甄小芳

（首都醫(yī)科大學(xué) 附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100045）

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性、技術(shù)性、創(chuàng)造性很強(qiáng)的學(xué)科，對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)不僅是理論學(xué)習(xí)，更重要的是掌握良好地學(xué)習(xí)習(xí)慣，建立正確的臨床思維，具有較高的臨床實(shí)踐能力和研究創(chuàng)新能力。臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)是學(xué)生提高理論認(rèn)識(shí)，建立良好臨床思維和學(xué)習(xí)模式的重要途徑。近年P(guān)BL（Problem－based Learning）教學(xué)模式被廣泛應(yīng)用，1969年美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)了PBL教學(xué)模式，實(shí)施學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，目前已成為國(guó)際上較為流行的教學(xué)方法。作者在中醫(yī)帶教過(guò)程中應(yīng)用這一方法進(jìn)行臨床教學(xué)體會(huì)如下。

1 中醫(yī)兒科臨床教學(xué)的特點(diǎn)

1.1 中醫(yī)兒科特點(diǎn)

中醫(yī)學(xué)概念多來(lái)源于古代往往內(nèi)涵豐富，抽象深?yuàn)W，不易理解，需要與時(shí)代、臨床實(shí)踐相結(jié)合才能有所理解和認(rèn)識(shí)，對(duì)當(dāng)代學(xué)生來(lái)說(shuō)感到晦澀，不易記憶，對(duì)中醫(yī)信任度不足，影響學(xué)習(xí)興趣和效果。兒科是在內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展的，與內(nèi)科有一定的重復(fù)性，容易使學(xué)生產(chǎn)生厭煩心理，要讓學(xué)生了解兒科不是成人內(nèi)科的縮影，而是具有其獨(dú)特的學(xué)科特點(diǎn)。某些疾病是兒科獨(dú)有的，作為兒科臨床醫(yī)師，熟悉兒童生理病理的獨(dú)特性，掌握兒科的診療思路，需要一定的認(rèn)識(shí)過(guò)程。兒科又名啞科，在接診過(guò)程中由于兒童不能準(zhǔn)確表達(dá)自己的病理特征和主觀感覺(jué)，多是醫(yī)護(hù)人員與家屬交流病的診斷思維模式，因此兒科醫(yī)生必須具備更好的觀察力、溝通能力。在目前嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境下，對(duì)兒科學(xué)科特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，準(zhǔn)備不充分，臨床溝通相對(duì)困難，學(xué)生容易產(chǎn)生畏難、煩躁和恐懼心理，影響了兒科臨床醫(yī)師的培養(yǎng)。

1.2 中醫(yī)兒科臨床教學(xué)模式

在教學(xué)過(guò)程中采用單純傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)，雖然可以給予學(xué)生大量系統(tǒng)、豐富的知識(shí)信息，但學(xué)生處于被動(dòng)地位，缺乏獨(dú)立思考和處理問(wèn)題的過(guò)程，降低了學(xué)科的吸引力，不利于臨床能力的提高。目前的臨床帶教多采取以病例為中心，以教師為主導(dǎo)，給學(xué)生們提出相關(guān)問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病例分析，進(jìn)行辨證分析，診斷、鑒別診斷，按照教師的引導(dǎo)思路，進(jìn)行處方治療。這種教學(xué)方式與臨床結(jié)合密切，可調(diào)動(dòng)學(xué)生積極思維，辨證思維和分析問(wèn)題的能力，思路清晰，知識(shí)結(jié)構(gòu)較為系統(tǒng)，但還是以教師為主導(dǎo)，學(xué)生的自主性，及學(xué)生之間的交流不夠，信息單一，對(duì)獨(dú)立解決問(wèn)題和創(chuàng)新能力培養(yǎng)不夠。因此，探討更好地適應(yīng)兒科發(fā)展的實(shí)踐創(chuàng)新型人才的臨床教育培養(yǎng)途徑十分重要。

2 PBL教學(xué)模式的實(shí)施

PBL模式（Problem－based Learning，簡(jiǎn)稱 PBL）在醫(yī)學(xué)教育中是指以臨床問(wèn)題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，在臨床前期課或臨床課中，多采用以病人問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)。其常規(guī)操作方法為：①學(xué)生以一個(gè)實(shí)際的臨床問(wèn)題為起點(diǎn)，以此帶出一系列相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技巧方面的問(wèn)題；②查閱有關(guān)的參考資料，尋找答案；③共享查到的結(jié)果，互相補(bǔ)充，取得各個(gè)問(wèn)題的滿意答案；④教師對(duì)重點(diǎn)及關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行評(píng)述和概括，系統(tǒng)、精煉、補(bǔ)充教學(xué)內(nèi)容。

例如在臨床中，針對(duì)實(shí)習(xí)中所見(jiàn)的兒科常見(jiàn)病，首先確定主題，以小兒過(guò)敏性紫癜為例，其是兒科特有的常見(jiàn)病，針對(duì)這一疾病的特點(diǎn)，從皮疹的類(lèi)型特點(diǎn)出發(fā)，根據(jù)臨床望聞問(wèn)切和望觸叩聽(tīng)的臨床表現(xiàn)，提出有關(guān)本病的皮疹特點(diǎn)、病因、病機(jī)，診斷要點(diǎn)，鑒別診斷，辨證要點(diǎn)，演變趨勢(shì)，并發(fā)癥，處方用藥及注意事項(xiàng)等基礎(chǔ)知識(shí)，并結(jié)合歷時(shí)沿革及現(xiàn)代醫(yī)家的診治經(jīng)驗(yàn)，診治進(jìn)展，和成人與過(guò)敏性紫癜診治區(qū)別等問(wèn)題，將具體問(wèn)題布置給學(xué)生。學(xué)生針對(duì)以上問(wèn)題查閱相關(guān)資料，尋找答案，在見(jiàn)習(xí)中通過(guò)接診、查體來(lái)了解患兒的基本情況，在討論中根據(jù)主題對(duì)相應(yīng)問(wèn)題所查到的結(jié)果進(jìn)行闡述、討論、相互補(bǔ)充、分析當(dāng)日所見(jiàn)臨床病例特點(diǎn)及處方用藥的區(qū)別、意義，充實(shí)對(duì)于過(guò)敏性紫癜的認(rèn)識(shí)內(nèi)容。在討論結(jié)束前教師針對(duì)有關(guān)過(guò)敏性紫癜的基礎(chǔ)內(nèi)容，臨床關(guān)鍵性及有爭(zhēng)議的問(wèn)題，以及文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行概括評(píng)價(jià)及總結(jié)說(shuō)明。在這一過(guò)程中，要使學(xué)生對(duì)兒科疾病的診治特點(diǎn)有所認(rèn)識(shí)，要求學(xué)生熟悉基礎(chǔ)知識(shí)，掌握基本概念如紫癜、肌衄、葡萄疫、斑、疹等，了解基本病因病機(jī)的演變，通過(guò)癥狀體征提高對(duì)病證分型（皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型）及辨證分型（風(fēng)熱傷絡(luò)、血熱妄行、濕熱閉阻，胃腸積熱，氣陰兩虛）的認(rèn)識(shí)，比較說(shuō)明辨證分型的依據(jù)，及鑒別點(diǎn)，出具處方用藥，說(shuō)明用藥依據(jù)及服藥調(diào)護(hù)醫(yī)囑。并鼓勵(lì)學(xué)生參閱多本教科書(shū)，找異同，閱覽近年的有關(guān)于本病的臨床報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)論文等，來(lái)加強(qiáng)和提高對(duì)本病診治的認(rèn)識(shí)。

3 討論

傳統(tǒng)的臨床帶教以病例為中心，以教師為主導(dǎo)，學(xué)生的自主性，及學(xué)生之間的交流性不高，對(duì)獨(dú)立解決問(wèn)題的能力培養(yǎng)不夠。PBL教學(xué)模式提高了對(duì)學(xué)生自主性的要求，在見(jiàn)習(xí)前需要對(duì)見(jiàn)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，查閱一定的資料，掌握相關(guān)信息，在見(jiàn)習(xí)中通過(guò)自己的接診，查體，了解了臨床的實(shí)際情況，在討論中將所了解的信息與實(shí)際的臨床病證結(jié)合，找到診治方法，并通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)擴(kuò)展對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，完成對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)－診療－再認(rèn)識(shí)的全過(guò)程，通過(guò)學(xué)生的相對(duì)獨(dú)立的診治討論過(guò)程，有助于提高學(xué)生掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)、綜合分析的能力，尤其是理論聯(lián)系實(shí)際的能力，也有助于認(rèn)識(shí)－實(shí)踐－認(rèn)識(shí)的學(xué)習(xí)習(xí)慣的形成。PBL教學(xué)模式還增加了學(xué)生與學(xué)生，學(xué)生與教師的交流，學(xué)生們首先應(yīng)用在診療過(guò)程中，以及自己掌握的信息知識(shí)進(jìn)行自我判斷和處方，在討論過(guò)程中學(xué)生們根據(jù)不同問(wèn)題，將自己的認(rèn)識(shí)、體會(huì)，以及各自準(zhǔn)備的資料文獻(xiàn)進(jìn)行分享，教師在其中給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和概括總結(jié)，對(duì)于疑難問(wèn)題或有爭(zhēng)議的問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生自己去學(xué)習(xí)研究尋找答案，這樣，為學(xué)生們提供了自我表達(dá)，彼此交流的空間，增加了學(xué)生對(duì)學(xué)科的認(rèn)識(shí)和興趣，調(diào)動(dòng)了學(xué)生們自主學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力、自學(xué)能力和信息管理能力。將在他們今后一生的醫(yī)生職業(yè)生涯中產(chǎn)生積極的影響。

通過(guò)PBL教學(xué)模式還能提高學(xué)生的自我實(shí)踐能力，了解學(xué)科特點(diǎn)，有利于今后的醫(yī)療實(shí)踐。首先學(xué)生在實(shí)習(xí)接診過(guò)程中體會(huì)到兒科的診療特點(diǎn)，在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程中通過(guò)兒童病因、證型以及處方用藥，劑量劑型與內(nèi)科及成人文獻(xiàn)報(bào)道的區(qū)別，可進(jìn)一步了解到兒科疾病的特殊性，教師在總結(jié)評(píng)書(shū)中反復(fù)強(qiáng)化兒童生理病理特點(diǎn)，注意突出強(qiáng)調(diào)學(xué)科以及本疾病在診療中的特點(diǎn)，從而加強(qiáng)學(xué)生們對(duì)這一專(zhuān)科特點(diǎn)的掌握。

PBL教學(xué)過(guò)程中遇到一些學(xué)生自主性不強(qiáng)，課前沒(méi)有很好的準(zhǔn)備，查閱資料單一，上課交流不主動(dòng)，綜合分析能力欠缺，缺乏總結(jié)比較能力，習(xí)慣于被動(dòng)學(xué)習(xí)，不能主動(dòng)提出問(wèn)題。因此，PBL教學(xué)法對(duì)教師提出了更高的要求，選擇合適的病人，并根據(jù)學(xué)生已學(xué)的知識(shí)以及教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)問(wèn)題，這些問(wèn)題在深度上要有層次以適應(yīng)不同水平的學(xué)生，對(duì)于學(xué)生們?cè)诮虒W(xué)實(shí)施中的表現(xiàn)要進(jìn)行細(xì)致的觀察，適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，逐漸深入。這不僅要求教師對(duì)本專(zhuān)業(yè)有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要求教師有敏銳的觀察力，和一定的引導(dǎo)技巧，對(duì)專(zhuān)題進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，不斷學(xué)習(xí)深化認(rèn)識(shí)，提高自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能以及學(xué)術(shù)文化理論水平，吸收評(píng)述各家學(xué)說(shuō)的優(yōu)略，幫助學(xué)生不斷提高自學(xué)能力及水平，學(xué)會(huì)從繁雜的知識(shí)信息中獲得精華，并鼓勵(lì)學(xué)生在學(xué)習(xí)中提出新問(wèn)題，勇于探索問(wèn)題，提高學(xué)生的科研意識(shí)。由此，PBL教學(xué)法也有利于促進(jìn)教師業(yè)務(wù)水平的不斷提高。

總之，PBL教學(xué)模式能激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生對(duì)中醫(yī)藥理論和臨床的興趣，而且有利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力和科研意識(shí)，更重要的是在學(xué)習(xí)過(guò)程中培養(yǎng)和增進(jìn)了學(xué)生的探索精神和意識(shí)。

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