李萌萌，劉瑛輝，費(fèi) 翔

(解放軍總醫(yī)院 第一附屬醫(yī)院麻醉科，北京 100048)

隨著我國醫(yī)療水平的進(jìn)步和麻醉學(xué)科的飛速發(fā)展，臨床工作對麻醉的需求增大，要求也越來越高。麻醉醫(yī)生不僅承擔(dān)著臨床手術(shù)麻醉與管理，還負(fù)責(zé)疼痛診療、手術(shù)室外麻醉和急救等工作。加之現(xiàn)今的評價(jià)體系，臨床醫(yī)生還需具備科研等能力。在這樣的大環(huán)境下，麻醉醫(yī)生如何在繁重的臨床工作中，保持對新知識，新技術(shù)，新業(yè)務(wù)的熱情？如何能夠與時(shí)俱進(jìn)，跟上各學(xué)科的發(fā)展，為患者提供舒適安全的麻醉？麻醉醫(yī)生的繼續(xù)教育如何實(shí)施？都是我們所面臨的問題。

所謂醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是針對高等醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，通過規(guī)范或非規(guī)范的專業(yè)培訓(xùn)后，具有中級或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的正在從事專業(yè)技術(shù)工作的衛(wèi)生技術(shù)人員[1]。繼續(xù)教育的目的是應(yīng)用新知識、新理論、新技術(shù)和新方法來武裝從事醫(yī)療實(shí)踐的醫(yī)務(wù)工作者。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式有長期或短期外出進(jìn)修、培訓(xùn)班、專題討論會和學(xué)術(shù)交流等形式。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，還有一種教學(xué)方法在國外被廣泛應(yīng)用，稱為醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)(Medical Simulation Teaching)，是利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)高仿真模擬病人和臨床情景來代替真實(shí)病人進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐[2-3]。由于模擬設(shè)備的限制，對于臨床醫(yī)生來講，實(shí)屬不易。麻醉醫(yī)生臨床工作繁重，沒有手術(shù)日和非手術(shù)日之說，日常工作中參加培訓(xùn)或?qū)W術(shù)交流的機(jī)會相比較其他臨床科室少很多。在醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，如果沒有很好的繼續(xù)教育方式，不能及時(shí)更新知識，學(xué)習(xí)新技術(shù)，將會被淘汰。這里就如何做好麻醉醫(yī)生的繼續(xù)教育談幾點(diǎn)看法。

1 以臨床問題為中心，基于病例的學(xué)習(xí)模式

基于臨床病例的學(xué)習(xí)方法(Case-based Learning, CBL)是一種歷史悠久的教學(xué)與學(xué)習(xí)方式，通常是基于某專業(yè)的臨床患者具體情況，進(jìn)行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。在基礎(chǔ)學(xué)科、社會科學(xué)以及臨床科學(xué)中，這種教學(xué)方法被廣泛應(yīng)用。2012年加拿大學(xué)者就CBL的學(xué)習(xí)及教學(xué)方法進(jìn)行了系統(tǒng)薈萃分析，在ASSIA, CINAHL, EMBASE, Education Research, Medline and Web of Knowledge (WoK)數(shù)據(jù)庫中，他們檢索了從1965年到2010年9月有關(guān)研究CBL學(xué)習(xí)及教學(xué)方法的相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行分析。得到以下結(jié)論：與其他學(xué)習(xí)及教學(xué)方式相比，CBL以絕對優(yōu)勢受到學(xué)生和教師的青睞。學(xué)生很享受CBL的學(xué)習(xí)，并明顯提高了學(xué)習(xí)效率；同時(shí)，CBL也能激勵(lì)教師的授課熱情[4-5]。

麻醉醫(yī)生在平時(shí)繁忙且高強(qiáng)度的工作中，很容易產(chǎn)生倦怠情緒[6]。如果能夠抓住臨床工作中所遇到的問題、疑惑，以病例為基礎(chǔ)，主動探討和學(xué)習(xí)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并與其他麻醉醫(yī)生討論，交換看法，不但能夠提高工作中的積極性，減少工作倦怠的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)和鞏固了自身專業(yè)知識，提高了專業(yè)素質(zhì)。

2 以網(wǎng)絡(luò)為途徑的探索性學(xué)習(xí)(e-learning)

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與現(xiàn)代生活越來越密切，為人們學(xué)習(xí)、生活以及交流帶來極大便利，同時(shí)也為醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育提供了新途徑。2013年加拿大多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉科就麻醉住院醫(yī)生應(yīng)用播客(podcasts)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)(e-learning)的調(diào)查，指出：60%醫(yī)生使用播客，67%的人每周至少1小時(shí)以上；72%的人認(rèn)為播客提供的醫(yī)學(xué)知識是有價(jià)值的；醫(yī)學(xué)內(nèi)容的傾向，在基礎(chǔ)學(xué)科生理學(xué)占88%，藥理學(xué)占87%；臨床操作中，區(qū)域麻醉占84%，重癥監(jiān)護(hù)占79%，危機(jī)資源管理占86%。5至15分鐘的觀點(diǎn)討論，文章摘要及病例報(bào)道最受關(guān)注[7]。

我國麻醉醫(yī)生利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)雖未見文獻(xiàn)報(bào)道，但各類醫(yī)學(xué)網(wǎng)站的建立，如丁香園(www.dxy.com)，新青年麻醉論壇(www.xqnmz.com)等都為麻醉醫(yī)生及學(xué)生提供了廣闊的自主學(xué)習(xí)平臺，網(wǎng)絡(luò)交流的暢通為探索式學(xué)習(xí)創(chuàng)造機(jī)會，網(wǎng)站不斷進(jìn)行知識更新，病例討論，新藥介紹及國外著名醫(yī)學(xué)期刊的最新文章摘要等，為臨床醫(yī)生提供方便可行的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育資源。例如，困難氣道是困擾麻醉醫(yī)生的一大難題，應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行清醒氣管內(nèi)插管常用于困難氣道。但由于纖維支氣管鏡價(jià)格不菲，科室配備不夠充足，常常出現(xiàn)大家搶著或等著用纖維支氣管鏡，才能實(shí)施氣管插管。丁香園曾經(jīng)上傳過一個(gè)視頻，南方某醫(yī)院不用纖維支氣管鏡實(shí)施清醒插管，患者和麻醉醫(yī)生配合良好?？戳艘曨l后，作者及團(tuán)隊(duì)經(jīng)過一兩次的摸索，已經(jīng)能夠很好的掌握這種簡便，易行的方法，體會到了網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的好處。

3 多學(xué)科教育在麻醉醫(yī)生繼續(xù)教育中的意義

多學(xué)科教育(Multidisciplinary education, MDE)被認(rèn)為是提高臨床麻醉質(zhì)量的主要實(shí)施手段[8]。麻醉醫(yī)生的特點(diǎn)就是與各學(xué)科打交道，各手術(shù)科室要為麻醉后的患者實(shí)施手術(shù)；而內(nèi)科常需要麻醉科提供無痛的診療服務(wù)。麻醉醫(yī)生在手術(shù)室為各外科患者提供麻醉，要了解專科情況，確保患者在安全、舒適、無痛且無意識的狀態(tài)下接受手術(shù)；而各種門診診療，如無痛胃腸鏡，支氣管鏡，或是膀胱鏡下前列腺電切術(shù)也需要麻醉醫(yī)生的協(xié)助。作為一名麻醉醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)了解各科醫(yī)生所實(shí)施的手術(shù)，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后疼痛程度，除保證患者術(shù)中安全平穩(wěn)外，還要考慮術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，減輕患者術(shù)后疼痛，并盡可能減少副作用。例如，在麻醉脊柱側(cè)彎的患者時(shí)，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，勢必導(dǎo)致出血量增加。麻醉醫(yī)生就會根據(jù)患者的具體情況在手術(shù)中實(shí)施控制性降壓，待手術(shù)快結(jié)束時(shí)恢復(fù)血壓，有利于術(shù)者進(jìn)行良好的止血，減少術(shù)后出血量。這種麻醉的精細(xì)調(diào)控就是提高麻醉質(zhì)量的前提。

隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，專科化日趨嚴(yán)重，麻醉醫(yī)生要緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展，盡可能多了解各學(xué)科的發(fā)展，針對手術(shù)不同術(shù)式，手術(shù)時(shí)間的長短，術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)評估，結(jié)合患者具體情況而制定周詳?shù)穆樽矸桨?。正因?yàn)槿绱?，多學(xué)科教育在麻醉醫(yī)生的繼續(xù)教育中非常重要。對于多學(xué)科的了解程度將直接影響到臨床麻醉的質(zhì)量，因此，要提高麻醉專業(yè)水平，多學(xué)科教育必不可少。

4 以授課，發(fā)表病案討論，臨床研究等形式，加強(qiáng)及鞏固知識體系

麻醉醫(yī)生在日常工作中除了不斷更新知識，對于發(fā)現(xiàn)的新問題，遇到的特殊病例，除了要深入探究學(xué)習(xí)外，還應(yīng)將自己學(xué)到的知識，查閱文獻(xiàn)和同行探討得到的經(jīng)驗(yàn)，或進(jìn)行的臨床研究，以授課或病例討論、臨床研究的形式呈現(xiàn)出來。在備課及完成病案報(bào)道，臨床研究的書寫過程中，又一次對新知識進(jìn)行梳理，這樣的思維過程有利于鞏固知識，完善專業(yè)知識體系。

綜上所述，我國約有9萬名麻醉醫(yī)生工作在臨床第一線，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步及麻醉學(xué)科的發(fā)展，切實(shí)可行的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式值得探討。我們提出：應(yīng)用以病例為線索的學(xué)習(xí)模式；有效利用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)教育；主動進(jìn)行多學(xué)科教育；同時(shí)將經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以授課或病案報(bào)道的形式發(fā)表，以鞏固和加強(qiáng)專業(yè)知識體系。醫(yī)生是一個(gè)要求終身學(xué)習(xí)的職業(yè)，希望每一名麻醉醫(yī)生能夠在工作中快樂學(xué)習(xí)，終身學(xué)習(xí)。

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