呂文哲 黃小林 吳文平 郝建梅 孔 瑩 陳香妮 袁 超 石 磊

西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科（西安710001）

敷臍消臌膏是國家級名老中醫(yī)黃保中主任醫(yī)師根據(jù)鼓脹病的病機(jī)特點(diǎn)及水邪致病的病理特性為治療肝硬化腹水而設(shè)的外用藥物，近十余年，我們配合敷臍消臌膏治療肝硬化腹水，取得較為滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料 選擇2011年01月至2013年12月本科門診及住院的肝硬化腹水患者，按3﹕1比例隨機(jī)分為2組，治療組180例，其中男性112例，女性68例，平均年齡42±6．05歲，平均病程5．22±1．38年。對照組60例，其中男性38例，女性22例，平均年齡40．5±6．15歲，平均病程5．11±1．22年。兩組患者年齡、病程等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性。肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2000年西安第十次全國病毒性肝炎學(xué)術(shù)會議制定的病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。鼓脹病中醫(yī)診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》〔2〕診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀量化分級參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔3〕。選擇患者的年齡在18～65歲，病程在3d～20年。知情同意，自愿接受。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證侯積分及療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中病毒性肝炎等相關(guān)章節(jié)內(nèi)容。癥狀分級：對主要及次要癥狀進(jìn)行記錄評分，各項(xiàng)癥狀分輕、中、重度。①輕度：癥狀輕微，經(jīng)提示才意識到，不影響生活和工作。②中度：癥狀較重，已影響生活、工作，尚能忍受。③重度：癥狀嚴(yán)重，妨礙生活、工作，難以忍受。癥狀積分：根據(jù)癥狀的無、輕、中、重，主癥分別記0、2、4、6分，次癥分別記0、1、2、3分。

治療方法 對照組采用①利尿劑：氨體舒通不超過400mg／d，呋噻米不超過160mg／d，口服。②住院期間，給予靜滴還原型谷光甘肽、支鏈氨基酸等保肝治療；合并自發(fā)性腹膜炎者常規(guī)應(yīng)用抗生素；并根據(jù)凝血酶原活動(dòng)度、血清白蛋白等間斷輸注血漿、人血白蛋白。根據(jù)中醫(yī)辨證給予靜滴丹參、清開靈、生脈、黃芪注射液等。住院15～20d，出院后每周門診復(fù)診1次，問診、查體，并留取患者每天記錄的癥狀、腹圍、體重等資料，根據(jù)病情調(diào)整利尿劑。治療組：在上述治療、觀察等基礎(chǔ)上，各型均加用敷臍消臌膏臍部外敷，每日1次，30d為1療程，連續(xù)治療觀察3個(gè)療程。

治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用敷臍消臌膏（商陸、元花、牽牛子等）臍部外敷，每日1次。30d為1療程，連續(xù)治療觀察3個(gè)療程。

觀察指標(biāo) 主要癥狀、次要癥狀及腹圍、尿量、體重等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

療效標(biāo)準(zhǔn) 證侯療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：癥狀、體征消失或基本消失，證侯積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證侯積分減少≥70%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證侯積分減少≥30%；無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚至加重，證侯積分減少不足30%。計(jì)算公式為［（治療前積分-治療后積分）／治療期積分］×100%?？傮w療效標(biāo)準(zhǔn)：參照1993年中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會大連會議關(guān)于肝硬化腹水的中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，分有效和無效，其中有效又分3級。Ⅰ級：腹水完全消退，B超檢查陰性，主要癥狀消失，體重恢復(fù)腹水前水平。Ⅱ級：腹水大部分消退，B超腹水減少50%以上，癥狀明顯改善，體重減輕＞2kg，或腹圍縮小＞5cm。Ⅲ級：腹水有所消退，B超腹水減少不足50%，癥狀略有改善，體重減輕＜2kg，或腹圍縮?。?cm。無效：腹水減少不明顯、癥狀、體重、腹圍無論改善或加重者。

治療結(jié)果 兩組中醫(yī)證侯評分比較 治療前后兩組中醫(yī)證侯評分無顯著性差異（P＞0．05）；兩組治療前后相比較均具有顯著性差異（P＜0．01）；兩組治療前后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

表1 兩組治療前后癥狀評分比較（±s）

表1 兩組治療前后癥狀評分比較（±s）

組 別 n 治療前 治療后 治療前-治療后治療組180 13．84±4．38 6．22±2．38 11．12±3．91對照組 60 14．16±4．44 7．12±3．95 11．84±3．98

兩組腹圍、尿量、體重變化比較 與對照組比較，敷臍后體重減輕，腹圍縮小，尿量增加，提示有較好的促進(jìn)腹水消退的功效。兩組治療前后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 治療前后患者體重、腹圍與尿量的變化（治療前后差值，（±s）

表2 治療前后患者體重、腹圍與尿量的變化（治療前后差值，（±s）

組 別 n 體重差值（kg） 腹圍差值（cm） 尿量差值（ml）治療組180 6．33±3．18 9．89±3．38 638．0±425．0對照組 60 3．89±3．68 3．12±3．95 390．0±438．0

中醫(yī)各型臨床療效比較 根據(jù)B超、癥狀與體征等綜合療效判斷，治療組中醫(yī)各型的有效率均高于對照組，其中氣滯濕阻型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型等實(shí)證療效更佳。兩組治療前后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)各型療效比較

臨床總體療效 兩組間臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表4。

表4 兩組治療前后臨床療效比較（n）

討 論 肝硬化腹水屬于中醫(yī)“臌脹”范疇，其病機(jī)復(fù)雜，遷延難愈，后期病情多變，預(yù)后不良。因此病治療療程長，長期服藥存在一定的弊端：一方面肝硬化后胃腸道瘀血水腫，以及腹水壓迫胃容積減小，使得患者厭食或進(jìn)食困難，為長期服藥帶來很大困難；另一方面肝硬化食管、胃底靜脈曲張，口服藥物有增加其破裂的危險(xiǎn)。多渠道給藥、盡可能減輕患者病痛是大家一直努力解決的問題。

敷臍又稱臍療，是中醫(yī)外治療法的一種，《五十二病方》即有肚臍填藥的記載，而敷臍治療腹水最早見于《本草綱目》：“方家治腫滿，小便不利者，以赤根搗爛，入麝香三分貼于臍心，以帛束之，得小便利，則腫消”。外治專家吳師機(jī)亦指出“外治之理即內(nèi)治之理；外治之藥亦即內(nèi)治之藥；所異者，法耳！”。

臍是胎兒生長發(fā)育過程中與母體之間輸送營養(yǎng)物質(zhì)、氧和代謝產(chǎn)物的唯一通道。臍與經(jīng)絡(luò)、血管、神經(jīng)均有密切聯(lián)系?！夺t(yī)學(xué)源始》言：“人之始生，生于臍與命門，故為十二經(jīng)脈始生，五臟六腑之形成故也?！爆F(xiàn)代研究證明臍部血管、神經(jīng)分布非常豐富，臍下組織表皮角質(zhì)層薄，皮膚直接與筋膜腹膜相通，刺激臍部組織可使臍部皮膚上神經(jīng)末梢活躍，促進(jìn)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)、提高機(jī)體免疫能力和植物神經(jīng)機(jī)能，利于改善組織器官的功能活動(dòng)，而達(dá)防病治病之功。臍靜脈、腹壁靜脈與上、下腔靜脈間形成通道，利于敷臍藥物進(jìn)入血流而發(fā)揮作用［5-6］。

國家級名老中醫(yī)黃保中主任醫(yī)師認(rèn)為，鼓脹的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛為陰陽氣血虧虛，實(shí)為氣滯、血瘀、水停。初、中期為肝郁脾虛，累及于腎，氣血水互結(jié)；晚期臟腑陰陽氣血虧虛的同時(shí)，水濕、血瘀之邪郁久化熱，內(nèi)擾心神，引動(dòng)肝風(fēng)，卒生神昏、痙厥、出血等危象。其臨床表現(xiàn)為腹部脹大，甚則腹大如鼓；初起腹部脹大但按之柔軟，逐漸堅(jiān)硬，以致臍心突、四肢消瘦，皮色蒼黃、甚至出現(xiàn)胸水而致心悸、胸悶、不能平臥，動(dòng)則咳嗽、氣喘等；晚期可出現(xiàn)四肢浮腫，形寒怕冷，嘔血、昏迷等危重證候。治療當(dāng)以攻補(bǔ)兼施為原則，宜化瘀行氣利水與扶正補(bǔ)虛并舉，同時(shí)因“水為陰邪，得溫則化”，故治療以溫陽利水、行氣消腫為法，擬敷臍消臌膏敷臍配合治療肝硬化腹水。方中大戟苦寒下泄，能逐諸有余之水，有瀉水逐飲、消腫散結(jié)之功；商陸性下行，專于行水，有行水消腫、通利二便、解毒散結(jié)之功效；芫花瀉水逐飲，偏瀉胸肺之水飲；牽牛子“善泄?jié)駸?，通利水道，亦走大便”，具有行氣利水通便之力；硫磺溫腎助陽；冰片開竅醒神、清熱解毒，且辛香走竄、穿透性好，可協(xié)助藥物吸收。此藥應(yīng)用臨床10余年，治療病人千余人，無一例不良反應(yīng)，且明顯提高了臨床療效、縮短了病人住院時(shí)間、減少了住院費(fèi)用。此藥對肝硬化腹水中醫(yī)各型（氣滯濕阻型、寒濕困脾型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、肝脾血瘀型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型）治療均有效。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂．病毒性肝炎防治方案［S］．中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329．

［2］ 張伯臾．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1990（3）：192-197．

［3］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布．中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008（7）：95-97．

［4］ 中國衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：148．

［5］ 中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科專業(yè)委員會．肝硬化腹水中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)（試行）草案［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996：6（8）：15．

［6］ 楊劍波．論敷臍療法及其機(jī)理［J］．中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2006，4（8）：45-46．

［7］ 劉 強(qiáng)，周莉玲，李 銳．中醫(yī)透皮吸收制劑的研究思路［M］．中藥新藥與臨床藥理，1997，8（2）：116-118．