shù)2例，同時(shí)行預(yù)防性氣管切開，防止呼吸道梗阻。7例非單純頸側(cè)徑路患者的臨床資料見表2。

表2 7例非單純頸側(cè)徑路患者的臨床資料

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理診斷 84例咽旁間隙良性腫瘤的組織病理學(xué)類型主要為多形性腺瘤和神經(jīng)鞘瘤(表3)。

2.2 療效 一次性手術(shù)完整切除腫瘤83例。另1例采用單純經(jīng)頸側(cè)徑路手術(shù)未能完整切除腫瘤，患者拒絕行下頜骨裂開術(shù)，包膜未能完整切除，術(shù)后病理示：多形性腺瘤，密切隨訪32個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪3～73個(gè)月，平均36個(gè)月。1例神經(jīng)鞘瘤經(jīng)頸側(cè)徑路術(shù)后5個(gè)月復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)而治愈，目前隨訪5個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)腔出血2例。術(shù)腔感染2例。3例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，其中1例發(fā)聲困難、飲水嗆咳，經(jīng)纖維喉鏡檢查證實(shí)為術(shù)側(cè)聲帶固定；余2例無聲帶固定，聲音嘶啞逐漸改善。1例經(jīng)頸側(cè)-腮腺徑路手術(shù)者出現(xiàn)患側(cè)周圍性面癱，F(xiàn)ish評分84分，經(jīng)激素、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后基本恢復(fù)。

表3 84例咽旁間隙腫瘤術(shù)后組織病理學(xué)診斷

3 討論

咽旁間隙是咽周深部潛在的脂肪間隙，其內(nèi)腫瘤性病變的發(fā)病率較低，約占頭頸部腫瘤的0.5%，其中大多數(shù)腫瘤(70%～80%)是良性的，在病理分型上主要為涎腺來源腫瘤和神經(jīng)來源腫瘤[2-3]。

3.1 診斷 咽旁間隙位置深在，良性腫瘤生長緩慢，早期多無特異性癥狀，多在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)而就診[4]，部分患者因腫塊生長壓迫鄰近結(jié)構(gòu)或突入口腔、喉腔、鼻咽部引發(fā)相應(yīng)不適而就醫(yī)[4]。在本組資料中，最常見的體征為咽側(cè)壁膨隆、軟腭隆起和(或)扁桃體移位，其次為上頸部包塊。本組中有4例患者因“咽部不適”首診外院，體格檢查發(fā)現(xiàn)扁桃體腫脹、內(nèi)移，診斷為“扁桃體炎、扁桃體周圍膿腫或扁桃體新生物”行扁桃體切除或膿腫穿刺治療，后就診于我院，行CT和(或)MRI檢查診斷為咽旁間隙腫瘤。因此當(dāng)患者無紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)而出現(xiàn)發(fā)聲含糊、咽部不適，查體見軟腭不對稱、扁桃體移位、咽側(cè)壁膨隆時(shí)，應(yīng)高度懷疑咽旁間隙腫瘤，需行CT和(或)MRI檢查。

CT和MRI是咽旁間隙腫瘤的重要診斷工具[4]。本組資料中所有患者均行CT和(或)MRI檢查。咽旁間隙涎腺來源腫瘤多呈類圓形或不規(guī)則軟組織腫塊，與周圍組織分界清晰，體積較大時(shí)，常合并囊性變[5]。CT 平掃腫塊呈軟組織密度影，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分可強(qiáng)化(圖2～3)。咽旁間隙的神經(jīng)鞘瘤多來源于迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)，為圓形或橢圓形實(shí)質(zhì)性腫塊。CT 平掃腫塊呈軟組織密度影，邊界清楚，包膜光整。MRI 平掃T1WI 呈等信號，T2WI 呈稍高信號; 增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)性部分呈輕中度強(qiáng)化，囊性變無強(qiáng)化。腫塊較大時(shí)有明顯的占位效應(yīng)，可推壓鄰近結(jié)構(gòu)移位(圖4)。CT和MRI可較好地判斷腫瘤位置、大小、擴(kuò)展范圍、與周圍重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，尤其可從咽旁間隙內(nèi)脂肪結(jié)締組織被侵犯的部位、推移情況、鄰近肌肉和莖突的移位，特別是血管的移位來判斷腫瘤的原發(fā)部位和侵犯范圍，可初步判斷腫瘤的良惡性及來源，為制訂手術(shù)方案提供重要參考意見[6]。CT對判斷是否有骨質(zhì)破壞及莖突位置略有優(yōu)勢，而MRI對軟組織的分辨率較高，可多方位、多序列成像，在觀察腫瘤輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及血管關(guān)系具有優(yōu)勢。如果在CT或MRI影像學(xué)上顯示腫瘤的血供豐富，則有必要行血管造影檢查，以了解血管源性腫瘤的血供，與頸總動(dòng)脈的關(guān)系，必要時(shí)可先行腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞，再施行手術(shù)治療。

圖2. 增強(qiáng)CT軸位：右側(cè)多形性腺瘤 右咽旁間隙被大橢圓形、囊性為主的軟組織腫塊占據(jù)，內(nèi)、外側(cè)邊緣有結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化

圖3. 增強(qiáng)CT軸位：左側(cè)基底細(xì)胞腺瘤 左側(cè)咽旁間隙見橢圓形軟組織腫塊，伴明顯強(qiáng)化，密度基本均勻，表面光滑，邊界清，緊貼莖突，與頸內(nèi)動(dòng)、靜脈分界尚清

目前咽旁間隙腫瘤是否行術(shù)前活檢尚有爭論。術(shù)前活檢方式主要包括細(xì)針穿刺、空芯針穿刺和切開。咽旁間隙腫瘤一般不推薦切開活檢，因?yàn)榍虚_活檢可導(dǎo)致腫瘤破裂，腫瘤細(xì)胞溢出、種植，可能引起多結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)[4]。Oliai等[7]報(bào)道CT或B超引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢對良性腫瘤診斷的陽性正確預(yù)測值為90%～95%。也有學(xué)者[8]認(rèn)為，由于多形性腺瘤具有多形性特點(diǎn)，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查難以做出確切診斷。空芯針穿刺活檢獲取組織較多，可行常規(guī)的組織病理學(xué)檢查，對腫瘤診斷的正確率明顯提高[9]。也有學(xué)者考慮到頸部血管、神經(jīng)眾多，針刺風(fēng)險(xiǎn)較大，同時(shí)可能引起術(shù)腔粘連，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的可能，故不主張作為常規(guī)應(yīng)用[2, 10]。在我院，對于懷疑咽旁間隙腫瘤的患者，均建議行CT和(或)MRI檢查，如影像學(xué)及臨床上表現(xiàn)為良性腫塊，一般不主張活檢。如術(shù)中有特殊情況，可行快速冷凍組織學(xué)檢查。

圖4. 右側(cè)神經(jīng)鞘瘤 右側(cè)咽旁間隙可見較大類橢圓形腫塊占位，MRI軸位平掃T1WI等信號(A)，T2WI不均勻高信號(B)，冠狀位增強(qiáng)掃描明顯稍不均勻強(qiáng)化，頸外動(dòng)脈受壓外移(C)，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈明顯受壓前內(nèi)移移位(前移為主)，未見血管被包繞，頸外動(dòng)脈受壓外移(D)

3.2 手術(shù)方式 手術(shù)徑路的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)評估，制訂個(gè)體化方案，主要取決于腫瘤的大小、位置、與周圍神經(jīng)及血管的關(guān)系和腫瘤的性質(zhì)。如懷疑血管性腫瘤或惡性腫瘤，應(yīng)選擇術(shù)野暴露寬闊的手術(shù)徑路，以有效控制出血，保證切除徹底[11]。目前常用的手術(shù)徑路包括經(jīng)口徑路、經(jīng)頸側(cè)切開徑路、經(jīng)腮腺徑路及經(jīng)下頜骨切口徑路等。

本組病例中77例(91.67%)患者采用單純頸側(cè)切開徑路手術(shù)。該入路術(shù)野暴露充分、清晰，便于解剖和保護(hù)頸部血管、神經(jīng)，適用于較大的咽旁間隙腫瘤。如果腫塊與腮腺深葉關(guān)系密切或腫塊巨大、血供豐富、位置較高，接近顱底，則可在術(shù)中延長手術(shù)切口，與腮腺、下頜骨切口相延續(xù)以擴(kuò)大術(shù)野。因此筆者認(rèn)為，單純頸側(cè)切開徑路適合多數(shù)咽旁間隙腫瘤的切除，是咽旁間隙腫瘤手術(shù)的首選徑路，與文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道一致。

本組資料中有1例咽旁間隙多形性腺瘤(3.5 cm×4.2 cm)及1例脂肪瘤(1 cm×1 cm)，由于腫瘤突向口咽部黏膜下，故行經(jīng)口徑路手術(shù)[14]，成功完整切除腫瘤。但筆者認(rèn)為該徑路手術(shù)視野暴露小、操作困難，腫瘤包膜易破裂或分塊取出，增加種植的風(fēng)險(xiǎn)，或切除不徹底導(dǎo)致復(fù)發(fā)；以及咽腔與術(shù)腔相通而增加感染的可能性。甚至由于對外側(cè)頸部大血管及腦神經(jīng)難以顯露和控制，而導(dǎo)致嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。因此認(rèn)為此入路不作為常規(guī)的手術(shù)徑路。

3.3 并發(fā)癥及防治措施 術(shù)前進(jìn)行認(rèn)真的影像學(xué)評估，分析腫塊的位置、大小及與周圍神經(jīng)、血管的關(guān)系，選擇合適的手術(shù)徑路，視野暴露充分，術(shù)中操作輕柔，避免盲目鉗夾等，解剖并保護(hù)血管、神經(jīng)，是減少手術(shù)并發(fā)癥的重要步驟。

術(shù)中分離腫瘤時(shí)要輕柔，觀察咽側(cè)壁黏膜是否完整，是否與咽腔相通，尤其對于有頸部手術(shù)史或扁桃體手術(shù)史的患者。嚴(yán)密縫合撕裂的咽壁黏膜?？股貞?yīng)用是預(yù)防術(shù)腔感染的重要措施。術(shù)中應(yīng)充分止血、放置負(fù)壓引流，術(shù)后密切觀察負(fù)壓引流量、頸部腫脹程度及患者的呼吸情況。如果術(shù)后負(fù)壓引流血性液體較多，或引流量較少，但頸部腫脹明顯且進(jìn)行性加重，應(yīng)考慮引流管堵塞，術(shù)腔可能有活動(dòng)性出血，應(yīng)積極行術(shù)腔探查止血術(shù)。

本組1例患者(神經(jīng)鞘瘤)因“聲嘶”就診，術(shù)前查體：左聲帶充血，呈囊性變；右聲帶正常；雙聲帶活動(dòng)好，閉合可。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤來源與迷走神經(jīng)分離困難，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)聲困難、飲水嗆咳，經(jīng)喉鏡檢查證實(shí)為術(shù)側(cè)聲帶旁正中位固定，于術(shù)后8個(gè)月行患側(cè)聲帶脂肪注射填充術(shù)，術(shù)后癥狀明顯改善。如果考慮神經(jīng)源性腫瘤，術(shù)前應(yīng)充分與患者及家屬溝通，說明其術(shù)后出現(xiàn)聲帶麻痹、呼吸不暢可能性大；術(shù)中不易保留神經(jīng)的，術(shù)后發(fā)生相應(yīng)癥狀者，可給予對癥治療。對于經(jīng)腮腺手術(shù)，術(shù)中應(yīng)解剖及保護(hù)面神經(jīng)，避免損傷面神經(jīng)。對于經(jīng)下頜骨裂開手術(shù)，術(shù)中應(yīng)將下頜骨對位固定良好，術(shù)后流質(zhì)飲食，防止下頜骨不愈合或畸形愈合，發(fā)生咬合障礙、下頜骨骨髓炎等并發(fā)癥。

綜上所述，咽旁間隙的腫瘤早期多無特異性癥狀，故早期診斷、治療較為困難。對于臨床表現(xiàn)為口咽側(cè)壁膨隆、軟腭隆起和(或)扁桃體移位，頸部腫物者應(yīng)行頸部CT或MRI檢查，以便明確診斷。咽旁間隙腫瘤多為良性，以單純頸側(cè)切口徑路切除為主，完整切除率高，預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率較低。

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(本文編輯 楊美琴)

《中國眼耳鼻喉科雜志》2015年征訂啟事

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試題1.答案：D。RGP可改善圓錐角膜患者的視覺質(zhì)量，但是不能延緩病情發(fā)展。

試題2.答案：B。角膜移植排斥反應(yīng)最常見的是內(nèi)皮型排斥，需要及時(shí)積極治療。

試題3.答案：C。引起濾過泡相關(guān)眼內(nèi)炎最常見的致病菌為鏈球菌，其次是表皮葡萄球菌。

Clinical analysis of 84 cases of parapharyngeal space benign tumors

DINGYong-qing,ZHOULiang,CHENQi.

DepartmentofOtolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

Corresponding author： CHEN Qi,Email:chenqiear@hotmail.com

Objective To investigate the clinical characteristics, diagnostic method, pathological type, surgical approaches and the therapeutic effect of parapharyngeal space benign tumors. Methods A retrospective review was carried out on 84 patients with benign tumors in parapharyngeal space treated from January 2008 to January 2014. Results Of the 84 patients enrolled, 35 were male and 49 were female, with a median age of 45 years. The symptoms were not characteristic and the main clinical manifestation comprised of lateral pharyngeal wall swelling in 44 patients, neck mass in 21 cases but there was no any clinical symptom and sign in the remaining 19 patients. The post-operative histopathology varied and pleomorphic adenoma and schwannoma were the main types. The simple transcervical approach alone was performed in 77 patients,the transoral approach in 2 patients, and the transcervical plus transparotid approach was applied in 3 patients. The transcervical in combination with the transmandibular approach was used in 2 patients. Eighty-three patients had been cured with one operation.The median follow-up period was 36 months and local recurrence was observed in one patient.The post-operative complications included hemorrhage in 2 cases, surgical site infection in 2 patients, vocal cord paralysis in one patient and facial paralysis in one patient. Conclusions The parapharyngeal space is a complex anatomic region. The clinical manifestations of parapharyngeal space neoplasms were nonspecific and the pathological types of which were diversified. CT and magnetic resonance imaging were essential for the diagnosis of parapharyngeal space neoplasms. Most of the parapharyngeal space tumors are benign lesions.The majority of tumors could be excised safely and completely by using the transcervical approach.The benign lesions have good therapeutic effect, with favourable prognosis. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:291-295)

Parapharyngeal space; Benign tumor; Diagnosis; Surgical approach; Complication

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

陳琦(Email：chenqiear@hotmail.com)

2014-05-16)