唐繼云，李東芳

罕少見病例

原發(fā)食管—胃賁門結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤1例

唐繼云，李東芳

NK/T細胞淋巴瘤；食管；胃賁門

患者，女,40歲。因吞咽梗阻2個月余，CT發(fā)現(xiàn)食管、胃腫物10 d入院?；颊哂?013年9月無明顯誘因出現(xiàn)吞咽梗阻，當?shù)蒯t(yī)院查CT示：食管下段占位性病變，侵及胃底，考慮腫瘤性病變。骨掃描未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。胃鏡提示：距門齒約27 cm至賁門處黏膜潰爛不平，結(jié)節(jié)狀隆起，考慮胃癌？食管癌？胃鏡活檢未找到明確惡性證據(jù)?；颊邽榍筮M一步診治，于2013年11月28日來我院就診。查體：淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，腹部無異常，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min。入院后進一步查鼻咽部及胸腹部CT提示：(1)食管下段及胃底管壁增厚，食管距門齒33 cm至胃底賁門部見一縱向隆起型病變，邊界不清，周邊不整齊，似結(jié)節(jié)狀，表面伴潰瘍，被覆有污穢苔，考慮食管癌侵及賁門、胃底可能性大；(2)脾臟增大；(3)盆腔少量積液。胃鏡：(1)食管至胃竇賁門部隆起型病變，考慮：食管癌累及近端胃；(2)慢性淺表性胃炎。腫瘤標志物C12、血清LDH均未見明顯異常。胃鏡活檢示：凝固樣壞死伴有多種炎細胞浸潤及異形淋巴細胞分布。免疫組化：CD3(+)、CD10(+)、TIA-1(+)、CD56(+)、CD20(+/-)、 CD5(-)、 CYCLIND1(-)、 KI-67>80%、 BCL-2(+/-)、 MUM-1(-) ，考慮非霍奇金惡性淋巴瘤，結(jié)合免疫組化符合T細胞源性，傾向于NK/T細胞淋巴瘤。因家庭經(jīng)濟困難，患者及家屬拒絕行PET-CT及骨髓穿刺等進一步檢查及繼續(xù)治療，要求出院。2014年2月電話隨訪患者，患者消瘦，梗阻癥狀較前加重。

討論原發(fā)于鼻內(nèi)及鼻外部位，具有相同的形態(tài)學、免疫表型和基因型表現(xiàn)的NK/T細胞淋巴瘤統(tǒng)稱為結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤[1]。結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤發(fā)病率低，在亞洲地區(qū)約占非霍奇金淋巴瘤的2%～10%[2]，新近有研究報道,結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤原發(fā)于鼻者占81.2%，非鼻者占18.8%，包括咽、扁桃體、皮膚、淋巴結(jié)、肝、腸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸等部位[3]。本例患者原發(fā)于食管—胃賁門，比較罕見。有關(guān)本病的主要發(fā)病機制目前尚未明確[4]，普遍認為與EBV相關(guān)，還可能涉及染色體缺失、基因突變等引發(fā)的蛋白質(zhì)表達及信號通路的改變等多方面因素。

胃腸是淋巴結(jié)外非霍奇金淋巴瘤的主要發(fā)病部位，內(nèi)鏡結(jié)合活檢診斷的正確率能達到100%，但此型淋巴瘤的病理變化不在黏膜表面，活檢又不易得到黏膜下的組織，因此活檢陽性率不如胃腸其他惡性腫瘤，容易誤診。NK/T細胞淋巴瘤的基本病理學改變是在凝固性壞死和多種炎性細胞混合浸潤的背景上，腫瘤性淋巴樣細胞彌漫或散在分布[5]。本病發(fā)病率低，缺乏組織特異性，病理形態(tài)學時常伴有壞死潰瘍邊緣鱗狀上皮細胞瘤樣增生，在標本小、病變不典型時，極易誤診為高分化鱗狀細胞癌。因此，有研究指出，CD3、CD56、TIA-1等抗體在NK/T細胞淋巴瘤的陽性表達率高，較為敏感，是確診NK/T細胞淋巴瘤較為理想的輔助免疫組化方法[6]。本例患者病理形態(tài)學改變尚屬典型，同時CD3、CD56、TIA-1均為陽性表達，診斷明確。

NK/T細胞淋巴瘤具有高度侵襲性，病情進展迅速。針對早期患者的治療，目前尚無確切的標準治療方案。有研究表明[7]，對于局限鼻腔NK/T細胞淋巴瘤，初始放療的CR顯著優(yōu)于初始化療患者和單純化療患者。同時指出，對于早期NK/T細胞淋巴瘤，單純放療組與放療聯(lián)合化療組的5年OS分別為66%和76%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，認為在早期NK/T細胞淋巴瘤的治療中，放療聯(lián)合化療對于患者生存率并沒有改善。因此，在病變較為局限的早期NK/T細胞淋巴瘤的治療中，主張優(yōu)先考慮放療，放療聯(lián)合化療亦是行之有效的治療手段，化療方案包括CHOP、EPOCH、SMILE等。

結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤預(yù)后很差，多種因素可影響本病預(yù)后。有研究證實諸如B癥狀、IPI指數(shù)、臨床分期、EBV感染、Ki-67高表達(≥65%)均可影響NK/T細胞淋巴瘤預(yù)后，IPI指數(shù)越小，提示預(yù)后相對較好，臨床I、II期患者預(yù)后明顯優(yōu)于III、IV期患者，EBV陰性患者生存期明顯高于EBV陽性患者，Ki-67高表達也可縮短臨床生存期[2，8]。由于本例患者拒絕行PET-CT及骨髓穿刺檢查，臨床分期暫不能明確，KI-67>80%高表達，提示可能預(yù)后較差。

1 Willemze R，Jaffe ES，Burg G，et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas[J].Blood，2005,105(10)：3768-3785.

2 Au WY，Weisenburger DD，Intragumtornchai T，et al.Clinical difference between nasal and extranasal natural kiler/T-cell lymphoma:a study of 136 cases from Internationnal Peripheral T-cell Lymphoma Projiect[J].Blood，2009,113(17):3931-3937.

3 梁蓉，陳協(xié)群，王哲，等.結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤117例臨床病理分析[J].白血病·淋巴瘤，2013,22(4):215-219.

4 黃小銀，王靖華.NK/T細胞淋巴瘤發(fā)病機制研究進展[J].中國腫瘤臨床，2013,40(6)：367-370.

5 李玉林，文繼舫，唐建武.病理學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：212.

6 趙勇，彭勁武，閆郡琴，等.鼻型NK/T細胞淋巴瘤26例臨床病理分析[J].中國腫瘤臨床，2011,19(6)：1197-1199.

7 Li YX，Yao B，Jin J，et al. Radiotherapy as primary treatment for stageⅠE and ⅡE nasal natural killer/T-cell lymphoma[J].J Clin Onco，2006，24(18)：181-189.8 Wu X，Li P，Zhao J，et al.A clinical study of 115 patients with extranodal natural killer /T-cell lymphoma, nasal type[J].Clin Onco，2008，20(8)：619-625.

410208 長沙，湖南中醫(yī)藥大學2008級7年制本碩連讀研究生(唐繼云)；中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤 醫(yī)院中醫(yī)/中西結(jié)合科(李東芳)

李東芳，E-mail：1025968783@qq.com

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.037

2014-02-25)