梅其勇，于明琨，齊向前，呂立權(quán)，侯立軍

(第二軍醫(yī)大學(xué) 附屬長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200003)

神經(jīng)外科與軍隊(duì)醫(yī)學(xué)緊密相關(guān)，在實(shí)戰(zhàn)中的重要性不言自喻；但是神經(jīng)外科的專業(yè)性強(qiáng)，同時(shí)又具有綜合性強(qiáng)的特點(diǎn)，除了相關(guān)學(xué)科的知識(shí)面，如神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)、神經(jīng)生理學(xué)和病理學(xué)知識(shí)以及神經(jīng)影像學(xué)等，也常涉及急救科、呼吸科等多學(xué)科知識(shí)，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)難以將上述所有知識(shí)點(diǎn)與實(shí)際相聯(lián)系，轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床技能。而以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Case-based Learning，CBL)模式，其綜合性、前沿性的特點(diǎn)正好可以滿足神經(jīng)外科教學(xué)的需求。在軍校八年長(zhǎng)學(xué)制學(xué)員中以CBL形式開設(shè)軍隊(duì)神經(jīng)外科課程以來(lái)，作者及團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)教學(xué)效果較好，軍校學(xué)員在模擬戰(zhàn)創(chuàng)傷環(huán)境中分析和解決問(wèn)題的能力明顯增強(qiáng)，拓展了知識(shí)面，在提高探索學(xué)習(xí)能力和培養(yǎng)創(chuàng)新思維方面收到了良好的效果。

1 CBL教學(xué)模式的特點(diǎn)

CBL教學(xué)模式是基于以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-based Learning，PBL)發(fā)展而來(lái)的全新教學(xué)模式。PBL最先由Bloom等提出，后由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大McMaster University引入醫(yī)學(xué)教育[1]。PBL教育理念與臨床教學(xué)實(shí)踐相結(jié)合后就發(fā)展成適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育需求的、全新的教育模式——以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Case-based Learning，CBL)模式[2]。CBL教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)方法[3]。在八年制神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)活動(dòng)中引入CBL的學(xué)習(xí)理念，提供典型病例的臨床環(huán)境，讓學(xué)生靈活使用基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床應(yīng)用解決問(wèn)題，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中的收集、分析、歸納、鑒別和判斷能力，從而做出正確的診斷和處理。CBL既能夠增強(qiáng)學(xué)生對(duì)神經(jīng)外科知識(shí)的學(xué)習(xí)效果，還能夠鍛煉臨床思維，有效提高了教學(xué)質(zhì)量。

2 CBL教學(xué)模式在軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校八年制神經(jīng)外科教學(xué)中的實(shí)施

2.1 軍隊(duì)醫(yī)學(xué)對(duì)神經(jīng)外科教學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)

當(dāng)今世界格局變化較大，雖然我國(guó)目前處于和平時(shí)期，但對(duì)軍隊(duì)后勤的訓(xùn)練不能放緩。另外，戰(zhàn)爭(zhēng)的類型已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，為了適應(yīng)這種變化，軍隊(duì)醫(yī)學(xué)也需要相應(yīng)做出調(diào)整。八年制醫(yī)學(xué)教育是為了適應(yīng)這一潮流變化應(yīng)運(yùn)而生的，從生源情況來(lái)看，八年制學(xué)生的整體素質(zhì)明顯較高，基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)、思維活躍、創(chuàng)造力強(qiáng)，作者所在團(tuán)隊(duì)這次的CBL課程也是針對(duì)軍隊(duì)院校八年制學(xué)生這一群體。軍隊(duì)醫(yī)學(xué)具有顯著不同的特點(diǎn)，在實(shí)戰(zhàn)中環(huán)境更加復(fù)雜、病情更加多變、壓力與責(zé)任也更大。神經(jīng)外科在軍隊(duì)醫(yī)學(xué)中具有極其重要的地位，通常伴隨較重的傷亡，具有如下特點(diǎn)：①?？菩詮?qiáng)、概念抽象，學(xué)生不易理解；②涉及學(xué)科多，知識(shí)點(diǎn)散，專業(yè)名詞術(shù)語(yǔ)多，學(xué)生難以記憶；③臨床病例復(fù)雜多變，學(xué)生難以掌握。傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法無(wú)法調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，學(xué)習(xí)效果較差。CBL教學(xué)憑借較強(qiáng)的綜合性、靈活性、趣味性積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，高度結(jié)合軍隊(duì)醫(yī)學(xué)，強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)并可鍛煉學(xué)生戰(zhàn)時(shí)靈活處理問(wèn)題的能力，對(duì)軍隊(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)大有裨益，成為神經(jīng)外科教學(xué)中一個(gè)可供參考實(shí)施的教學(xué)模式。

2.2 構(gòu)建高水平的病例和問(wèn)題

軍隊(duì)神經(jīng)外科的實(shí)際病例較為復(fù)雜，醫(yī)學(xué)生初步接觸時(shí)難以把握重點(diǎn)。因此，構(gòu)建高水平的病例和問(wèn)題是CBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科教學(xué)中應(yīng)用的首要問(wèn)題。太難或太簡(jiǎn)單的病例和問(wèn)題并不能起到良好的教學(xué)作用，而高水平的病例和問(wèn)題可以整合基礎(chǔ)和臨床的學(xué)科知識(shí)、體現(xiàn)設(shè)計(jì)者的思路和預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。Barrows確定了四個(gè)CBL的教育目標(biāo)：組織臨床知識(shí)、訓(xùn)練臨床推理能力、促進(jìn)自主學(xué)習(xí)能力、增加學(xué)習(xí)動(dòng)力[5]。

基于此，我們以開放性顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷清創(chuàng)為例，進(jìn)行軍隊(duì)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)外科教學(xué)。情景設(shè)定為現(xiàn)代化作戰(zhàn)條件下，并模擬了不同的戰(zhàn)創(chuàng)傷情景，如在熱帶海島、寒冷高原條件下的開放性顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷，以增加案例的探討性和鍛煉學(xué)員靈活處理問(wèn)題的能力。同時(shí)，案例中過(guò)于復(fù)雜的部分需要簡(jiǎn)化，但又要保證病例具有適度的趣味和難度，可增加休克、大出血等癥狀，以覆蓋知識(shí)點(diǎn)的廣度和層次。在討論之前，可先給學(xué)員播放現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)的紀(jì)錄片，讓學(xué)員感受戰(zhàn)場(chǎng)的殘酷并可以領(lǐng)略現(xiàn)代戰(zhàn)場(chǎng)的醫(yī)療環(huán)境。病例提前一周分給學(xué)生，讓學(xué)生提出他們最感興趣的問(wèn)題，總結(jié)后由帶教教師圈點(diǎn)10個(gè)左右質(zhì)量較好的問(wèn)題，讓學(xué)生利用課余時(shí)間查資料并準(zhǔn)備討論。同時(shí)帶教教師也針對(duì)問(wèn)題備課，以便在病例討論主題發(fā)生偏斜時(shí)起到有效的引導(dǎo)作用。

2.3 以學(xué)生為中心的CBL病例討論

30名八年制學(xué)生分為4組，教學(xué)活動(dòng)在專門的CBL教室完成，1名帶教教師與學(xué)生圍坐。圍繞給出的病例和問(wèn)題，學(xué)生進(jìn)行討論，可以用板書或者PPT形式展示自己的觀點(diǎn)，一位學(xué)生分析結(jié)束后其他學(xué)生可以進(jìn)行補(bǔ)充、質(zhì)疑或提問(wèn)。經(jīng)過(guò)一周的周密準(zhǔn)備，學(xué)生的展示通常非常全面，有效避免了對(duì)討論病例不了解及臨床經(jīng)驗(yàn)匱乏導(dǎo)致的冷場(chǎng)，意見不統(tǒng)一時(shí)可互相質(zhì)問(wèn)，并提出支持自己觀點(diǎn)的證據(jù)，帶教教師不參加討論及判斷，只負(fù)責(zé)關(guān)鍵問(wèn)題的引導(dǎo)以及最后的總結(jié)。

2.4 CBL教學(xué)效果評(píng)價(jià)

通過(guò)三種途徑對(duì)CBL的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：①帶教教師針對(duì)學(xué)生分析思考問(wèn)題、組織歸納、推論演繹、迅速診斷的能力、口頭匯報(bào)的技巧、能否涉及多層次的關(guān)懷、團(tuán)隊(duì)合作精神、與小組成員的互動(dòng)及專業(yè)態(tài)度等各個(gè)方面予以綜合評(píng)價(jià)；②針對(duì)上述要點(diǎn)，學(xué)生進(jìn)行自評(píng)和組內(nèi)互評(píng)；③帶教教師和學(xué)生一起對(duì)專題匯報(bào)進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容是否緊扣主題、重點(diǎn)突出，知識(shí)是否新穎、準(zhǔn)確，能否迅速診斷并提出針對(duì)性的治療意見，能否結(jié)合軍隊(duì)特色，有無(wú)提出展望或?qū)ξ磥?lái)發(fā)展趨勢(shì)的分析，匯報(bào)的形式是否清晰、明了，幻燈片的內(nèi)容安排是否合理，匯報(bào)人的綜合表現(xiàn)能力(包括專業(yè)態(tài)度、自信度、著裝、肢體語(yǔ)言)。

3 神經(jīng)外科CBL教學(xué)體會(huì)和存在的問(wèn)題

3.1 CBL教學(xué)更具趣味性

CBL教學(xué)不會(huì)增加學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，學(xué)習(xí)過(guò)程輕松而且有趣，學(xué)生自評(píng)結(jié)果顯示：①CBL改變了學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的態(tài)度，使其以更積極的態(tài)度參與學(xué)習(xí)中，并愿意去探索學(xué)習(xí)中的問(wèn)題；②提出和解決問(wèn)題的能力得到鍛煉，并在準(zhǔn)備討論的過(guò)程中進(jìn)一步學(xué)習(xí)；③鍛煉討論和演講的能力，培養(yǎng)合作能力和團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。

3.2 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的軍隊(duì)實(shí)戰(zhàn)思維能力

不同于傳統(tǒng)方式的教學(xué)模式，也不同于平時(shí)臨床的教學(xué)內(nèi)容，由開放性顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷清創(chuàng)改編來(lái)的討論病例更貼近戰(zhàn)時(shí)自然在貼近臨床方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。討論現(xiàn)場(chǎng)僅提供詳盡創(chuàng)傷史、X片以及基本的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等輔助資料，不提供頭顱CT、MRI、DSA片等，充分模擬戰(zhàn)時(shí)醫(yī)療條件，訓(xùn)練學(xué)生的迅速診斷、鑒別診斷、提供診療策略能力，并且結(jié)合戰(zhàn)時(shí)環(huán)境考慮可能存在的并發(fā)癥，多學(xué)科的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)得到了延伸和擴(kuò)展，將以往的課本知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閼?zhàn)時(shí)的實(shí)用解決問(wèn)題能力，提高了學(xué)生分析病情的能力，有助于培養(yǎng)其良好的臨床思維，使其進(jìn)一步加深對(duì)知識(shí)的理解。

3.3 有助于醫(yī)學(xué)生對(duì)神經(jīng)外科學(xué)的學(xué)習(xí)

與其它臨床學(xué)科相比，神經(jīng)外科專業(yè)性強(qiáng)、概念抽象，且常涉及其他學(xué)科知識(shí)，如神經(jīng)解剖、生理、病理、急救、耳科、眼科等學(xué)科，知識(shí)點(diǎn)散且臨床病例復(fù)雜多變。傳統(tǒng)教學(xué)中理論授課多而實(shí)踐機(jī)會(huì)少，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)方法多為死記硬背，待到真正臨床實(shí)習(xí)時(shí)知識(shí)點(diǎn)常常已經(jīng)忘記，而且臨床病例千差萬(wàn)別，與課本上描述的典型癥狀和體征往往不完全相符，面對(duì)真正的病人，學(xué)生容易束手無(wú)策。以開放性顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷清創(chuàng)改編來(lái)的病例既能夠鍛煉學(xué)生戰(zhàn)時(shí)實(shí)際解決問(wèn)題能力，更可以通過(guò)其對(duì)案例的學(xué)習(xí)指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)外科，覆蓋面更為廣闊，解決更為實(shí)際的問(wèn)題，助于軍隊(duì)醫(yī)學(xué)生將書本的知識(shí)融會(huì)貫通，提高臨床思維能力。

3.4 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊(duì)合作精神

鑒于戰(zhàn)時(shí)特殊的環(huán)境，軍隊(duì)醫(yī)學(xué)生必須迅速?gòu)暮Ａ康尼t(yī)學(xué)知識(shí)中掌握軍隊(duì)醫(yī)學(xué)的精髓，以適應(yīng)未來(lái)之需要，所以學(xué)生的學(xué)習(xí)模式變被動(dòng)為主動(dòng)，訓(xùn)練和加強(qiáng)臨床技能的培養(yǎng)是首要的問(wèn)題。CBL教學(xué)模式改變過(guò)去灌輸式教學(xué)方法，以病例為中心，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，培養(yǎng)的學(xué)生往往具備自我更新知識(shí)的能力。在主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程中，學(xué)生提高了獨(dú)立思考和解決問(wèn)題的能力，同時(shí)自我學(xué)習(xí)能力得到鍛煉和提高，對(duì)其以后的醫(yī)療工作有重要的意義。

戰(zhàn)時(shí)環(huán)境嚴(yán)峻，任務(wù)艱巨，要求軍醫(yī)高效而迅捷地將傷者分類、診斷、鑒別診斷、治療(包括手術(shù))，而個(gè)體難以獨(dú)立這整個(gè)過(guò)程。在CBL教學(xué)過(guò)程中，以組為單位，各成員負(fù)責(zé)查閱和分析各部分的資料，尋找答案，解決問(wèn)題，最后匯總各方面資料，完成分析討論。在此過(guò)程中，通過(guò)學(xué)生之間的討論與交流，互補(bǔ)互進(jìn)，既鞏固醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識(shí)，又培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)合作精神。

3.5 CBL教學(xué)需要注意的問(wèn)題

CBL所選病例不是課本內(nèi)容的重復(fù)。CBL是對(duì)新知識(shí)的自主學(xué)習(xí)、對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的拓展和延伸。CBL案例最好根據(jù)實(shí)際戰(zhàn)創(chuàng)傷病例改編，并有相應(yīng)的影像學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)室檢查資料，讓病例看起來(lái)更真實(shí)，否則會(huì)降低學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，并縮小學(xué)習(xí)范圍。

軍隊(duì)醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練自己提煉重點(diǎn)、獲取有效信息的能力，將所獲得的信息迅速轉(zhuǎn)化為診斷和治療的依據(jù)，并且可以目光長(zhǎng)遠(yuǎn)地看到疾病的并發(fā)癥和預(yù)后。在討論時(shí)，將查到的信息未經(jīng)加工即展示的做法不僅占用寶貴的討論時(shí)間，而且容易使討論方向偏斜。應(yīng)該將所查內(nèi)容化為己用，用自己的方式將其表達(dá)出來(lái)。

當(dāng)前，世界各國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢(shì)之一就是使學(xué)生“早期接觸臨床”[6]。軍隊(duì)醫(yī)學(xué)亦需如此，故而針對(duì)軍隊(duì)醫(yī)學(xué)生的CBL教學(xué)模式即是一座從課本到實(shí)際操作的橋梁，尤其有助于培養(yǎng)軍隊(duì)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力，而神經(jīng)外科是最適合用于鍛煉的課程對(duì)象之一。不僅能鞏固軍校醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)，也可以鍛煉戰(zhàn)時(shí)緊急處理腦外創(chuàng)傷的工作適應(yīng)能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維，并能夠主動(dòng)通過(guò)查閱資料獲得答案，對(duì)于提高軍隊(duì)衛(wèi)生人才培養(yǎng)質(zhì)量具有重要的作用。

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