王 丹,陳 慧,劉麗宏,王 玲,馬 萍*

(1.第二炮兵總醫(yī)院藥劑科，北京100088；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部，北京100120)

莫西沙星屬第四代氟喹諾酮類抗菌藥物，對(duì)G+菌、G-菌、厭氧菌均有良好的抗菌活性。依據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部2004年聯(lián)合公布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，本院制定了“第二炮兵總醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理實(shí)施辦法”，將莫西沙星列入特殊使用類抗菌藥物，而在本院住院病人中，莫西沙星應(yīng)用十分廣泛?，F(xiàn)隨機(jī)調(diào)取第二炮兵總醫(yī)院1個(gè)月的莫西沙星使用情況，分析是否存在不合理用藥現(xiàn)象。

1 資料和方法

抽取本院2010年1月所有使用莫西沙星的住院病人病歷，共121例。依據(jù)衛(wèi)生部2009年頒發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液藥品說明書及相關(guān)參考文獻(xiàn)等資料[1]，篩查理論和臨床意義的不合理使用情況，從適應(yīng)證、適用人群、用法用量、聯(lián)合用藥等方面對(duì)不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不合理用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)適應(yīng)證不確切 給藥當(dāng)日病人體溫低于37.5 ℃；給藥當(dāng)日病人白細(xì)胞數(shù)量及中性粒細(xì)胞比例均未見異常；無呼吸道、皮膚或軟組織感染相關(guān)診斷；首次使用抗生素即為莫西沙星。(2)不適用人群用藥 ①嚴(yán)重肝損傷 如明確診斷為急性肝損傷；或者診斷為肝惡性腫瘤或肝硬化或腫瘤肝轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限3倍；或者用藥后血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高(>正常值上限5倍)而未停藥者。②心律失常 明確診斷為心律失常，無嚴(yán)重呼吸道、皮膚或軟組織感染相關(guān)診斷。③癲。(3)重復(fù)用藥 1 d內(nèi)同時(shí)使用兩種以上氟喹諾酮類抗菌藥物。(4)超療程用藥 連續(xù)使用莫西沙星超過14 d。

如果同一病例出現(xiàn)多處不合理用藥現(xiàn)象時(shí)，只統(tǒng)計(jì)在較嚴(yán)重問題項(xiàng)下，不重復(fù)計(jì)數(shù)。

2 結(jié)果和分析

在121例病例中，發(fā)現(xiàn)存在問題的病例25例，詳見表1。對(duì)表1中不合理用藥現(xiàn)象分析如下。

2.1 適應(yīng)證不確切 依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，本院將莫西沙星列為特殊使用類藥物，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。 莫西沙星說明書及 《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》 均明確指出，莫西沙星主要用于成人上呼吸道和下呼吸道感染、皮膚和軟組織感染及復(fù)雜腹腔感染。雖有文獻(xiàn)報(bào)道可用于泌尿系統(tǒng)感染，但尿路感染最常見致病菌為大腸桿菌，目前我國(guó)大腸桿菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率已超過60%，因此在治療尿路感染時(shí)不應(yīng)將其作為經(jīng)驗(yàn)性首選藥物。歐洲藥品管理局明確規(guī)定：在治療急性細(xì)菌性鼻竇炎、慢性支氣管炎的急性發(fā)作和社區(qū)獲得性肺炎時(shí)，只有當(dāng)其他抗菌藥都無法使用或治療無效時(shí)，才能使用鹽酸莫西沙星。而在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)本院莫西沙星使用非常廣泛，幾乎成為呼吸系統(tǒng)感染的首選用藥。在121例住院病人中，有5例用莫西沙星的適應(yīng)證不確切，表現(xiàn)在入院當(dāng)日即給予莫西沙星，而病人并無呼吸道、皮膚或軟組織感染相關(guān)診斷，而且給藥當(dāng)日病人的體溫、白細(xì)胞數(shù)量及中性粒細(xì)胞比例均未見異常，系無指征經(jīng)驗(yàn)用藥。

表1 2010年1月莫西沙星不合理用藥情況

2009年衛(wèi)生部辦公廳頒布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》中明確規(guī)定：應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥，明確規(guī)定只有環(huán)丙沙星作為泌尿外科手術(shù)預(yù)防用藥的備選藥。但在調(diào)查病例中尚存在將莫西沙星用于預(yù)防用藥的現(xiàn)象，如一例診斷為前列腺增生、泌尿系統(tǒng)感染、腎功能不全的病人，于手術(shù)前后持續(xù)給予莫西沙星，而在用藥期間病人的體溫和血象均未見異常，系不合理預(yù)防用藥。

2.2 不適用人群

2.2.1 嚴(yán)重肝損傷病人 2008年歐洲藥品管理局增加了莫西沙星治療后可能出現(xiàn)嚴(yán)重肝臟和大皰性皮膚不良反應(yīng)的警告。肝損傷多為膽汁瘀積型或者混合型，肝損傷癥狀通常在莫西沙星治療3～10 d時(shí)發(fā)生，但也有個(gè)別病例是在莫西沙星治療結(jié)束后5～30 d發(fā)生[2，3]，因此肝功能異常(Child-Pugh C)和轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常上限值5倍的病人禁止使用莫西沙星。在調(diào)查病例中發(fā)現(xiàn)有5例用莫西沙星的病人，他們并無呼吸道、皮膚或軟組織感染相關(guān)診斷，且有肝活動(dòng)性損傷現(xiàn)象。如一例于2009-12-29入院病人，診斷為急性左心衰竭、高血壓、急性前壁心肌梗死、心源性休克、糖尿病腎病等，入院當(dāng)天丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)均正常，2010-01-06給予莫西沙星，3 d后病人ALT升高至1 012.7 U/L，AST升高至2 009.6 U/L，而治療中并未及時(shí)停藥，直至2010-01-11，病人因多器官功能衰竭死亡。

2.2.2 心律失常病人 莫西沙星可能引起QT間期延長(zhǎng)，已有莫西沙星導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速和室顫的不良反應(yīng)報(bào)道[4]。在抽查病例中有8例(8/121，6.6%)病人已確診為心律失常，而無嚴(yán)重呼吸道、皮膚或軟組織感染相關(guān)診斷，卻持續(xù)給予莫西沙星治療。

2.3 超療程用藥 按照《中華人民共和國(guó)藥典2010版(二部)臨床用藥須知》，莫西沙星治療慢性支氣管炎急性細(xì)菌感染，推薦療程為5 d；治療社區(qū)獲得性肺炎的療程為7～14 d[6]，而本院莫西沙星的治療療程普遍偏長(zhǎng)，甚至有連續(xù)靜滴16 d的記錄。在調(diào)查中2例病人使用15 d，2例病人使用16 d。

2.4 重復(fù)用藥 莫西沙星不宜與同一藥理作用的藥物如其他氟喹諾酮類藥物重復(fù)使用。所查病例中有一例病人在使用莫西沙星注射液同時(shí)口服左氧氟沙星片劑。重復(fù)用藥可能導(dǎo)致藥物過量，加重不良反應(yīng)，使用中應(yīng)注意。

3 莫西沙星與多種藥物配伍應(yīng)慎重

在調(diào)查病例中，有多種同日內(nèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用存在配伍禁忌的現(xiàn)象，因可能并非同時(shí)給藥，本文不將其統(tǒng)計(jì)在問題病例之內(nèi)，現(xiàn)將其列出，希望引起臨床關(guān)注。

莫西沙星與多種維生素(如維生素C、維生素B6、維生素K)，抗酸藥(如碳酸氫鈉)和礦物質(zhì)(如硫糖鋁)聯(lián)合使用時(shí)，可與藥物中的陽離子形成多價(jià)螯合物，從而降低療效。因此，與上述藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，如果為靜脈給藥則不能配伍使用，如果為口服途徑則需要錯(cuò)開時(shí)間服用，如在莫西沙星4 h前或2 h后服用。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道莫西沙星與維生素C并不存在配伍禁忌[7]，但為了保障用藥的安全、有效，建議莫西沙星不宜與上述藥物合用。

此外，說明書中明確指出，莫西沙星與高濃度鹽水(如10%氯化鈉注射液、42%氯化鈉注射液)具有不相容性，使用時(shí)不宜配伍。

據(jù)本院臨床用藥經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，先輸入痰熱清液體，待其快速輸入完畢時(shí)給予更換莫西沙星，約10 s后，兩種藥物在莫菲式滴管處接觸迅速出現(xiàn)乳白色混濁。責(zé)任護(hù)士模擬輸液情況，更換兩種藥物輸入先后順序仍迅速出現(xiàn)上述反應(yīng)。兩種藥物說明書上均未注明其相互間的配伍禁忌，且臨床應(yīng)用廣泛，提示護(hù)理人員在應(yīng)用此兩種藥物時(shí)，給予生理鹽水沖管或間隔輸入，避免藥物之間的配伍禁忌及給病人造成的不必要損害。

4 合理應(yīng)用建議

(1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，根據(jù)藥物抗菌譜、吸收分布特性、藥敏試驗(yàn)等合理選擇，防止藥物濫用，減少耐藥性發(fā)生。(2)應(yīng)用方法合理，根據(jù)本類藥物藥動(dòng)學(xué)確定給藥方案、給藥劑量、間隔時(shí)間和給藥療程，既要防止蓄積中毒，又要發(fā)揮有效殺菌劑作用。(3)遵循少而精聯(lián)合應(yīng)用原則，避免同時(shí)使用多種藥物。(4)用藥時(shí)要注重病人不同生理、病理狀態(tài)，老年、兒童、孕婦或哺乳婦女應(yīng)慎重，哮喘，癲，肝、腎功能不良病人應(yīng)慎用。

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