危麗琴,羅崇彬,朱曉洪,方 健,郭勝藍(lán),王浩奎

(廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院藥劑科,廣州 510800)

臨床藥師在臨床工作中的作用和地位，隨著臨床藥學(xué)工作的深入和臨床藥師自身能力的提高，越來(lái)越得到醫(yī)師和病人的認(rèn)可[1]。如何有效地開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)，是每一位臨床藥師關(guān)注的重點(diǎn)?，F(xiàn)就廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院臨床藥師參與普外科藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容和取得的成效總結(jié)如下。

1 藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

1.1 參與查房、建立藥歷 本院普外科有47張病床，年住院人數(shù)約1600人，診治范圍以胃腸、肝膽、胰腺及微創(chuàng)外科為主。為規(guī)范其圍手術(shù)期合理用藥，臨床藥學(xué)室于2011年10月正式選派一名藥師到普外科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作。每日上午，臨床藥師跟隨普外科醫(yī)師查房(每周不少于4 d)，詢(xún)問(wèn)病人的病史、用藥史及過(guò)敏史等，研討病人個(gè)體化給藥方案，保證病人用藥安全、有效、合理和經(jīng)濟(jì)。每日下午，臨床藥師查閱電子病歷，發(fā)現(xiàn)與用藥有關(guān)的問(wèn)題，及時(shí)查閱相關(guān)資料后填寫(xiě)臨床用藥反饋表，向醫(yī)師提出優(yōu)化治療方案。普外科醫(yī)師一般對(duì)本專(zhuān)科用藥較為熟悉，而對(duì)其他專(zhuān)科藥物則不太熟悉，有時(shí)可能忽略一些藥物禁忌證。如一例消化性潰瘍胃穿孔病人合并支氣管炎，醫(yī)師聯(lián)合使用鹽酸班布特羅(幫備)片和復(fù)方甲氧那明(阿斯美)膠囊對(duì)癥治療。臨床藥師提醒醫(yī)師：復(fù)方甲氧那明禁用于活動(dòng)性消化性潰瘍的病人，和班布特羅同屬腎上腺素β受體激動(dòng)劑，聯(lián)合使用屬重復(fù)用藥，建議醫(yī)師取消使用復(fù)方甲氧那明膠囊。

在日常的查房工作中，臨床藥師將重癥、典型病例的藥物治療及藥學(xué)服務(wù)過(guò)程加以記錄，并建立藥歷，為日后的合理用藥作積累。臨床藥師通過(guò)藥歷對(duì)藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)(ADRs)、抗生素的不合理應(yīng)用等藥學(xué)服務(wù)點(diǎn)或不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行追蹤記錄和系統(tǒng)分析，并作為臨床藥師日后參與制定病人用藥方案和藥學(xué)服務(wù)的一個(gè)重要參考依據(jù)。

1.2 解決相關(guān)問(wèn)題 臨床藥師在藥物合理選擇、給藥劑型、給藥途徑、給藥方法、藥物治療監(jiān)測(cè)及藥動(dòng)學(xué)參數(shù)等方面向醫(yī)務(wù)人員提供咨詢(xún)。

醫(yī)師在藥物治療中遇到各種問(wèn)題時(shí)，臨床藥師積極幫忙解決。久而久之，臨床藥師會(huì)越來(lái)越得到醫(yī)師的信賴(lài)和肯定。如醫(yī)師詢(xún)問(wèn)：從藥學(xué)角度，如何降低開(kāi)腹行闌尾切除術(shù)的切口感染率。臨床藥師查閱相關(guān)書(shū)籍和文獻(xiàn)資料，并應(yīng)用自身的藥學(xué)知識(shí)，以書(shū)面形式建議：對(duì)于需手術(shù)治療的病人，應(yīng)確保在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給予抗菌藥物，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物的濃度已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口的細(xì)菌。闌尾炎多為混合性細(xì)菌感染，以G-菌及厭氧菌為主，術(shù)前可經(jīng)驗(yàn)性選用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑。術(shù)中采集腹腔滲液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，對(duì)術(shù)后抗菌藥物的選用有指導(dǎo)意義。最后醫(yī)師接受了該建議，并運(yùn)用到臨床治療中。3個(gè)月后，開(kāi)腹行闌尾切除術(shù)的切口感染率從29.2%下降至25.5%。

護(hù)士也常就藥物治療問(wèn)題咨詢(xún)藥師，例如：對(duì)頭孢菌素過(guò)敏的病人對(duì)青霉素類(lèi)也過(guò)敏嗎？臨床藥師查閱了《新編藥物學(xué)》后回復(fù)：對(duì)青霉素過(guò)敏的病人有10%～30%對(duì)頭孢菌素過(guò)敏，因此一般情況下對(duì)青霉素過(guò)敏的病人慎用頭孢菌素，對(duì)青霉素產(chǎn)生過(guò)敏性休克的病人禁用頭孢菌素。對(duì)頭孢菌素過(guò)敏的病人大多數(shù)對(duì)青霉素類(lèi)也過(guò)敏[2]，因此使用時(shí)須以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。若說(shuō)明書(shū)上注明對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者禁用則絕對(duì)不可以使用。

在參加普外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)，臨床藥師就典型用藥問(wèn)題講課，例如根據(jù)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)理論使用藥物，正確選擇藥物溶媒等專(zhuān)題，提高了臨床醫(yī)師合理用藥水平。

1.3 參與疑難/死亡病例討論 臨床藥師必須參加普外科的疑難/死亡病例討論，每周進(jìn)行1～2次。普外科的疑難/死亡病例討論通常著重于手術(shù)方法和注意事項(xiàng)，臨床藥師是從藥學(xué)角度提出自己的看法，發(fā)揮著獨(dú)特作用。例如：某病人因支氣管哮喘入住呼吸內(nèi)科，經(jīng)治療后病情得到有效控制。B超檢查提示病人有膽囊結(jié)石，轉(zhuǎn)入普外科繼續(xù)治療。體檢發(fā)現(xiàn)病人面部潮紅，鞏膜、皮膚輕度黃染，腹平軟，右上腹有輕度壓痛。結(jié)合輔助檢查結(jié)果，醫(yī)師對(duì)病人面部潮紅的體征感到困惑不解。臨床藥師通過(guò)充分了解病人的病情，結(jié)合用藥情況，在病例討論中提出意見(jiàn)：病人在呼吸內(nèi)科使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(舒普深)注射液和氫化潑尼松注射液對(duì)癥治療，頭孢哌酮鈉在化學(xué)結(jié)構(gòu)上有甲硫四氮唑(硫代甲基四氮唑)取代基，其與輔酶Ⅰ競(jìng)爭(zhēng)乙醛脫氫酶的活性中心，可阻止乙醛繼續(xù)氧化，導(dǎo)致乙醛在體內(nèi)蓄積，從而引起雙硫侖反應(yīng)。氫化潑尼松注射液是氫化潑尼松的滅菌稀乙醇溶液，聯(lián)合使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉注射液就會(huì)出現(xiàn)雙硫侖反應(yīng)，所以病人出現(xiàn)面部潮紅的體征。

1.4 監(jiān)測(cè)ADRs 國(guó)內(nèi)外有關(guān)調(diào)查表明，住院病人ADRs發(fā)生率為10%～20%，另有2.5%的住院病人是因ADRs而入院的[3]。所以，最大限度地減少ADRs對(duì)病人的損害已經(jīng)成為臨床藥師的一項(xiàng)重要工作。在普外科的藥學(xué)服務(wù)中，臨床藥師能更快速、更直觀地發(fā)現(xiàn)ADRs，準(zhǔn)確記錄ADRs的發(fā)生情況，收集普外科ADRs資料并定期上報(bào)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，減少了ADRs的漏報(bào)率。另外，臨床藥師還會(huì)定期出版《藥訊》及更新藥品宣傳欄，結(jié)合醫(yī)院具體情況，向醫(yī)務(wù)人員介紹有關(guān)藥品發(fā)展的前沿動(dòng)態(tài)及ADRs等信息。

1.5 用藥教育 臨床藥師通過(guò)加強(qiáng)對(duì)病人的用藥教育，從而增加病人的用藥依從性[4]。例如：某病人大便后發(fā)現(xiàn)便中有一圓形紅色片狀物，像是一個(gè)完整的藥片，于是拒絕再次服用甲磺酸多沙唑嗪(可多華)控釋片，并投訴醫(yī)院賣(mài)假藥。臨床藥師耐心地向病人解釋?zhuān)憾嗌尺蜞菏强蒯屍环N新型制劑，服藥后在大便中發(fā)現(xiàn)的藥片樣物質(zhì)，是藥物的不溶性骨架空殼，藥物已在體內(nèi)釋放出，發(fā)揮了藥效。經(jīng)過(guò)多次溝通，病人接受臨床藥師建議，繼續(xù)服用甲磺酸多沙唑嗪控釋片，病情最終得到了好轉(zhuǎn)。又如，當(dāng)病人服用α受體拮抗劑時(shí)，臨床藥師會(huì)交代病人注意事項(xiàng)：如從臥位或坐位突然轉(zhuǎn)向立位時(shí)可能會(huì)發(fā)生眩暈、輕度頭痛甚至?xí)炟?，出現(xiàn)這些癥狀時(shí)應(yīng)躺下，然后在站立前稍坐片刻以防癥狀再度發(fā)生。多數(shù)情況下，在治療初期可能發(fā)生這種現(xiàn)象，而連續(xù)用藥階段不會(huì)再發(fā)生該反應(yīng)。

1.6 不斷提高自身業(yè)務(wù)水平 在臨床工作中，為了保證用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，臨床藥師應(yīng)注意收集藥品的新信息，不斷提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，更新藥學(xué)知識(shí)，大量閱讀專(zhuān)業(yè)書(shū)籍和期刊。最起碼要對(duì)普外科常用藥的適應(yīng)證、用法用量、禁忌證、ADRs、藥物相互作用、注意事項(xiàng)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)等有充分的了解，并能靈活應(yīng)用。普外科醫(yī)師大多關(guān)注藥物的治療作用，對(duì)藥物相互作用、ADRs等方面不是很關(guān)注也不是很熟悉，所以臨床藥師能夠在這些方面給予醫(yī)師支持。此外，臨床藥師還應(yīng)學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，只有這樣才能參與臨床治療，指導(dǎo)病人安全、有效、合理地使用藥物。對(duì)普外科的診療常規(guī)以及新的指南和進(jìn)展都要有所了解，才能與臨床醫(yī)師進(jìn)行更好的溝通。

2 取得的成效

2.1 促進(jìn)臨床合理用藥 2011年7月，本院藥事管理委員會(huì)根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》的要求，討論制定了本院的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則》(簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施細(xì)則》)。臨床藥師就《實(shí)施細(xì)則》對(duì)普外科醫(yī)師講課，并要求每一位醫(yī)師簽署責(zé)任書(shū)。在日常查房工作中，臨床藥師認(rèn)真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)與醫(yī)師溝通，對(duì)某些屢次不改的醫(yī)師建議普外科主任在科務(wù)會(huì)上進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。經(jīng)過(guò)努力，普外科的臨床用藥越來(lái)越規(guī)范，各項(xiàng)合理用藥指標(biāo)都接近本院要求，其中抗菌藥物合理使用情況見(jiàn)表1。

表1 2012年上半年普外科住院病人抗菌藥物用藥指標(biāo)

2.2 臨床藥師建議優(yōu)化治療方案采納情況 2011年臨床藥師向臨床醫(yī)師提供用藥反饋表192份，其中臨床醫(yī)師采納131份，表示關(guān)注31份， 未采納30份， 采納率為68.2%。通過(guò)以上數(shù)據(jù)可以看出，本院臨床醫(yī)師對(duì)臨床藥師用藥建議采納情況較好。本院臨床藥師雖然開(kāi)展工作僅2年時(shí)間，但通過(guò)自身的努力，已取得了醫(yī)師一定程度的信賴(lài)。未采納的30份用藥反饋表中，除了醫(yī)師對(duì)相關(guān)問(wèn)題重視程度不夠外，還存在臨床藥師受自身水平限制，對(duì)未按說(shuō)明書(shū)給藥但臨床實(shí)踐已證明有效的一些藥物了解不夠，或所提出的建議未充分考慮臨床實(shí)際情況有關(guān)。

3 結(jié) 語(yǔ)

臨床藥師在普外科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)是專(zhuān)職臨床藥師固定融入到病房醫(yī)護(hù)群體中，參與查房、病歷討論、治療醫(yī)囑調(diào)整等，對(duì)不合理用藥及時(shí)干預(yù)。盡管臨床藥師存在缺乏臨床知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題，但只要努力學(xué)習(xí)，拓寬藥學(xué)和醫(yī)學(xué)知識(shí)，不斷提高理論水平和實(shí)踐技能，與醫(yī)師、護(hù)士密切配合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，合理定位[5]，在當(dāng)前臨床藥學(xué)發(fā)展的有利環(huán)境下，一定能夠推進(jìn)臨床藥學(xué)的快速發(fā)展，最大程度地發(fā)揮藥學(xué)服務(wù)的潛力，保證病人安全、有效和經(jīng)濟(jì)用藥。

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