王秀麗，王 忠，閆衛(wèi)華，孫 紅

(石河子大學 醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832008)

臨床實踐教學是整個醫(yī)學教育過程的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)學院附屬醫(yī)院承擔著醫(yī)學教育中臨床實踐教學任務，醫(yī)學生近一半的修業(yè)年限在附屬醫(yī)院完成，醫(yī)學院附屬醫(yī)院臨床實踐教學質量的好壞與醫(yī)學人才的培養(yǎng)質量有著直接的關系。但隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入和醫(yī)學院招生專業(yè)、招生規(guī)模的不斷擴大，附屬醫(yī)院臨床實踐教學面臨著前所未有的壓力和挑戰(zhàn)。

1 醫(yī)學院附屬醫(yī)院臨床實踐教學存在的問題

1.1 醫(yī)院兼職教師模式難以保障臨床教學質量

附屬醫(yī)院臨床教師大多為兼職，由于醫(yī)療工作任務繁重，臨床教師精力不足，教學秩序不穩(wěn)定，見習課常常誰值班誰帶，隨意性大、盲目性大，教學質量難以保證；兼職教師，沒有接受過正規(guī)的教學技能培訓，教學觀念相對陳舊，帶教方法單一，以經(jīng)驗式教學為主，有些教師自身操作不規(guī)范，甚至存在錯誤，也制約著教學質量。另一方面，由于教學與醫(yī)療工作收入回報存在較大差距，加之醫(yī)院對臨床教學工作考核和激勵機制不健全，臨床教師教學積極性不高，也影響了教學質量。

1.2 醫(yī)院實踐教學資源不足，難以滿足教學需要

自我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》頒布以來，各級醫(yī)院為避免和防范醫(yī)療事故(糾紛)的發(fā)生，不得不限制見習和實習學生直接接觸病人和動手操作的行為，另外隨著患者本身自我保護意識的不斷增強，愿意配合醫(yī)院教學工作的病人也不斷減少，可用于教學的病源數(shù)不足，學生在醫(yī)院見習、實習過程中實踐機會很少，見習往往成了參觀醫(yī)院，走過場。另一方面，隨著醫(yī)學院專業(yè)數(shù)量和招生規(guī)模的不斷增加，到醫(yī)院見習的班次數(shù)與附屬醫(yī)院教學用床位數(shù)比例失衡，學生見習時常常幾十個學生圍著一個病人，醫(yī)生只能在病房走廊講課，根本達不到見習效果。

1.3 傳統(tǒng)實踐教學模式不利于醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)

由于醫(yī)院教學床位及教學用病源數(shù)相對不足，醫(yī)院傳統(tǒng)、單一的床邊見習教學模式已經(jīng)越來越不能適應加強學生實踐能力培養(yǎng)的需要，實踐教學成了走形式、走過場，達不到應有的教學效果，因此必須加快實踐教學模式改革，盡快建立起新的適應當前醫(yī)療和教學環(huán)境的臨床實踐教學平臺、創(chuàng)新教學模式和教學手段以便最大限度地滿足醫(yī)學生臨床實踐能力培養(yǎng)的需要。

1.4 傳統(tǒng)考試模式

在實踐技能考試模式上，長期以來，由于實踐技能的考試操作起來較為繁瑣復雜，許多侵入性操作考核需要有較好的實驗設備及條件，如實驗動物、模擬人操作臺及相關器械，加之考試內容、標準較為復雜，考試過程耗時耗力，目前我國100多所醫(yī)學院校多數(shù)尚無行之有效的臨床實踐、臨床思緒能力考試方法。單一的考試模式使理論成績成為評定學生學習效果和能力的唯一標準，造成學生對實踐技能學習不重視。

1.5 臨床實習帶教管理不規(guī)范，實習效果不盡人意

醫(yī)院承擔實習生帶教任務多為科室住院醫(yī)師，由于日常工作繁忙，對實習生的帶教不重視，許多帶教老師把學生當作勞動力使用，學生大量的時間都忙于打雜跑腿、粘貼化驗單、帶病人做檢查，真正在老師指導下實際動手操作和參與診療的機會很少，另外，由于實習生面臨著就業(yè)和考研的壓力，實習期間忙于找工作和復習考研是普遍存在的現(xiàn)象，影響了實習質量。

2 附屬醫(yī)院臨床實踐教學常見問題對策

2.1 設置專職教師，配備專職教學秘書，確保臨床教學活動的有效落實

2006年我院根據(jù)醫(yī)學院專業(yè)設置，建立了4個系，25個臨床教研室，并配備了7名專職教學秘書，制定出了醫(yī)院教學管理規(guī)章制度和各級管理人員崗位責任，使醫(yī)院臨床教學管理工作做到了有章可循、臨床教學工作逐步規(guī)范化、制度化。2005年在學院的大力支持下，我院制定了在醫(yī)院設置臨床專職教師的方案，根據(jù)各科室工作量多少，每年選拔出40余名副高以上職稱人員擔任專職教師，明確了專職教師的責、權、利，規(guī)定在擔任專職教師期間要相對脫離臨床工作，使臨床教師將更多精力投入到臨床教學工作中去，專職教師除了要落實本科室教學任務外還要負責組織科室定期開展各項教研活動和實習生帶教管理工作。此舉穩(wěn)定了臨床教學秩序。確保了各項教學活動的有效開展和落實。

2.2 大力開展教研活動提高臨床教師教學水平

加強青年教師規(guī)范化培訓，我院要求科室定期開展青年教師試講、教學法學習、集體備課等活動，通過高年資教師的傳幫帶使青年教師的教學意識、教學理論、教學水平不斷提高，另外醫(yī)院還積極組織骨干教師參加醫(yī)學院組織的每年一次的臨床實踐教學會議，還經(jīng)常聘請國內外有先進經(jīng)驗的臨床教師進行授課示范、教學查房示范、教學病例討論示范，另外醫(yī)院還為臨床教研室購置了大量教學光盤、課件、參考書等教學培訓資料，為每個帶教科室訂購了人衛(wèi)出版社出版的疾病診療、體格檢查、手術操作等示范光盤、《臨床實踐技能操作指導書》等用于科室學習和培訓。醫(yī)院每年還派出教研室骨干教師到國內外醫(yī)學院校進行觀摩和學習，通過各種形式的觀摩、培訓、交流等活動使我院臨床教師對國內外先進的教學理念、教學方法有了全面的認識和了解，提高了臨床教師教學水平。

2.3 加強臨床教學質量監(jiān)控，確保教學質量

為加強臨床實踐教學質量監(jiān)控，我院參照醫(yī)學院教學質量監(jiān)控體系，建立了由醫(yī)院科教部、各系、各臨床教研室組成的醫(yī)院內部教學質量監(jiān)控體系?？平滩咳尕撠熤贫ń虒W監(jiān)控計劃、監(jiān)控指標、考核標準和反饋機制，定期組織教學管理人員對臨床教學各個環(huán)節(jié)進行檢查督導，并由教學秘書定期發(fā)放和收集各項教學評價表：教學意見反饋表、教師試講評價表、學生評教表、見習帶教質量評議表、同行聽課評價表、專家評價表等，確保教學檢查工作落到實處?？平滩棵繉W期對各項檢查資料進行統(tǒng)計、分析，利用醫(yī)院《質量考核通報》，院內網(wǎng)、醫(yī)院院報等媒介對科教部收集整理的教學質量監(jiān)控結果進行全面及時的反饋，同時醫(yī)院制定了切實的激勵機制和懲罰辦法，每年還將教學考評結果與科室及教師個人經(jīng)濟利益掛勾，從而提高了臨床科室及教師的教學質量意識和責任意識，并逐步規(guī)范了我院臨床教師教學過程，促進了臨床教學質量的不斷提高。

2.4 改革臨床實踐教學模式，拓展實踐教學空間

“醫(yī)學教育，能力為重”。高等醫(yī)學教育要深化臨床實踐教學改革，推進實踐教學內容和模式的改革，強化實踐教學環(huán)節(jié)，“早實踐，多實踐，反復實踐”，提高醫(yī)學生臨床綜合思維能力和解決臨床實際問題的能力。針對見習課上學生過多、病人不配合、見習效果差、學生操作技能得不到鍛煉的問題，我院著力改革傳統(tǒng)臨床見習模式，嘗試建立多元化臨床實踐教學模式。針對見習時一些疾病臨床上不易見到，無法滿足學生見習要求的情況，我院組織各教研室精心選擇，編制出了典型教學病歷100余份，見習時通過病歷的講解和討論彌補了臨床教學病例的不足。我院還著力改革教學方法，組織臨床教師進行PBL教學法學習，制定課程計劃，編寫PBL教案，在見習課上廣泛采用PBL教學法、病例討論法進行授課。我院還組織各臨床科室拍攝了見習教學片、手術操作錄像等40余部，購置人衛(wèi)出版社出版的教學片100余部，通過教學片的使用，使授課方式更加多樣化，授課內容更加生動，收到了良好的效果。另外還將30%見習課時間放在醫(yī)學院臨床技能實驗中心進行，充分利用醫(yī)學院臨床技能培訓中心各類模擬人、各種操作平臺和多種實驗室設備，對學生進行實驗室操作規(guī)范化培訓，內容包括全身體格檢查、外科手術基本操作、胸穿、腰穿、腹穿等。我院還組織相關教研室編寫了臨床常見操作指南和操作考核評分表，操作錄像，通過觀摩、訓練和考核，強化學生實踐操作技能訓練和動手能力培養(yǎng)。每年我院都配合醫(yī)學院組織學生臨床基本技能操作大賽，極大的調動了學生學習積極性。通過一系列的實踐教學模式改革，大大提高了我院臨床實踐教學效果，拓展了實踐教學空間，促進了學生實踐能力的培養(yǎng)。

2.5 改革臨床實踐教學考試模式，以考促改，以考促學

傳統(tǒng)以記憶型題型為主要考試內容、以期末筆試為考試形式、以試卷卷面成績?yōu)橹饕u定方式的臨床課程考試模式不利于學生臨床思維的建立和實踐技能的培養(yǎng)。近兩年來我院對物理診斷、內科學、外科、婦產科等十余門課程進行了考試模式改革試點，試點課程對課程考試內容、考試方式以及成績的評定方式、分值比例都做了改革。在考試內容中增加臨床思維、臨床技能、綜合應用臨床知識解決臨床問題等方面的考試內容，考試方式也由單純筆試轉變?yōu)槔碚撆c操作考試相結合，以《內科學》為例，考試成績比例設置為：平時成績10%，臨床技能考試30%，期末筆試60%。臨床技能考試成績由基本診療操作、病例書寫、病例討論發(fā)言等考核成績組成，在期末理論試題中增加綜合病例分析類型的題目，減少認知型題目比例，病例分析類題占到30%，著重考察學生應用理論知識分析問題的能力、臨床思維的能力。通過改革臨床課程考試內容、考試形式和成績評定方式，逐漸引導學生將學習理念從過去的只重理論轉變到理論與實踐相結合，注重臨床實踐技能的訓練和臨床思維的培養(yǎng)。從而使考試真正發(fā)揮“指揮棒”作用。

2.6 加強實習生帶教管理，將實習帶教落到實處

臨床實習是將臨床基礎理論與臨床實踐相結合的重要一環(huán)，是培養(yǎng)學生臨床實踐能力的重要階段，醫(yī)院必須加強這一階段的教學管理，將實習生帶教工作真正落到實處。針對實習帶教中存在的問題，我院加強了實習生帶教管理，要求帶教科室規(guī)范帶教，醫(yī)院規(guī)定實習帶教科室每周開展教學查房、教學病案討論、實習生小講課等教學活動不得少于1次，片區(qū)教學秘書要每周對分管科室實習生帶教情況進行檢查，檢查內容包括學生考勤記錄、醫(yī)德醫(yī)風教育記錄、教學查房記錄、實習生小講課記錄、教學病案討論記錄、出科考核記錄。實習生每輪完一個科室，要對帶教老師進行無記名打分和意見反饋，教學秘書要統(tǒng)一收集匯總將意見及評分結果反饋在《醫(yī)院質量考核通報》上，對不認真帶教的科室和個人給予通報批評，責令整改。針對科室對實習生出科考核走過場、要求過松、方式簡單的問題，我院嚴格規(guī)范了出科考試辦法，組織科室編寫出病例分析型出科試題庫和操作考核項目評分指南，采取閉卷隨機抽題，由教學秘書監(jiān)督出科考試過程，實習生鑒定表由教學秘書統(tǒng)一交帶教老師打分，避免了人情分。在解決實習生實習與考研、擇業(yè)的矛盾上，我院也做了積極嘗試，規(guī)定凡報考研究生的同學在臨近研究生考試階段，可憑準考證申請兩周考研復習假，以緩解這部分學生學習時間不足的壓力。另外我院還積極配合招聘單位，組織學生集中時間參加人才招聘會，以減少學生擇業(yè)的盲目性和隨意性，確保學生實習時間。

面對日益嚴峻的臨床實踐教學環(huán)境，附屬醫(yī)院只有不斷開拓思路,更新教育理念，創(chuàng)造教學條件，創(chuàng)新教學方法，才能確保臨床實踐質量的不斷提高。

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