周其全，羅 榮，羅勇軍，宋桐林，高鈺琪

(第三軍醫(yī)大學(xué) 高原軍事醫(yī)學(xué)系，重慶 400038)

我國是世界上高原面積最大、海拔最高、居住人口最多的國家，不僅戰(zhàn)略地位重要，軍事、經(jīng)費(fèi)地位也十分重要。隨著中央西部大開發(fā)戰(zhàn)略的實(shí)施，進(jìn)駐高原的人群成倍增加，因公務(wù)、商務(wù)、開發(fā)、旅游等來往于高原地區(qū)的人數(shù)與日俱增。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅2007年進(jìn)入西藏高原的人數(shù)就超過400萬人次，2009年進(jìn)入西藏高原的人數(shù)超過700萬人次，同比增長75%。人類在高原地區(qū)的活動(dòng)較以往大大增多。因此，目前高原既是我國的戰(zhàn)略防御地區(qū)，也是歷史上高原人口流動(dòng)最多、經(jīng)濟(jì)建設(shè)最活躍的時(shí)期。但高原環(huán)境十分惡劣，海拔3，000米以上高原的低壓、低氧等因素嚴(yán)重影響高原居民的健康，其中最主要的問題是高原病和居民高原勞動(dòng)能力的降低。由于高原病的發(fā)病率高、危害大，是影響高原軍民健康和生命安全的主要疾病，也是制約高原地區(qū)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展和國防建設(shè)的重要因素[1]。因此，培養(yǎng)和建設(shè)一批高原上得去、留得住、用得上的高原醫(yī)學(xué)人才對(duì)維護(hù)高原軍民的健康、維持邊疆地區(qū)穩(wěn)定、確保西部大開發(fā)戰(zhàn)略實(shí)施和可持續(xù)發(fā)展，保障國家安全和促進(jìn)高原地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展都十分重要。

為此，作者所在校自2001年開始招收高原醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生學(xué)員，至今先后已有8批300多名學(xué)員畢業(yè)后分配在高原基層一線，擔(dān)負(fù)著高原軍民的健康維護(hù)和衛(wèi)生保障工作，至此該校高原醫(yī)學(xué)教學(xué)已成為全國和全世界唯一具有的學(xué)歷教育、任職教育和研究生教育的高原醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地，是高原地區(qū)社會(huì)穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不可缺少的人才培養(yǎng)中心。自2001年招收高原醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生學(xué)員以來，該校已經(jīng)在高原醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)科人才建設(shè)、教學(xué)模式、課程設(shè)置、教學(xué)方法上進(jìn)行了一系列的改革探索，建立了以高原疾病學(xué)、高原醫(yī)學(xué)地理學(xué)、高原軍隊(duì)衛(wèi)生學(xué)、高原病理生理學(xué)、高原流行病學(xué)、高原衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)為主體的高原醫(yī)學(xué)學(xué)科體系[2]，編寫了高原疾病學(xué)、高原軍事醫(yī)學(xué)地理學(xué)、高原軍隊(duì)衛(wèi)生學(xué)、高原病理生理學(xué)、高原流行病學(xué)等我國國內(nèi)唯一的高原醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)教材，形成了以學(xué)校理論教學(xué)為主體、以高原現(xiàn)場教學(xué)為補(bǔ)充，以醫(yī)院實(shí)習(xí)為基礎(chǔ)，社會(huì)實(shí)踐為輔助的教學(xué)模式[3-4]，圍繞高原醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)，學(xué)員走出教室進(jìn)入高原進(jìn)行現(xiàn)場教學(xué)和社會(huì)實(shí)踐，通過3個(gè)月的高原醫(yī)學(xué)專業(yè)的強(qiáng)化訓(xùn)練，學(xué)員大都能勝任高原基層部隊(duì)任職需要。但是通過幾年的教學(xué)實(shí)踐，也暴露出來了不少問題。一是教學(xué)模式單一，雖然有高原現(xiàn)場教學(xué)，但沒從根本上改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，仍然是從書本到書本，重理論、輕實(shí)踐；雖然有高原現(xiàn)場教學(xué)，但高原實(shí)踐不夠深入，學(xué)員該掌握的內(nèi)容沒有全部掌握，該操作的項(xiàng)目沒有時(shí)間去操作，很多內(nèi)容只是見習(xí)，沒有自己親自動(dòng)手操作練習(xí)，沒有親自動(dòng)手處理高原病病人，學(xué)得不深入不扎實(shí)。二是教學(xué)方法單一，現(xiàn)今高原醫(yī)學(xué)專業(yè)課大多數(shù)理論課仍然是以課堂教學(xué)為主，理論教學(xué)脫離實(shí)際，脫離臨床，看不到高原病病人，即使到高原上課，多數(shù)教師只講理論，不帶學(xué)員到臨床見習(xí)病人，待全部理論講授完再進(jìn)入臨床見習(xí)，很多病例是看不到的，理論與實(shí)際嚴(yán)重脫節(jié)。三是教學(xué)對(duì)象單一，畢業(yè)學(xué)員不能滿足高原任職需要。由于高原地域遼闊，需要的高原醫(yī)學(xué)人才多，僅靠每年招收的高原醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員畢業(yè)后分配到高原基層任職，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足高原基層單位的需要。因此必須突出高原任職需要，改革培養(yǎng)模式，改革訓(xùn)練方法，加大培訓(xùn)力度，才能解決高原醫(yī)學(xué)人才短缺的現(xiàn)狀，滿足高原經(jīng)濟(jì)建設(shè)和國防建設(shè)的需求。為了能改變這一現(xiàn)狀，應(yīng)立足高原建設(shè)發(fā)展需求，圍繞高原任職需要，全系人員經(jīng)過反復(fù)醞釀，明確了定位，決定改革完善現(xiàn)有的教學(xué)模式和教學(xué)方法，增加高原訓(xùn)練內(nèi)容和高原實(shí)踐時(shí)間，擴(kuò)大培訓(xùn)對(duì)象和培訓(xùn)層次，提高高原任職能力，解決高原醫(yī)學(xué)人才短缺的現(xiàn)狀，為高原基層單位培訓(xùn)更多更實(shí)用的高原醫(yī)學(xué)全科人才。

1 突出高原任職需要，改革培訓(xùn)模式

高原醫(yī)學(xué)雖然是新興學(xué)科，但辦學(xué)之初仍采用的是單一傳統(tǒng)模式，沒能從根本上改變，仍然是從書本到書本，重理論、輕實(shí)踐，雖然有高原現(xiàn)場教學(xué)但實(shí)踐不夠深入，學(xué)員該掌握的內(nèi)容沒有全部掌握，該操作的項(xiàng)目沒有時(shí)間去操作，很多內(nèi)容只是見習(xí)，沒有自己親自動(dòng)手操作，沒有親自動(dòng)手處理高原病病人，學(xué)得不深入不扎實(shí)。為了能改變這一現(xiàn)狀，作者及團(tuán)隊(duì)用了3年時(shí)間對(duì)原教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行了調(diào)正，修訂完善了現(xiàn)有的培養(yǎng)計(jì)劃和人才培養(yǎng)方案，構(gòu)建高原醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系[5]，修訂專業(yè)課程標(biāo)準(zhǔn)，重新修改再版了配套的專業(yè)教材，刪減一些不必要的人文課和選修課，加強(qiáng)專業(yè)課教學(xué)和高原臨床實(shí)踐，圍繞高原基層任職需求，在學(xué)歷教育上進(jìn)一步探索以高原現(xiàn)場教學(xué)為主體的教學(xué)模式，形成較完善的“3+2”的教學(xué)模式(即3年基礎(chǔ)臨床課，1年高原專業(yè)課，1年臨床實(shí)習(xí))。在任職教育上，進(jìn)一步探索非高原醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的高原軍醫(yī)任職教育的培訓(xùn)模式和課程體系，逐步形成了部隊(duì)與院校聯(lián)合培養(yǎng)的“1+1”培訓(xùn)模式(院校培訓(xùn)1個(gè)月，部隊(duì)見習(xí)實(shí)踐1個(gè)月)，以在職培訓(xùn)為主。在研究生教育上，進(jìn)一步加大高原醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)力度，改革完善高原醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的培養(yǎng)方法，形成以院校與高原醫(yī)院相結(jié)合的“2+1”的培訓(xùn)模式(即2年或2年半的院校培訓(xùn)，1年或半年的高原臨床實(shí)踐)，以高原醫(yī)學(xué)實(shí)踐培訓(xùn)為主。通過各種類型的培訓(xùn)，使之成為合格的高原軍醫(yī)，達(dá)到適應(yīng)高原任職的第一需要，以滿足高原地區(qū)經(jīng)濟(jì)建設(shè)和國防建設(shè)的需求。截止目前，經(jīng)過作者所在校培訓(xùn)的各類高原醫(yī)學(xué)人才都能勝任本職工作，基本滿足了高原基層的衛(wèi)生保障需求。不少人已經(jīng)成為高原部隊(duì)的衛(wèi)生骨干，有的成為基層衛(wèi)生主管，成為高原衛(wèi)勤保障不可缺少的中堅(jiān)力量。

2 突出高原實(shí)踐教學(xué)，改革培訓(xùn)方法

針對(duì)長期以來教學(xué)方法單一，理論教學(xué)脫離實(shí)際，脫離臨床，看不到高原病病人，即使到高原上課，多數(shù)教師只講理論，不帶學(xué)員到臨床見習(xí)病人，理論與實(shí)際嚴(yán)重脫節(jié)的現(xiàn)象，作者改革了在培訓(xùn)方法，進(jìn)一步探索完善了培訓(xùn)內(nèi)容，采用理論與實(shí)驗(yàn)結(jié)合、課內(nèi)與課外結(jié)合、課堂與現(xiàn)場結(jié)合、理論與實(shí)訓(xùn)結(jié)合、學(xué)校與部隊(duì)結(jié)合、學(xué)校與社會(huì)結(jié)合、軍事訓(xùn)練與專業(yè)學(xué)習(xí)結(jié)合的培養(yǎng)方法，以培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、創(chuàng)新能力、實(shí)踐動(dòng)手能力、綜合分析和臨床應(yīng)用能力為目的，探索更切合學(xué)生實(shí)際的教學(xué)體系。在具體教學(xué)方法上，改革傳統(tǒng)的教學(xué)方法，將課堂教學(xué)改為現(xiàn)場教學(xué)與床旁教學(xué)相結(jié)合，現(xiàn)場教學(xué)與社會(huì)實(shí)踐相結(jié)合，現(xiàn)場教學(xué)與科研活動(dòng)相結(jié)合，使現(xiàn)場教學(xué)成為學(xué)生獲取知識(shí)的主要途徑。在課堂講授上,改革滿堂灌的講授方法，將問題式、討論式、研究式、參與式等啟發(fā)式教學(xué)方法引入課堂[6]，全面推行啟發(fā)式教學(xué)，在啟發(fā)式教學(xué)中采用設(shè)問、比較、場景、推理、情感、演示啟發(fā)等多種方法，活躍課堂氣氛，提高授課效果，促進(jìn)學(xué)生自學(xué)能力和創(chuàng)新能力發(fā)展[7]。在教學(xué)組織上，采用了靈活多樣的組織方法，講授不局限于課堂，實(shí)踐不局限于病房，演練不局限于操場，以課內(nèi)與課外結(jié)合、課堂與現(xiàn)場結(jié)合、理論與實(shí)訓(xùn)結(jié)合，讓學(xué)生在實(shí)際工作中得到更多的鍛煉，到部隊(duì)和社會(huì)中去磨煉和摔打?qū)W生，錘煉過硬本領(lǐng)，使之盡早成才。

2.1 理論教學(xué)

(1)教學(xué)方法的改革

改革傳統(tǒng)的教學(xué)方法，將以往的課堂教學(xué)改為現(xiàn)場教學(xué)與床旁教學(xué)相結(jié)合，現(xiàn)場教學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，現(xiàn)場教學(xué)與社會(huì)實(shí)踐相結(jié)合，現(xiàn)場教學(xué)與科研活動(dòng)相結(jié)合，使現(xiàn)場教學(xué)與床旁教學(xué)、社會(huì)實(shí)踐、科研活動(dòng)緊密地結(jié)合起來，成為學(xué)生獲取知識(shí)的主要途徑。

現(xiàn)場教學(xué)：將學(xué)校課堂教學(xué)改為高原現(xiàn)場教學(xué)，在高原現(xiàn)場教學(xué)中分別采用問題導(dǎo)向講授法、參與式教學(xué)法等方法增加課堂教學(xué)的啟發(fā)性和趣味性，加強(qiáng)實(shí)踐性，盡量運(yùn)用多媒體教學(xué)手段，采用各種啟發(fā)式教學(xué)方法把現(xiàn)場教學(xué)搞得生動(dòng)活潑。同時(shí)盡量優(yōu)化教學(xué)手段，創(chuàng)新教學(xué)技巧，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，以提高學(xué)習(xí)效果。

床旁教學(xué)：對(duì)于一些與臨床聯(lián)系緊密的教學(xué)內(nèi)容課堂只講授一般的概念和原理，臨床表現(xiàn)、臨床診斷與治療原則盡量安排床旁教學(xué)，使學(xué)生能身臨其景，感受病人的病痛與各種特殊癥狀，體驗(yàn)各種陽性體征，增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)，增加直觀印象。

臨床實(shí)踐：在理論教學(xué)的間隙穿插進(jìn)入高山病科進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng)，跟隨帶課教師參與臨床病人的查房、病例討論、病例書寫、醫(yī)囑下達(dá)、臨床護(hù)理、病人隨訪，通過參加具體病人管理，增加對(duì)各種高山病的感性認(rèn)識(shí)，提高對(duì)高原病處理的能力和技巧。

社會(huì)實(shí)踐：在教學(xué)過程中適當(dāng)安排一定時(shí)間讓學(xué)生參加各種社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，組織學(xué)生深入街道社區(qū)、廠礦企業(yè)、農(nóng)村城鎮(zhèn)、駐地部隊(duì)，進(jìn)行疾病普查、健康檢查等，使學(xué)生了解基層、熟悉社會(huì)，增加感性認(rèn)識(shí)[8]。

(2)教學(xué)內(nèi)容的改革

在教學(xué)內(nèi)容改革上重點(diǎn)探索教學(xué)內(nèi)容的實(shí)用性和針對(duì)性，重點(diǎn)安排聯(lián)系臨床緊密、高原上常見的特發(fā)病講授，講清重點(diǎn)和難點(diǎn)；而對(duì)高原的常見內(nèi)外科疾病只講授高原發(fā)病特點(diǎn)，安排學(xué)生見習(xí)典型病例，其他內(nèi)容不做重點(diǎn)講授。同時(shí)緊緊圍繞高原特發(fā)病的發(fā)生原因與機(jī)制，合理安排高原病的教學(xué)內(nèi)容，使高原疾病學(xué)與高原臨床實(shí)踐內(nèi)容有機(jī)地結(jié)合起來，為高原臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2 實(shí)踐教學(xué)

由于高原醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的教學(xué)是一門全新的課程，因此它不同于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床教學(xué)，沒有現(xiàn)成的教學(xué)模式可參照，必須設(shè)計(jì)一套能適應(yīng)高原軍事醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)的全新臨床實(shí)踐教學(xué)模式，才能滿足高原軍事醫(yī)學(xué)教學(xué)要求，為此作者采用了臨床見習(xí)與社會(huì)實(shí)踐相結(jié)合的方法進(jìn)行。

臨床見習(xí)：臨床見習(xí)以高山病科為核心，圍繞高原特發(fā)病和高原地區(qū)常見的內(nèi)外科疾病為半徑進(jìn)行臨床見習(xí)，通過見習(xí)，使學(xué)員掌握高原特發(fā)病的診斷、治療和預(yù)防，掌握高原地區(qū)其他常見病的診斷、治療和預(yù)防，掌握高原凍傷、日光性皮炎、雪盲等疾病的診斷、治療和預(yù)防。

社會(huì)實(shí)踐：利用課堂教學(xué)間隙組織學(xué)生深入街道社區(qū)、廠礦企業(yè)、農(nóng)村城鎮(zhèn)、駐地部隊(duì)，進(jìn)行高原疾病普查、高原不同人群健康調(diào)查等，使學(xué)生了解基層、熟悉社會(huì)，全面接觸高原疾病，增加對(duì)高原疾病的感性認(rèn)識(shí)。

專題討論：選取典型的高原肺水腫、高原腦水腫與各類慢性高原病例，進(jìn)行臨床病例討論和分析，鍛煉學(xué)生的綜合分析能力。并參加科室的特殊病例會(huì)診討論，以增長見識(shí)，鍛煉思維和表達(dá)能力。

2.3 科研活動(dòng)

在教學(xué)中盡量安排一些與教學(xué)內(nèi)容密切相關(guān)的科研活動(dòng)，如組織學(xué)生進(jìn)行高原病發(fā)病情況調(diào)查，移居人群進(jìn)駐高原前后群體自身的體力與腦力活動(dòng)變化比較觀察，進(jìn)駐高原前后群體自身的血液流變性變化比較觀察，以及藏族與漢族人群進(jìn)駐高原前后各項(xiàng)生理指標(biāo)變化的比較觀察等等，來彌補(bǔ)課堂教學(xué)的不足，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，鍛煉學(xué)生的自學(xué)與解決問題的能力[9]。通過6期高原醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生和3期高原軍醫(yī)任職教育培訓(xùn)的實(shí)踐，學(xué)生普遍認(rèn)為，讓學(xué)生自己參與科研活動(dòng)這種方式，既能鍛煉學(xué)生的科研技能，又能培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維，使知識(shí)學(xué)得扎實(shí)，學(xué)了就能應(yīng)用，比課堂講授印象更深，而且學(xué)習(xí)興趣更濃，掌握的更牢靠，記憶更深刻。

3 突出高原發(fā)展需求，擴(kuò)大培訓(xùn)層次

隨著高原地區(qū)開發(fā)與建設(shè)步伐的加快，進(jìn)駐高原的人群逐年增多，高原地區(qū)已經(jīng)成為有史以來人口流動(dòng)最多、經(jīng)濟(jì)建設(shè)最活躍的時(shí)期。由于高原的特殊地理環(huán)境，高原病仍然是影響進(jìn)駐高原人群健康的主要因素。由此帶來的主要問題是高原移居人群健康的維護(hù)已經(jīng)成為高原衛(wèi)生保障的主要任務(wù)，但長期以來高原地區(qū)缺醫(yī)少藥，雖然改革開放以后，高原地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)有了很大發(fā)展，但高原醫(yī)學(xué)的專業(yè)人才仍然很匱乏，部隊(duì)的現(xiàn)狀也是如此。盡管作者所在校先后畢業(yè)了200多名高原醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生及時(shí)地補(bǔ)充到高原基層部隊(duì)，但很多用人單位反映仍缺乏高原軍醫(yī)，因此除加強(qiáng)高原醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生招生數(shù)量外，加強(qiáng)非高原醫(yī)學(xué)專業(yè)的高原軍醫(yī)任職培訓(xùn)和高原醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生教育也已經(jīng)成為當(dāng)前亟需解決的問題。在提高認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，利用學(xué)校自身優(yōu)勢，結(jié)合學(xué)校的教育轉(zhuǎn)型機(jī)會(huì)，積極爭取國家和軍隊(duì)的政策支持，為此，應(yīng)通過加大培訓(xùn)力度，增加培訓(xùn)批次，擴(kuò)大培訓(xùn)層次，逐步形成了學(xué)歷教育、任職教育和研究生教育的三位一體的教學(xué)格局，基本解決了高原醫(yī)學(xué)人才短缺的現(xiàn)狀。3年來培訓(xùn)各類人才(高原醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生、研究生和高原軍醫(yī)任職培訓(xùn)人員)500多人，畢業(yè)學(xué)員覆蓋了我國高原地區(qū)的大部分用人單位，基本上滿足了高原部隊(duì)遂行多樣化軍事行動(dòng)衛(wèi)勤保障的需求[10]，有力地保證了高原官兵和高原居民的身心健康，維護(hù)了邊疆的穩(wěn)定，有力地支援了高原地區(qū)的經(jīng)濟(jì)建設(shè)。

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