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房顫患者的抗凝治療(Ⅱ)

2014-03-06 15:34:49陳金明第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院心血管內(nèi)科上海200003
藥學(xué)服務(wù)與研究 2014年1期
關(guān)鍵詞:抗凝藥華法林房顫

陳金明(第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院心血管內(nèi)科,上海200003)

7 服用華法林安全嗎?

華法林在臨床上應(yīng)用總體是安全的,少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)一些藥物不良反應(yīng)(ADRs)。最主要的ADRs是出血,出血事件的發(fā)生率因不同治療人群而不同。例如,在非瓣膜病心房顫動(dòng)患者的前瞻性臨床研究中,華法林目標(biāo)為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2~3時(shí)嚴(yán)重出血的年發(fā)生率為1.40%~3.40%,顱內(nèi)出血的年發(fā)生率為0.4%~0.8%。輕微出血包括鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑、月經(jīng)過多等;嚴(yán)重出血可表現(xiàn)為肉眼血尿、消化道出血,最嚴(yán)重的可發(fā)生顱內(nèi)出血。服用華法林的患者出血風(fēng)險(xiǎn)除與抗凝強(qiáng)度有關(guān),還與是初始用藥還是長期用藥及是否監(jiān)測凝血有關(guān)。影響出血的最重要的危險(xiǎn)因素包括出血病史、年齡、腫瘤、肝臟和腎臟功能、卒中、酗酒、合并用藥尤其是抗血小板藥物等。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床,如CHADS2評(píng)分系統(tǒng):隨著評(píng)分分值增高,發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。2010年《歐洲心臟學(xué)會(huì)房顫治療指南》中提出了HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng),0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者,評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。值得注意的是,出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也增高,這些患者接受抗凝治療的獲益可能更大。因此,《華法林抗凝治療中國專家共識(shí)》中推薦,只要患者具備抗凝治療適應(yīng)證仍應(yīng)進(jìn)行藥物抗凝治療,而不應(yīng)將出血危險(xiǎn)因素視為抗凝治療禁忌證。對(duì)于此類患者應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素,并加強(qiáng)監(jiān)測。服用華法林的患者,應(yīng)定期綜合評(píng)估血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。

8 華法林治療有哪些適應(yīng)證和禁忌證?

根據(jù)《心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)》推薦,如無禁忌,所有CHADS2評(píng)分≥2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長期口服藥物進(jìn)行抗凝治療;若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分時(shí),可應(yīng)用阿司匹林100~300mg進(jìn)行治療,部分患者也可考慮用口服抗凝藥治療;CHADS2評(píng)分為0分時(shí),則無需抗凝治療。華法林治療的禁忌證包括:(1)圍手術(shù)期(含眼科和口腔科)或外傷;(2)明顯肝、腎功能損害;(3)中重度高血壓(血壓≥160/100mm Hg);(4)凝血功能障礙伴有出血傾向;(5)活動(dòng)性消化性潰瘍;(6)妊娠;(7)其他出血性疾病。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

問答題:

1.華法林治療的適應(yīng)證和禁忌證有哪些?

2.目前還有哪些新型抗凝藥?

9 INR異常和/或出血時(shí)如何處理?

由于影響華法林作用的因素較多,服藥過程中不可避免地會(huì)出現(xiàn)INR升高并超出治療范圍,應(yīng)根據(jù)INR升高程度及患者出血危險(xiǎn)性采取不同的方法處理。2010年《心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)》推薦的處理方法:(1)INR 3.3~5.0且無出血并發(fā)癥時(shí),適當(dāng)降低華法林劑量或停服1次,1~2d后復(fù)查INR,INR回復(fù)到目標(biāo)值以內(nèi)后,調(diào)整華法林劑量,并重新開始治療。(2)INR 5.0~9.0且無出血并發(fā)癥時(shí),停用華法林,肌注維生素K11.0~2.5mg,6~12h后復(fù)查INR,當(dāng)INR<3.0后重新以小劑量華法林開始治療。(3)INR>9.0且無出血并發(fā)癥時(shí),停用華法林,肌注維生素K15mg,6~12h復(fù)查INR,當(dāng)INR<3.0后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有高危出血因素時(shí),可考慮輸注凝血因子。(4)嚴(yán)重出血,無論INR是多少,均應(yīng)立即停用華法林,肌注維生素K15mg,輸注凝血因子,隨時(shí)監(jiān)測INR,病情穩(wěn)定后需重新評(píng)估應(yīng)用華法林治療的必要性。當(dāng)患者發(fā)生出血并發(fā)癥,同時(shí)又需要抗凝治療來預(yù)防栓塞(如機(jī)械性心臟瓣膜)時(shí),長期治療非常困難。可以考慮盡量找出并治療出血的原因,采取多種方法來治療出血(如積極的抗?jié)冎委煟蛘吒挠每寡“逅幬?,也可考慮降低抗凝強(qiáng)度。

10 除了華法林,還有哪些新型抗凝藥?

新型抗凝藥可分為直接和間接抑制劑,前者直接與靶酶結(jié)合,從而阻止底物與靶酶的相互作用;后者通過結(jié)合自然產(chǎn)生的血漿輔助因子,加速其與血液凝固酶的相互作用。目前進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)的新型抗凝藥主要以抑制凝血酶和因子Ⅹa為主。(1)阿哌沙班(apixaban):它與游離的或與凝血酶原結(jié)合的因子Ⅹa均可結(jié)合。房顫患者阿哌沙班Ⅲ期臨床研究(AVERROES)顯示,對(duì)至少具有一項(xiàng)危險(xiǎn)因子但不適合于華法林抗凝治療的患者,阿哌沙班組腦卒中和栓塞的發(fā)生率低于阿司匹林組(1.6%vs 3.7%),輕度出血率低于華法林組,但嚴(yán)重出血與阿司匹林組和華法林組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。房顫患者阿哌沙班預(yù)防中風(fēng)研究(apixaban for the prevention of stroke in subuects with atrial fibrillation,ARISTOTLE)結(jié)果顯示,與調(diào)整劑量的華法林相比,阿哌沙班能更有效地降低腦卒中或體循環(huán)血栓發(fā)生率和出血事件危險(xiǎn)性,降低全因性病死率。(2)利伐沙班(rivaroxaban):它是一種直接的Xa因子抑制劑。利伐沙班用于房顫患者卒中預(yù)防的Ⅲ期臨床研究(ROCKET-AF)結(jié)果顯示,對(duì)有腦卒中病史或至少有2種腦卒中危險(xiǎn)因子的患者,主要終點(diǎn)事件利伐沙班組不劣于調(diào)整劑量的華法林組,嚴(yán)重或非常嚴(yán)重出血利伐沙班組與華法林組無差異,但顱內(nèi)出血、關(guān)鍵器官出血及出血相關(guān)病死率分別下降33%、31%和50%,表明利伐沙班在預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面不劣于甚至優(yōu)于華法林,具有更好的安全性。(3)達(dá)比加群酯(dabigatran etexilate):該藥是一種前體藥,一旦吸收,即被轉(zhuǎn)化為其活性代謝物達(dá)比加群。在達(dá)比加群酯長期抗凝治療的隨機(jī)評(píng)價(jià)(radomized evaluation of long term anticoagulant therapy with dabigatran etexilate,RE-LY)研究中,隨訪2年的結(jié)果顯示,在具有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因子的房顫患者中,達(dá)比加群不劣于華法林,腦卒中和體循環(huán)栓塞的年發(fā)生率,華法林組、達(dá)比加群110mg和達(dá)比加群150mg組分別為1.69%、1.53%和1.11%;出血事件達(dá)比加群高劑量組與華法林組相當(dāng),低劑量組低于華法林組。美國FDA已批準(zhǔn)達(dá)比加群150mg用于房顫卒中的預(yù)防治療,國內(nèi)該藥也已上市。(4)依度沙班:該藥為可逆性的直接因子Ⅹa抑制劑。一項(xiàng)包含20 500例有卒中中度危險(xiǎn)因子的房顫患者,其有關(guān)房顫卒中的臨床研究結(jié)果尚未公布。新型抗凝藥的優(yōu)點(diǎn)是具有高度特異性、藥動(dòng)學(xué)可預(yù)測,不需要監(jiān)測INR和調(diào)整劑量,起效快。

11 房顫并服用華法林者外科圍手術(shù)期如何處理?

這類患者不管繼續(xù)抗凝或中斷抗凝治療都有危險(xiǎn),應(yīng)綜合評(píng)估血栓和出血危險(xiǎn)。完全停藥將使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。正在接受華法林治療者術(shù)前需暫時(shí)停藥,并用肝素橋接。根據(jù)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)決定是否用肝素替代,風(fēng)險(xiǎn)較低者可不用橋接,停藥后術(shù)前INR可恢復(fù)到接近正常。而中、高度風(fēng)險(xiǎn)者,可使用肝素至術(shù)前6h或使用低分子肝素至術(shù)前24h。由于肝素半衰期短,一般不會(huì)引起術(shù)中明顯出血。術(shù)后第2天,在確認(rèn)無明顯出血癥狀后,再次服用華法林。而進(jìn)行牙科操作的患者,可以用氨甲環(huán)酸、氨基乙酸漱口,不需要停用抗凝藥物或術(shù)前2~3d停用華法林。對(duì)INR>1.5但患者需要及早手術(shù)者,可予患者口服小劑量(1~2mg)維生素K1,使INR盡快恢復(fù)正常。術(shù)后,根據(jù)手術(shù)出血的情況,在術(shù)后12~24h重新開始肝素抗凝治療;出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù),可延遲到術(shù)后48~72h再重新開始抗凝治療,并重新開始華法林治療。

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