楊明麗 路 波 呼興華 謝曉麗 沈 璐 毛家榮 陜西省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科（西安710003）

甲狀腺腫歸屬于中醫(yī)“癭瘤”范疇，一般認(rèn)為多由情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜等因素引起，以氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前為基本病機(jī)的一類疾病。鑒于西醫(yī)本病治療以手術(shù)、甲狀腺激素治療為主，復(fù)發(fā)率高，多數(shù)患者選擇中醫(yī)保守治療。本院國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)米烈漢教授臨床善于治療此病，經(jīng)多年實(shí)踐創(chuàng)制行氣化癭湯一方，收效顯著。筆者等3年來在臨床應(yīng)用此方化裁治療癭瘤36例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 病例來源于2011年6月～2013年6月本院內(nèi)分泌科門診就診，年齡18～65歲經(jīng)檢查確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、彌漫性甲狀腺腫并符合中醫(yī)辨證為氣血不足，氣機(jī)郁滯、痰瘀互結(jié)的患者。隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組36例，男性3例，女性33例；年齡19～63歲，平均年齡39．0±12．6歲；病程2月～8年，平均3．0±2．1年；局部腫塊120±68mm。對(duì)照組36例，男性2例，女性34例；年齡20～65歲，平均年齡40．1±13．1歲；病程2月～7年，平均為3．0±1．5年；局部腫塊118±57mm，兩組腫塊大小、伴隨癥狀、病程、年齡均無顯著性差異（P＞0．05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)，生長(zhǎng)緩慢，皮色不變，觸之多柔軟、光滑、病程日久則質(zhì)地較硬，可捫及結(jié)節(jié)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥政局關(guān)于《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）［1］，《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］制定。主癥：頸前腫大，可捫及腫塊，按之較韌或較硬，活動(dòng)度大；局部腫脹，或有壓迫感；或伴有局部壓痛；或脹痛不適，胸悶不適。次癥一：失眠，手足麻木，月經(jīng)延期，量少色淡或閉經(jīng)，脈細(xì)，舌淡。次癥二：氣短，乏力，神疲，脈虛，自汗，懶言，舌淡。具備主癥2項(xiàng)，次癥-1項(xiàng)或次癥二1項(xiàng)即可診斷為血虛氣弱，痰氣交結(jié)證。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］單純性甲狀腺腫：①甲狀腺呈彌漫性腫大，腺體表面較平坦，質(zhì)軟不痛，皮色如常，腺體隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)，部分伴有壓氣感及吞咽不適感。②超聲波探測(cè)可顯示甲狀腺對(duì)稱、均勻性腫大、規(guī)則或有囊腫。③甲狀腺功能檢查正常。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：是指可以觸及到界限分明的甲狀腺匯腫塊，常是不對(duì)稱的，可以是單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。甲狀腺腫大分度標(biāo)準(zhǔn)［3］：0度：無甲狀腺腫大，B超測(cè)量甲狀腺單側(cè)葉10～15cm3。Ⅰa度：甲狀腺可捫及，頸部充分伸展時(shí)仍不可見到，B超測(cè)量甲狀腺單側(cè)葉15～20cm3。Ⅰb度：甲狀腺可捫及，頸部充分伸展時(shí)可見到，B超測(cè)量甲狀腺單側(cè)葉21～25cm3。Ⅱ度：頸在正常位置時(shí)甲狀腺可見到，B超測(cè)量甲狀腺單側(cè)葉26～40cm3。Ⅲ度：甲狀腺明顯腫大，一定距離處可見到，B超測(cè)量甲狀腺單側(cè)葉大于40cm3。

納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定者。②年齡在18～65歲。③接受臨床醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，知情同意合作，配合服藥。

排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的條件，納入后不利于臨床客觀評(píng)價(jià)，并影響此方的作用，有藥物過敏史，尤其對(duì)多種藥物過敏者，或?qū)π袣庀`湯中某藥物過敏者，不配合治療，如精神病患者、老人、孕婦、兒童等弱勢(shì)群體；同時(shí)患有其他疾病或嚴(yán)重合并癥者；有心肝腎功能明顯損害者應(yīng)予排除。

治療方法 治療組采用行氣化癭湯（米烈漢教授驗(yàn)方）。組成：煅牡蠣、炙黃各芪30g，全栝樓、白芍、枳殼、夏枯草各15g，浙貝母12g，川芎、陳皮各10g，柴胡、廣木香、青皮各9g，甘草6g。對(duì)照組采用海藻玉壺湯《外科正宗》。兩組處方均固定，中藥統(tǒng)一由本院藥劑科提供，每劑加水500mL連煎煮兩次，取汁200mL，統(tǒng)一裝袋，每袋100mL，每次1袋，每日2次，溫服。兩組均以3個(gè)月為l療程，共觀察2個(gè)療程。各組治療前后均按要求詳細(xì)填寫臨床觀察表。服藥期間，忌食辛、辣及各種刺激性食物。療程：療程6個(gè)月，療程進(jìn)行中定期復(fù)查，并進(jìn)行證候記錄，加強(qiáng)電話隨訪。療程結(jié)束后進(jìn)行療效及中醫(yī)證候評(píng)定，觀察有關(guān)指標(biāo)。

觀察指標(biāo) 安全性指標(biāo)：一般體檢，血、尿、糞常規(guī)、肝功能（ALT）、腎功能（Cr、BUN）、和心電圖檢查。于試驗(yàn)前后各檢查1次，觀察有無不良反應(yīng)或事件。療效性指標(biāo)：甲狀腺B超、甲功、甲狀腺細(xì)胞病理檢查；治療前后中醫(yī)證候積分。

療效標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)檢查標(biāo)準(zhǔn) 顯效：甲狀腺體積縮小50%以上者或體積正常者；甲功恢復(fù)正常者；有效：甲狀腺體積縮小30%以上者；甲功基本恢復(fù)正常者；無效：甲狀腺體積縮小30%以下者；甲功無變化或惡化者。

中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）“癭瘤”部分制定［1］：顯效：中醫(yī)臨床主癥、次癥均有明顯改善或證候積分比減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床主癥、次癥均有改善或主癥未改善但次癥全消失或證候積分比減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床主癥、次癥均無明顯改善，甚至加重或積分比＜30%。計(jì)算公式按尼莫地平法，（治療前總積分—治療后總積分）／治療前總積分×100%。

總體療效標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺體積縮小變化率占總療效50%，甲功恢復(fù)占總療效20%，中醫(yī)證候療效占總療效30%，加權(quán)后兩組進(jìn)行比較。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 等級(jí)資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用t檢驗(yàn)，證候與甲狀腺體積等療效觀測(cè)指標(biāo)之間進(jìn)行相關(guān)性分析，統(tǒng)計(jì)處理用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件完成。

安全性評(píng)價(jià)：試驗(yàn)期間有無不良反應(yīng)及事件。

治療結(jié)果 兩組療效對(duì)比 見下表。

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（±s）

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（±s）

注：與對(duì)照組治療后比較 ★P＜0．05，組間比較☆P＜0．05

組 別 n 治療前 治療后 P值治療組 34 12．18±3．64 8．26±2．62★☆ ＜0．05對(duì)照組 31 12．06±3．41 10．02±3．16 ＜0．05

表2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較〔例（%）〕

表3 兩組患者甲狀腺體積療效比較〔例（%）〕

表4 兩組治療前后總體療效評(píng)價(jià)〔例（%）〕

討 論 甲狀腺腫是臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，全球約有4%～10%的人口受到影響［4］。中醫(yī)治療本病多圍繞氣、痰、瘀為基本病機(jī)，因氣生痰，因痰致瘀，痰貫穿于始終，歷代醫(yī)家推崇《外科正宗》所載海藻玉壺湯為基礎(chǔ)方治療此病。隨著目前對(duì)甲狀腺腫的認(rèn)識(shí)逐步進(jìn)展和不斷提高，對(duì)于本病的辨證分型，不同學(xué)者意見不一。米烈漢教授認(rèn)為癭瘤一病于中青年女子發(fā)病較高［5］，女子以血為用、血為本，其生理功能均需血的濡養(yǎng)，故《臨證指南醫(yī)案》提出“女子以肝為先天”，另一方面，女子本性又善懷多郁，郁久則肝失條達(dá)，失疏泄，致臟腑機(jī)能失調(diào)、氣血失和，加之經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)期間養(yǎng)護(hù)不慎，易造成血虛氣弱，痰氣交結(jié)為病，所以本病氣血虛為本，氣滯痰瘀內(nèi)阻為標(biāo)。治療米老師重視在益氣養(yǎng)血扶正的基礎(chǔ)上采用行氣化痰散結(jié)之品，祛邪而不傷正。米烈漢教授所擬行氣化癭湯，方中君藥黃芪益氣扶正，白藥養(yǎng)血活血，兩藥合用，達(dá)到調(diào)養(yǎng)氣血的目的，氣血充足，水液血液運(yùn)行通暢，痰瘀得消。夏枯草、浙貝母散結(jié)消腫；枳殼、青皮疏肝理氣散結(jié)，此四種藥共為臣藥，加強(qiáng)行氣消癭之功。陳皮、木香、川芎、全栝樓、牡蠣為佐藥，與君臣藥一起共奏行氣消癭之功。炙甘草為使藥，減少行氣散結(jié)之品的俊猛之性。諸藥合用，共達(dá)補(bǔ)虛消癭之目的。本次研究結(jié)果顯示，治療后，兩組中醫(yī)證候積分比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）；兩組中醫(yī)證候療效比較，治療組總有效率94．1%，對(duì)照組總有效率77．4%；兩組甲狀腺體積及治療前后總體療效評(píng)價(jià)，差異顯著。筆者分析認(rèn)為，海藻玉壺湯雖功能化痰行氣，活血軟堅(jiān)，但對(duì)于血虛氣弱，痰氣交結(jié)證型而言，方證是否對(duì)應(yīng)，尚待商榷?？傊?，行氣化癭湯為中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供了診療思路與方法。

［1］ 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：226．

［2］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局．ZY／T001．1～001．9-94中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］．南京：南京大學(xué)出版社，1994：1．

［3］ 陳灝珠，林果為．實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］．第13版．上海：人民衛(wèi)生出版社，2009：1264．

［4］ 武正炎，沈美萍．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診治進(jìn)展［J］．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2004，11（6）：483-484．

［5］ 田 萌，米烈漢．疏肝消癭飲治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫37例［J］．陜西中醫(yī)，2013，34（1）：39．