胡方林,劉仙菊,蔡 瑩,李 花,黃安華,危 玲
(湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208)
中醫(yī)學(xué)是經(jīng)過(guò)幾千年歷史沉淀的一種屬于中華民族特色的醫(yī)學(xué)形式,蘊(yùn)含了中華民族的傳統(tǒng)文化和哲學(xué)思想,具有其獨(dú)特的對(duì)人體生理、病理、疾病診斷與防治以及攝生康復(fù)的認(rèn)識(shí),具有獨(dú)特的思維模式。隨著中西醫(yī)學(xué)體系在我國(guó)共存甚至西醫(yī)占主導(dǎo)地位,以及中醫(yī)高等教育中同時(shí)開(kāi)設(shè)中西醫(yī)學(xué)課程的現(xiàn)象,中醫(yī)專業(yè)本科教學(xué)中出現(xiàn)了學(xué)生中醫(yī)思維方式混亂,甚至以西醫(yī)思維方式理解中醫(yī)理論和臨床治療方法的現(xiàn)象,這造成了中醫(yī)傳承和教育的混亂和阻礙。如何用中醫(yī)特有的思維方法來(lái)理解、學(xué)習(xí)、運(yùn)用、發(fā)展中醫(yī)學(xué),是當(dāng)前擺在中醫(yī)學(xué)教育工作者面前的重要課題?!吨嗅t(yī)各家學(xué)說(shuō)》是闡明和研究中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展過(guò)程中的主要醫(yī)學(xué)流派、主要學(xué)說(shuō)和歷代著名醫(yī)家學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的一門(mén)學(xué)科,是一扇全面了解歷代醫(yī)家臨證思維方式的門(mén)戶,是基礎(chǔ)課與中醫(yī)臨床課有機(jī)溝通的橋梁,其在培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生中醫(yī)思維方式中占有特殊的地位。
自1840年鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)后,西方列強(qiáng)打開(kāi)了中國(guó)的大門(mén),其后的洋務(wù)運(yùn)動(dòng)、戊戌變法、辛亥革命一直到“五四運(yùn)動(dòng)”,西方的思維方式逐漸滲透到我國(guó)的文化教育中,并得到大力推廣。清政府下臺(tái)后,民國(guó)開(kāi)始推廣西式學(xué)堂,“私塾”隨后退出歷史舞臺(tái);五四新文化運(yùn)動(dòng)在“打倒孔家店”的口號(hào)下,對(duì)孔子及儒家思想展開(kāi)了猛烈的進(jìn)攻,更使傳統(tǒng)國(guó)學(xué)遭到重創(chuàng)。1949年新中國(guó)成立后大力普及新式小學(xué)、中學(xué)以及“文化大革命”等使中國(guó)傳統(tǒng)的思維方式在知識(shí)理論的認(rèn)知和建構(gòu)方面幾乎消失殆盡。
當(dāng)代大學(xué)生是在數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)、英語(yǔ)等西方科學(xué)教育下成長(zhǎng)起來(lái)的,對(duì)于傳統(tǒng)文化多限于語(yǔ)文課中所學(xué)的古詩(shī)詞和散文,一百多年前的文獻(xiàn)還需要進(jìn)行翻譯才能看懂,這在世界文化史上也是比較罕見(jiàn)的。一些傳統(tǒng)的文化以及生活習(xí)慣、生活方式也因與現(xiàn)代流行文化格格不入而受到青少年的排斥,除了在社會(huì)生活方面可能還保留一定的對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)文化思維的認(rèn)識(shí),在理論認(rèn)知和建構(gòu)過(guò)程中則較難理解傳統(tǒng)的中國(guó)文化思維模式。目前,中醫(yī)院校的教育實(shí)際是中醫(yī)為主,中西醫(yī)并行,而人文課程的課時(shí)總量偏少,未能形成完整科學(xué)的人文課程體系,人文知識(shí)教育與中醫(yī)專業(yè)知識(shí)教育不能有機(jī)結(jié)合、相互滲透。當(dāng)代中醫(yī)專業(yè)學(xué)生在進(jìn)入中醫(yī)院校學(xué)習(xí)以前對(duì)于醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)大多來(lái)源于以西醫(yī)為主的醫(yī)院,很多中醫(yī)院校在課程設(shè)置方面也往往是中醫(yī)的基礎(chǔ)課程和西醫(yī)的基礎(chǔ)課程同時(shí)開(kāi)設(shè),學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中要同時(shí)接受中西醫(yī)兩種截然不同的思維方式的課程,西醫(yī)課程中的解剖、生理、生化、藥理與中小學(xué)所學(xué)的數(shù)理化生物等課程一脈相承,強(qiáng)調(diào)其物質(zhì)實(shí)體性,用邏輯論證去分析,把高層次還原為低層次,這與西醫(yī)學(xué)的“原子論-構(gòu)成論-還原論”思維方式是一致的,易于接受和理解。而中醫(yī)課程的思維方式強(qiáng)調(diào)抽象聯(lián)系,突出宏觀整體,重視抽象推理,與學(xué)生以前所形成的思維方式和認(rèn)知習(xí)慣格格不入,不易理解難于接受,中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的“元?dú)狻薄ⅰ瓣庩?yáng)”、“五行”等抽象的概念與西醫(yī)解剖、生理、生化等具體的物質(zhì)概念同時(shí)進(jìn)入腦中,這使學(xué)生在理解和把握這些基本概念方面存在很多困惑,有的甚至?xí)懦膺@樣的學(xué)習(xí)。另外,雖然中醫(yī)和西醫(yī)所認(rèn)知的客觀對(duì)象都是人體,但其中一些相同語(yǔ)詞構(gòu)成的概念,在其內(nèi)涵上是不一致的,如“心”、“肝”、“脾”、“肺”、“腎”等臟腑的認(rèn)識(shí),西醫(yī)對(duì)這些概念是實(shí)體和解剖意義上的解釋,中醫(yī)是系統(tǒng)和功能的認(rèn)知,學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中易造成混淆,尤其是剛?cè)腴T(mén)的學(xué)生,對(duì)以后的學(xué)習(xí)造成不良的影響。這一問(wèn)題的結(jié)果使得中醫(yī)院校學(xué)生陷入了尷尬的境界,學(xué)生們的臨床中醫(yī)診療思維受到了西醫(yī)思維方式的影響,不能完全用中醫(yī)辨證論治的方法對(duì)臨床疾病進(jìn)行辨證施治,又對(duì)西醫(yī)的診斷、治療技術(shù)理解不深,面臨著進(jìn)退維谷的境界。
中醫(yī)學(xué)在我國(guó)經(jīng)過(guò)數(shù)千年的傳承和發(fā)展,歷代均有名醫(yī)、大醫(yī)涌現(xiàn),使得中醫(yī)學(xué)不斷地發(fā)展和完善,可謂生生不息。究其教育和傳承方法,主要有家傳、拜師或自學(xué)三種。到了近現(xiàn)代,由于教育的普及,出現(xiàn)了許多專門(mén)進(jìn)行中醫(yī)學(xué)教育的大專院校,漸漸成為現(xiàn)代中醫(yī)教育的主流,傳統(tǒng)的教學(xué)方式幾近消亡。然而,不論人們是否愿意接受,事實(shí)卻是:已經(jīng)發(fā)展了60余年的我國(guó)中醫(yī)院校教育,沒(méi)有培養(yǎng)出如張仲景、葉桂一樣的中醫(yī)大家,而是帶給人們現(xiàn)代中醫(yī)“一代不如一代”的嘆息,甚者說(shuō)培養(yǎng)的是“中醫(yī)的掘墓人”。這不得不讓人思考,是今人真的不如古人嗎?還是教育和傳承出了問(wèn)題?仔細(xì)思考不難發(fā)現(xiàn),當(dāng)人們自以為用現(xiàn)代教學(xué)的優(yōu)勢(shì)替代了傳統(tǒng)的方法時(shí),也丟掉了中醫(yī)口傳心授和心領(lǐng)神會(huì)中的精髓傳遞,其中最為關(guān)鍵的是丟掉了中醫(yī)本身特有的思維方法的傳承。
在我國(guó)古代,學(xué)醫(yī)者大多具有儒學(xué)根底,具有很深厚的傳統(tǒng)文化修養(yǎng)。這是因?yàn)閹缀踝韵惹厮綄W(xué)興起、教育推及民間開(kāi)始,學(xué)生所學(xué)的主要是識(shí)字,在開(kāi)蒙階段完成之后,便以誦讀《尚書(shū)》、《詩(shī)經(jīng)》、《周易》、《春秋》等經(jīng)書(shū)為主,而不涉及農(nóng)、醫(yī)、天文、數(shù)學(xué)等自然科學(xué)內(nèi)容。學(xué)醫(yī)者由于有這樣的人文根底,大都會(huì)具備儒醫(yī)結(jié)合的特征。故明代李梃《醫(yī)學(xué)入門(mén)》有“秦漢以后,有通經(jīng)博史、修身慎行聞人巨儒,兼能乎醫(yī)”的說(shuō)法。實(shí)際上,在秦漢時(shí)期,我國(guó)就有集醫(yī)儒于一身的人士出現(xiàn),如作《傷寒論》的東漢張機(jī)(仲景),就曾有過(guò)邊做官邊行醫(yī)的經(jīng)歷。從宋代開(kāi)始,逐漸有將儒業(yè)與行醫(yī)看作同等的事業(yè),如文學(xué)家范仲淹所提“不為良相則為良醫(yī)”。歷史上由儒而醫(yī)者大有人在,如宋時(shí)名醫(yī)朱肱、許叔微等都是進(jìn)士出身,并有任官執(zhí)政之經(jīng)歷。著名的元代醫(yī)家朱震亨(號(hào)丹溪)是理學(xué)傳人,張?jiān)亍⑼鹾霉旁缒曛羞M(jìn)士,博通經(jīng)史;薛己早年習(xí)儒,李時(shí)珍、李中梓、葉桂、吳瑭等早年均攻舉子業(yè),張介賓于經(jīng)史百家無(wú)不博覽。這些醫(yī)家均深受中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響,這對(duì)于其創(chuàng)立新說(shuō)終成一代大醫(yī)至關(guān)重要。
中醫(yī)藥理論具有其獨(dú)特的思維方式,這種特有思維方式是建立在中國(guó)哲學(xué)思維模式以及中國(guó)傳統(tǒng)文化基礎(chǔ)之上的。中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)幾千年來(lái)是一脈相承不斷發(fā)展的,先秦文化的異常繁榮基本確立了中華文化的基調(diào),先秦道家哲學(xué)虛靜大通和審時(shí)度勢(shì)的思維方式,對(duì)中醫(yī)哲學(xué)影響十分深刻,并突出體現(xiàn)在中醫(yī)的典籍之作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中[1]。后來(lái)漢武帝時(shí)期董仲舒提出“罷黜百家,獨(dú)尊儒術(shù)”,摻雜道家、法家、陰陽(yáng)五行家的一些思想,成為兩千多年來(lái)中國(guó)傳統(tǒng)文化的正統(tǒng)和主流思想,而這個(gè)時(shí)期正是中醫(yī)學(xué)體系奠基時(shí)期。其后宋明理學(xué)各學(xué)術(shù)流派之間,在學(xué)術(shù)思想上的繼承和吸收、爭(zhēng)鳴與辯論,對(duì)金元以及其后時(shí)期中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的形成以及醫(yī)學(xué)思想的發(fā)展,產(chǎn)生了重要的推動(dòng)作用,這一時(shí)期醫(yī)家廣泛吸收理學(xué)的合理內(nèi)核,重視理論研究,結(jié)合自己的臨床實(shí)踐,提出自己新的醫(yī)學(xué)理論以及用藥模式,如河間的“六氣皆從火化”、易水的“天地六位臟象圖”、丹溪的“陽(yáng)有余陰不足論”和“相火論”,明代張介賓的“氣一元論”、“陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)”和“水火命門(mén)學(xué)說(shuō)”,李中梓的“先后天理論”等等,皆是依據(jù)理學(xué)思想而孕育發(fā)展的,此外明清時(shí)期中醫(yī)學(xué)體系中重要的溫補(bǔ)學(xué)派也深受理學(xué)思想的影響[2-7]。程朱理學(xué)的主要理論,如“仁”、“格物致知”、“太極”、“性命之說(shuō)”等,對(duì)中醫(yī)學(xué)起到了指導(dǎo)作用[8]。不僅如此,宋明理學(xué)中的知行觀對(duì)中藥理論發(fā)展,體用說(shuō)對(duì)法象藥理學(xué)的構(gòu)建也發(fā)揮了重要影響。
《中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)》是闡明和研究中醫(yī)主要醫(yī)學(xué)流派、主要學(xué)說(shuō)和歷代著名醫(yī)家學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的一門(mén)學(xué)科,學(xué)習(xí)《中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)》是“通向名醫(yī)”之路。雖然學(xué)生在學(xué)校經(jīng)過(guò)了系統(tǒng)的中醫(yī)課程的學(xué)習(xí),然而不可否認(rèn)的是教師和學(xué)生均感覺(jué)到各門(mén)課程之間脫節(jié)嚴(yán)重而聯(lián)系較少,而且中醫(yī)的很多理論均是經(jīng)過(guò)后人重新的整理和加工而成,是一種高度概括的理論。限于課時(shí)的關(guān)系,教師在課堂中講授的是普適的理論,對(duì)該理論的來(lái)源以及古代名醫(yī)為何能在當(dāng)時(shí)提出這種新說(shuō)以及這種新說(shuō)如何在臨床中應(yīng)用難以涉及,聯(lián)系到學(xué)生自己將來(lái)在臨床中遇到難題時(shí)如何思考,如何將所學(xué)的理論運(yùn)用于臨床?《中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)》則能帶給學(xué)生名醫(yī)的思維方法。通過(guò)介紹歷代名醫(yī)的學(xué)術(shù)思想,介紹名醫(yī)創(chuàng)立新說(shuō)的思路和淵源,加深學(xué)生對(duì)中醫(yī)理論的理解和認(rèn)識(shí),求其本源,從中醫(yī)源流的高度培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)理論思維。而通過(guò)對(duì)名醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的介紹,從歷代醫(yī)家代表性醫(yī)案的解析,體會(huì)醫(yī)家的臨床辨證思路,培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維。
例如,在講述李杲的補(bǔ)土派學(xué)術(shù)內(nèi)容時(shí),就要對(duì)其補(bǔ)土派理論形成過(guò)程進(jìn)行深層挖掘,李杲受《內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆稟氣于胃”、“人以胃氣為本”等理論的影響,結(jié)合臨床實(shí)踐提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的理論,進(jìn)而可以從《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等經(jīng)典中找出五行關(guān)于“土”的精辟論述,并總結(jié)出五行生克制化關(guān)系中以“土”為中心的臟腑辨證理念,使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到“金無(wú)土不生,木無(wú)土不立,水無(wú)土不蓄,火無(wú)土不藏”的五行關(guān)系,以及在辨證思路中形成“五臟以脾土為本,以脾胃為氣機(jī)升降樞紐”的補(bǔ)土派辨證體系,使得學(xué)生能從理論源流上整體認(rèn)識(shí)“補(bǔ)土派”的學(xué)術(shù)思想的形成過(guò)程。這種嘗試有利于學(xué)生中醫(yī)理論思維的逐漸形成。
雖然學(xué)生在學(xué)校教育中學(xué)習(xí)了中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷、中藥學(xué)、方劑學(xué)、以及中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒等臨床課,但教師和學(xué)生都知道,現(xiàn)實(shí)中臨床病人很少有按照教材所概括的典型證型來(lái)生病,因此也就有學(xué)生感嘆學(xué)習(xí)5年仍不知道怎樣看病,一見(jiàn)病人就束手無(wú)策。通過(guò)對(duì)歷代名醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的介紹,了解其如何將理論運(yùn)用于臨床思維過(guò)程,喻昌的“秋燥誤治案”是一個(gè)代表。患者為女性,“吉長(zhǎng)乃室,新秋病灑淅惡寒,寒已發(fā)熱,漸生咳嗽。然病未甚也,服表散藥不愈,體日瘦羸,延至初冬,飲以參術(shù)補(bǔ)劑,轉(zhuǎn)覺(jué)厭厭欲絕,食飲不思,有咳無(wú)聲,瀉利不止,危在旦暮。”對(duì)這個(gè)患者的病機(jī)分析,喻昌曰:“是病總系誤藥所致,始先皮毛間灑淅惡寒發(fā)熱,肺金為時(shí)令之燥所傷也,用表散已為非法,至用參術(shù)補(bǔ)之,則肺氣閉錮,而咳嗽之聲不揚(yáng),胸腹飽脹,不思食飲,肺中之熱無(wú)處可宣,急奔大腸,食入則不待運(yùn)化而直出,食不入則腸中之垢污亦隨氣奔而出,是以瀉利無(wú)休也?!蓖ㄟ^(guò)本案的介紹既能詳述“秋燥論”的源流,又通過(guò)其對(duì)泄瀉癥候的分析,闡發(fā)肺與大腸相表里理論在臨床中的具體運(yùn)用,通過(guò)這樣的講授必定能夠啟發(fā)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維。
《中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)》在講授名醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)時(shí)常結(jié)合名醫(yī)醫(yī)案進(jìn)行介紹,培養(yǎng)學(xué)生“學(xué)習(xí)知識(shí)”及“運(yùn)用知識(shí)”的能力。如介紹張從正“祛邪三法”治療經(jīng)驗(yàn)時(shí)結(jié)合其治療經(jīng)閉案,不僅開(kāi)闊了學(xué)生的視野,也使學(xué)生了解了其“血?dú)赓F流不貴滯”的學(xué)術(shù)主張以及為何運(yùn)用“吐、泄”之法治療經(jīng)閉的思路。“一婦月事不行,寒熱往來(lái),口干、頰赤,喜飲,旦暮聞咳一、二聲。諸醫(yī)皆云,經(jīng)血不行,宜蟊蟲(chóng)、水蛭、干漆、硵砂、蕪青、紅娘子、沒(méi)藥、血竭之類?!蔽┐魅瞬蝗?,曰:“古方中雖有此法,奈病人服之,必臍腹發(fā)痛,飲食不進(jìn)”。乃命止藥,飲食稍進(jìn)。張從正認(rèn)為妄用攻伐有毒之品損傷脾胃而致中焦脾氣不運(yùn),一則影響血液的化生而陰血不足,二則釀生痰濕,阻滯氣機(jī),氣機(jī)被阻,有礙血行,自然經(jīng)血不行,臍腹發(fā)痛,飲食不進(jìn)。張氏抓住“痰濕”這個(gè)病機(jī)關(guān)鍵,運(yùn)用“吐、泄”之法,涌出痰一、二升,下泄水五六行。并且提出“濕水上下皆去,血?dú)庾孕蟹辛?,月事不為水濕所隔,自依期而至矣。”中醫(yī)學(xué)歷來(lái)最重視氣血流通,張氏深切體會(huì)到“《內(nèi)經(jīng)》一書(shū),惟以血?dú)饬魍橘F”,從而樹(shù)起了血?dú)狻百F流不貴滯”的觀點(diǎn)。顯然,水濕之邪是使氣血不流、月事不行的關(guān)鍵因素,祛水濕即所以和氣血。這種獨(dú)到的辨證思路為其運(yùn)用“吐、泄”之法打下了基礎(chǔ)。此外,對(duì)此失治誤治后所產(chǎn)生的精血不足之證,張氏提出“當(dāng)補(bǔ)之以食,大忌有毒之藥,偏勝而成夭閼”,也體現(xiàn)其“藥攻食補(bǔ)”論在臨證中的運(yùn)用。這種融理論和臨床于一體的教學(xué)方式也只有在《中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)》這門(mén)課程中才能做到,對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維方式具有很好的促進(jìn)作用。
歷代名醫(yī)在創(chuàng)立新說(shuō)和治療方法時(shí)所運(yùn)用的思維方式和技巧是各不相同的,要探討他們的思維規(guī)律,需要有哲學(xué)、邏輯學(xué)、思維學(xué)、心理學(xué)等多方面的知識(shí)。通過(guò)對(duì)歷代名醫(yī)創(chuàng)立新說(shuō)的思維過(guò)程和思維規(guī)律的探討,不僅能培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生正確地理解和運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論和歷代名醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn),而且更重要的是培養(yǎng)其具備符合中醫(yī)特色的思維方法,發(fā)展中醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)立新的學(xué)說(shuō),為中醫(yī)學(xué)的繁榮和發(fā)展做出貢獻(xiàn)。中醫(yī)學(xué)的思維方式相對(duì)于現(xiàn)代思維環(huán)境來(lái)說(shuō)是一類特殊現(xiàn)象,它不依靠形式邏輯和科學(xué)實(shí)驗(yàn)做為思維的基石,卻以形象思維為主體,結(jié)合經(jīng)驗(yàn)思維及抽象思維方式,建構(gòu)中醫(yī)藥學(xué)理法方藥相互協(xié)調(diào)的龐大的理論體系。如何培養(yǎng)當(dāng)代中醫(yī)專業(yè)大學(xué)生的中醫(yī)思維方式,任重而道遠(yuǎn),筆者做了以上思考和實(shí)踐,但尚需進(jìn)一步努力。
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醫(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐2014年5期