田國紅 孫興懷

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視覺通路病變的視野判讀要點(diǎn)

田國紅 孫興懷

視覺通路的組成包括：視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射及枕葉視覺中樞。視野檢查是視覺通路疾病診療過程中不可或缺的重要輔助檢查之一，用于早期發(fā)現(xiàn)視功能異常、鑒別視路疾病、了解疾病進(jìn)展等。不同部位的損害可表現(xiàn)出不同形式的視野缺損，有些特征性的視野異?？蓭椭覀兛焖俣鴾?zhǔn)確地定位診斷。因此對(duì)視野檢查結(jié)果的正確判讀是神經(jīng)眼科醫(yī)師重要的基本技能之一。

視野檢查是對(duì)視覺通路損害的重要輔助檢查之一。視網(wǎng)膜感光細(xì)胞接受光線的刺激后，經(jīng)過雙極細(xì)胞將興奮傳導(dǎo)至神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，后者的軸突組成視神經(jīng)，經(jīng)過視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射到達(dá)枕葉視覺中樞。行經(jīng)過程中任何鄰近的損害均可出現(xiàn)相應(yīng)的視野異常，有些極具特異性。了解視野檢查的初步原理及各種不同視野的檢查手段，加之正確判讀視野結(jié)果有助于提高診療水平。

1 視野檢查的原理

視野也稱為周邊視力，指一眼注視前方所能感受到的空間范圍。視野中不同部位的功能可用該處的閾值來衡量，即發(fā)現(xiàn)目標(biāo)的能力。為了明確視覺通路視野損害的特性，我們必須了解視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突匯集(在視盤處)為視神經(jīng)的分布特征。鼻側(cè)、鼻上和鼻下方視網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維直接進(jìn)入視盤，且上、下極處的神經(jīng)纖維層最厚。黃斑鼻側(cè)半的神經(jīng)纖維直接構(gòu)成視盤黃斑束(papillomacular bundle)(簡稱乳斑束)進(jìn)入視盤顳側(cè)。黃斑顳側(cè)視網(wǎng)膜被水平縫分隔為上、下部分，分別形成弓形纖維，由視盤上方及下方進(jìn)入視盤(圖1)。通常我們描述中用到的“神經(jīng)纖維束樣”、“弓形神經(jīng)纖維”視野缺損即是以此作為解剖學(xué)依據(jù)的。注意水平中縫和通過黃斑的垂直中線，該結(jié)構(gòu)是視野缺損遵從或跨越水平/垂直中線的解剖學(xué)基礎(chǔ)[1]。

2 常用視野檢查方法

視野檢查用于臨床診斷已有150余年的歷史。隨著科技的發(fā)展，視野檢查的手段及儀器不斷更新，但其原理卻是一成不變的。

1)面對(duì)面(confrontation)檢查法。該方法簡單易行，不需要借助儀器，可在診室及床邊完成。醫(yī)師坐在患者對(duì)面相距1 m，囑患者用手掌遮蓋自己的一只眼，平視前方醫(yī)師的面部。醫(yī)師在兩側(cè)出示手指，患者需要說出手指數(shù)。隨后交替行另眼檢查(圖2)。該檢查可以大致判斷患者是否存在視野異常，尤其可以快速發(fā)現(xiàn)同向性或雙顳側(cè)偏盲，用于腦梗死、垂體卒中等急癥患者的處理。

圖1. 視網(wǎng)膜中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突在視盤(OD)處匯聚成視神經(jīng)的分布規(guī)律。F：黃斑；P：乳斑束；R：水平縫。經(jīng)過黃斑的垂直中線將視網(wǎng)膜分隔為鼻側(cè)和顳側(cè)。圖中視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維走行圖參引文獻(xiàn)[1]

圖2. 面對(duì)面視野檢查，讓患者說出手指數(shù)(或?qū)蓚?cè)的手指數(shù)相加)。如患者只說出顳側(cè)或鼻側(cè)半的數(shù)字而忽視另一側(cè)的手指，可以初步判別是否存在鼻側(cè)或顳側(cè)的偏盲

2)Amsler格。不但可用于檢查視網(wǎng)膜病變的視物變形，還可用于粗查中心10°范圍的視野。檢查距離30 cm，詢問患者是否有遮擋部位，雙眼分別檢查?？梢园l(fā)現(xiàn)明顯的中心暗點(diǎn)(圖3)。

圖3. Amsler格粗測(cè)視野發(fā)現(xiàn)患者存在中心暗點(diǎn)

3)動(dòng)態(tài)視野檢查。顧名思義，該檢查指視標(biāo)在檢查過程中是運(yùn)動(dòng)的，如Goldmann視野計(jì)和正切屏(Tangent Screen)。Goldmann視野計(jì)用于較精準(zhǔn)的中心視野和周邊視野檢查，為半球形視屏投光式視野計(jì)。測(cè)試光標(biāo)的大小及強(qiáng)度均可調(diào)節(jié)，用于不同程序及不同類型的病變。尤其是針對(duì)視交叉后的病變，例如視放射，顳、頂、枕葉皮質(zhì)病變，其結(jié)果優(yōu)于Humphrey中心視野檢查。正切屏視野的優(yōu)勢(shì)在于它的快速、簡單，可在診室內(nèi)完成，用于中心30°視野檢查。非器質(zhì)性(也稱心因性或功能性)視力下降的患者如果檢查距離從1 m增加到2 m，其“管狀視野”并不相應(yīng)地?cái)U(kuò)大1倍。

4)靜態(tài)視野檢查。以Humphrey及Octopus視野計(jì)為代表。由于是電腦程序控制，能夠精準(zhǔn)地對(duì)視網(wǎng)膜光閾值進(jìn)行定量分析，進(jìn)而描述視野損害的程度。為了適應(yīng)不同疾病視野檢查目的的需要，如青光眼、黃斑病變等，均有相應(yīng)的程序可供選擇。除此之外尚有可靠性指標(biāo)及眼球運(yùn)動(dòng)情況的監(jiān)測(cè)，用于結(jié)果判讀。

3 視野結(jié)果的判讀

首先應(yīng)該對(duì)檢查結(jié)果的可靠性做評(píng)估。我們以Humphrey視野檢查為例，圖4中可靠性指標(biāo)包括假陽性(false positive)：無投射光時(shí)患者按鍵，說明緊張，假陽性率高于33%說明此次測(cè)試不可靠。假陰性(false negative)：在先前看到的測(cè)試點(diǎn)用強(qiáng)光刺激患者反而不做反應(yīng)，高假陰性率說明受試者注意力不集中，如高于33%則結(jié)果不可靠。固視丟失(fixation loss)：光標(biāo)投射至生理盲點(diǎn)處而患者反映“看到”。電腦在整個(gè)檢查過程中將隨機(jī)進(jìn)行多次測(cè)試。檢查過程中還應(yīng)注意有無眼瞼遮擋(圖5)。

圖4. Humphrey視野單眼結(jié)果分析圖例

圖5. 眼瞼遮擋時(shí)產(chǎn)生Octopus視野中上方的缺損，復(fù)查后(右圖)視野缺損完全消失

灰度圖比較直觀，顏色越黑則視野缺損越嚴(yán)重。可以給臨床醫(yī)師簡單、易懂的印象，但容易掩蓋一些有重要臨床意義但損害程度較輕的疾病。如彌漫性的中周部敏感度降低可使中心視野缺損顯得不是那么明顯(圖6)?？偲顖D有2幅，數(shù)字圖代表各測(cè)試點(diǎn)與該年齡組正常值的差異；概率圖則將缺損用<1%、2%及5%正常人群分別用不同密度的小方塊表示。因此總偏差是矯正了年齡差異。形態(tài)偏差圖也是2幅，其強(qiáng)調(diào)了局灶性損害，去除了白內(nèi)障和未矯正的屈光異常產(chǎn)生的偏差。因此結(jié)果判讀時(shí)，不僅要瀏覽可信度和灰度圖，更要注重形態(tài)偏差圖，它可提供特征性的模式，從而進(jìn)行定位診斷。我們可以依照以下幾個(gè)步驟對(duì)視野結(jié)果進(jìn)行判讀[2]：①檢查結(jié)果是否可靠；②每一側(cè)眼的視野結(jié)果是否正常；③明確是單眼視野異常還是雙眼視野均有異常；④如果雙眼異常，損害是否越過垂直中線；⑤如果不越過垂直中線，是雙顳側(cè)缺損還是同向性缺損；⑥如果是同向性偏盲，是完全性還是不完全性；⑦同向性不完全視野缺損，是一致性(損害的大小、形狀一致)還是非一致性。

圖6. 在灰度圖中視野損害的趨勢(shì)不明顯，但在下方的形態(tài)偏差圖中雙眼為中心暗點(diǎn)，患者為11778位點(diǎn)突變的Leber遺傳性視神經(jīng)病變

4 視覺通路常見損害的特征性視野表現(xiàn)

1)視網(wǎng)膜。當(dāng)視網(wǎng)膜光感受器損壞時(shí)，與其視網(wǎng)膜病變范圍對(duì)應(yīng)的視野出現(xiàn)異常。例如黃斑病變出現(xiàn)中心暗點(diǎn)，視網(wǎng)膜色素變性出現(xiàn)視野向心性縮小。需要注意：視網(wǎng)膜任何部位感光細(xì)胞受損造成的視野缺損均可與視神經(jīng)損害的視野缺損近似。但視網(wǎng)膜病變視野損害可跨越水平中線或垂直中線(圖7)。

圖7. 視網(wǎng)膜色素變性患者下方病變對(duì)應(yīng)Humphrey視野上方的視野缺損，但損害可以超越水平和垂直中線

2)視神經(jīng)。以視神經(jīng)炎為例，可以表現(xiàn)為各種類型的視野缺損，因其病變部位是視神經(jīng)束(球后視神經(jīng))的任何部位，包括近視交叉附近，但以彌漫性視野缺損及中心30°視野缺損最常見。隨著疾病的痊愈，視野缺損也將隨之好轉(zhuǎn)。青光眼患者視神經(jīng)損害早期出現(xiàn)視盤顳上/顳下方弓形神經(jīng)纖維束變薄，故表現(xiàn)為鼻下/鼻上方的視野缺損(圖8)。晚期僅殘留中心管狀視野或顳側(cè)視野(圖9)。在非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變中，由于視神經(jīng)前部(篩板前視盤)睫狀動(dòng)脈供血分布特征，上方或下方血管梗死將產(chǎn)生水平一半或弓形的視野缺損(圖10)。Leber遺傳性視神經(jīng)病變中，因乳斑束受累出現(xiàn)連接生理盲點(diǎn)的中心暗點(diǎn)(圖6)。中心暗點(diǎn)在營養(yǎng)代謝及中毒性視神經(jīng)病變中也較常見。特發(fā)性顱內(nèi)壓增高及視盤炎出現(xiàn)相應(yīng)的生理盲點(diǎn)擴(kuò)大(圖11)。

圖8. 青光眼患者左眼Humphrey視野顯示連生理盲點(diǎn)的上方弓形視野缺損(未越過水平中線)，表明視盤下方的弓形神經(jīng)纖維束受累

圖9. 晚期青光眼患者右眼僅殘留顳側(cè)視野

圖10. NAION患者左眼上方視盤水腫、出血，對(duì)應(yīng)下方水平視野缺損，且基本不越過水平中線

3)視交叉。由于視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維在此處交叉到對(duì)側(cè)，故視交叉病變可以出現(xiàn)特征性的雙顳側(cè)偏盲(圖12)。常見于鞍區(qū)垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤等壓迫性病變。視交叉本身的炎癥、膠質(zhì)瘤及出血性疾病也可導(dǎo)致雙顳側(cè)偏盲。由于腫瘤的位置及視交叉的解剖學(xué)變異(前置型或后置型)，尚可出現(xiàn)其他類型的視野缺損，如單眼顳上視野缺損(天空中的餡餅)和交界性暗點(diǎn)(junctional scotoma)(圖13、14)。極少數(shù)完全性雙顳側(cè)偏盲的患者可以出現(xiàn)“半側(cè)幻燈片現(xiàn)象”(hemifield slide phenomena)，因雙眼鼻側(cè)半的視野由于隱斜視的存在而無法完全融合，從而產(chǎn)生復(fù)視。

圖11. 特發(fā)性顱內(nèi)壓增高視盤水腫患者Humphrey視野雙眼生理盲點(diǎn)擴(kuò)大

圖12. 視交叉病變患者典型的雙眼顳側(cè)偏盲，不論灰度圖及形態(tài)偏差圖均提示不過垂直中線的顳側(cè)視野缺損。患者為垂體瘤

圖13. 視交叉附近病變視野表現(xiàn)多樣性，灰度圖表現(xiàn)為右眼顳上方的視野缺損，左眼基本正常；形態(tài)偏差圖顯示雙眼顳側(cè)的視野缺損，右眼顯著。患者為垂體瘤(星號(hào))，腫瘤略偏右側(cè)

圖14. 鞍區(qū)腦膜瘤導(dǎo)致的交界性暗點(diǎn)：右眼全盲，左眼顳側(cè)視野缺損，為腫瘤壓迫右側(cè)視神經(jīng)及交叉過來的左眼鼻側(cè)纖維

4)視束。每側(cè)視束中包含同側(cè)眼的顳側(cè)纖維與交叉過來的對(duì)側(cè)眼的鼻側(cè)纖維，因此損害后出現(xiàn)同側(cè)眼鼻側(cè)及對(duì)側(cè)眼顳側(cè)視野缺損，即同向性偏盲。由于鼻側(cè)視網(wǎng)膜包含更多的神經(jīng)纖維，故視束損害時(shí)會(huì)出現(xiàn)損害對(duì)側(cè)眼的相對(duì)傳入性瞳孔阻滯(relatvie afferent pupillary defect，RAPD)，視盤表現(xiàn)為“領(lǐng)結(jié)樣”萎縮。

5)視放射。從外側(cè)膝狀體換神經(jīng)元后發(fā)出的視放射分為上、下兩部分，向后走行過程中分別穿經(jīng)大腦頂葉和顳葉。在腦部病變中如果頂葉受累則出現(xiàn)下方同向性的1/4象限盲(圖15)，如果顳葉受累則出現(xiàn)上方同向性1/4象限盲。

圖15. 右側(cè)頂葉外傷導(dǎo)致的雙眼左下方1/4象限盲

6)枕葉。枕葉為視覺皮質(zhì)中樞，視放射投射到距狀裂的上、下方。視交叉之后的病變均可導(dǎo)致同向性偏盲，而且越接近枕葉損害越趨于一致性(congruent)(圖16)。枕極部位對(duì)應(yīng)黃斑中心，由于

圖16. 雙眼一致性的視野缺損，缺損的形狀及大小完全一致。該患者腦內(nèi)病灶為兩處，右側(cè)枕葉病灶導(dǎo)致左側(cè)同向性偏盲，左側(cè)顳葉病灶導(dǎo)致右側(cè)同向性顳上1/4象限盲

雙重供血的特性，可以出現(xiàn)黃斑回避現(xiàn)象(圖17)。單側(cè)枕葉病變?nèi)缒X梗死、外傷、腫瘤等，因?yàn)椴怀霈F(xiàn)肢體癱瘓而僅有視野缺損不易引起患者警惕，一些患者可以主訴顳側(cè)視野缺損側(cè)單眼的視力下降。如出現(xiàn)雙側(cè)枕葉病變將導(dǎo)致皮質(zhì)盲，嚴(yán)重影響患者視功能[3]。

圖17. 右側(cè)枕葉腦梗死(白箭頭)導(dǎo)致雙眼左側(cè)同向性偏盲，而且出現(xiàn)黃斑中心回避(黑箭頭)

[1] Miller NR, Newman NJ. Walsh and Hoyt’s clinical neuro-ophthalmology[M]. 6thEdition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005：83-148.

[2] Biousse V，Newman NJ. Neuro-ophthalmology illustrated[M]. New York: Thieme, 2009：41-75.

[3] Aldrich MS, Alessi AG, Beck RW, et al. Cortical blindness: etiology, diagnosis, and prognosis[J]. Ann Neurol, 1987,21(2):149-158.

(本文編輯 諸靜英)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

田國紅(Email: valentian99@hotmail.com)

2014-07-09)