胡 冰，孔令璁，房佳蓉，于 昕

(上海交通大學(xué) 附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127)

實習醫(yī)學(xué)生制度(Clerkship)是指醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)院病房、門診工作的組成人員，加入到對真正病人的醫(yī)療診治過程中，參與管理病人的臨床教學(xué)模式[1]。醫(yī)學(xué)生在上級醫(yī)生監(jiān)管下完成病史采集、體格檢查以及相應(yīng)的臨床操作，通過臨床實際病例學(xué)習醫(yī)學(xué)知識，傳統(tǒng)的講課以及書面教學(xué)反而成為輔助手段。然而，盡管國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校亦參照這一制度，但由于國情、醫(yī)療環(huán)境、教育模式以及自身素養(yǎng)等的差異，中美實習醫(yī)學(xué)生制度的實行過程以及成果大相徑庭。我國于2003年后，部分地區(qū)開始陸續(xù)推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，加強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，與國際接軌，而實習醫(yī)學(xué)生制度，作為醫(yī)學(xué)院基本教育的最后階段，以及醫(yī)學(xué)生理論知識和臨床實踐的轉(zhuǎn)折期，起到承前啟后的作用，更是不可小覷。本文通過對比兩國的醫(yī)學(xué)教育制度，由現(xiàn)象看本質(zhì)，經(jīng)過深層分析，更新教育理念，取其精華，去其糟粕，以更好地指導(dǎo)我國醫(yī)學(xué)教育實踐。

1 中美實習醫(yī)學(xué)生制度對比

1.1 概況

實習醫(yī)學(xué)生制度發(fā)源于英國，19世紀由美國醫(yī)學(xué)之父威廉·奧斯勒(William Osler)引進美國，并在美國醫(yī)學(xué)教育中扮演了極其重要的角色，此后在全世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。

在我國，臨床醫(yī)學(xué)五年制、長學(xué)制醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過3-4年不等的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習后，便進入為期一年的臨床實習階段，相對集中地在某家具有教學(xué)資質(zhì)的醫(yī)院的各科室進行輪轉(zhuǎn)實習，臨床教學(xué)對象主要為住院病人，輪轉(zhuǎn)科室(以上海交大醫(yī)學(xué)院為例)涵蓋內(nèi)科(14-16周)、外科(14-16周)、婦產(chǎn)科(6-8周)、兒科(6-8周)四大版塊以及神經(jīng)、傳染、醫(yī)技、精神衛(wèi)生、社區(qū)及家庭醫(yī)學(xué)、急診等輔助以及新興學(xué)科的科室輪轉(zhuǎn)，而這些科室平均輪轉(zhuǎn)期限僅2周(某些醫(yī)學(xué)院校體系摒棄此類科室的輪轉(zhuǎn))。輪轉(zhuǎn)期間普遍存在實習醫(yī)學(xué)生職責不明確的現(xiàn)象，除外診療過程以及臨床操作，還有其他重復(fù)性勞動工作，沒有時間以及機會參與在上級醫(yī)生帶領(lǐng)下的診療過程，完全背離實習醫(yī)學(xué)生制度的初衷。

而相比之下，美國醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)生臨床實習從第3學(xué)年開始，為期1 年，在多家醫(yī)院的優(yōu)勢科室進行集中地實習，依據(jù)科室的自身特點，臨床教學(xué)對象上住院病人和門診病人配比相對平均。輪轉(zhuǎn)科室時限方面，美國多數(shù)醫(yī)學(xué)院校內(nèi)科、外科兩大版塊為10-11周，婦產(chǎn)科、兒科兩大版塊為6-7周，而精神衛(wèi)生、社會和家庭醫(yī)學(xué)為4-5周[2]，急診醫(yī)學(xué)、放射線學(xué)平均為5周，更加符合醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變(由生物醫(yī)學(xué)模式到生物-心理-社會模式)以及科技進步與發(fā)展的要求。在醫(yī)學(xué)生義務(wù)以及職責方面，醫(yī)學(xué)生主要參與診斷與治療過程，包括收錄病人、擬定診療計劃、跟進病程、完成臨床操作等，定期向住院總醫(yī)師甚至主治醫(yī)生匯報，并獲得相應(yīng)評估。

1.2 中美醫(yī)學(xué)生實習期間情況對比

由于中美兩國醫(yī)學(xué)教育以及評估體系不同，無法用一個量化的標準來衡量與比較兩國醫(yī)學(xué)生在實習階段結(jié)束后的效果，故筆者結(jié)合在美國貝勒醫(yī)學(xué)院(Balyor College of Medicin,BCM,2013年全美醫(yī)學(xué)院排名第21位)臨床實習輪轉(zhuǎn)的經(jīng)歷，僅從兩國醫(yī)學(xué)生的臨床思維、臨床技能、人文素質(zhì)以及其他等方面來進行比較，以便全面、生動地展現(xiàn)不同之處。

臨床思維能力：臨床思維是醫(yī)務(wù)人員在診治疾病的過程中，利用所獲得的有關(guān)疾病的感性資料，結(jié)合自己的知識和經(jīng)驗，用一定的思維方法來分析、綜合疾病的各個方面，最后達到正確診治疾病的理性思維過程。

總的來說，美國實習醫(yī)學(xué)生的臨床思維正確、科學(xué)，診斷以及決策精準，而中國實習生的臨床思維缺乏系統(tǒng)化的培養(yǎng)以及訓(xùn)練相形見絀。例如急診左下腹腹痛病人，大多數(shù)美國醫(yī)學(xué)生經(jīng)過病史采集以及體格檢查后，會列出系統(tǒng)而完整的鑒別診斷，如“消化系統(tǒng)相關(guān)的闌尾炎、盲腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸癌，婦產(chǎn)科相關(guān)的異位妊娠、盆腔炎、卵巢囊腫破裂以及卵巢蒂扭轉(zhuǎn)；泌尿系統(tǒng)相關(guān)的結(jié)石、炎癥；全身疾病相關(guān)的……”，給出完善的診療計劃，匯報給上級醫(yī)生，并及時跟進相關(guān)檢查結(jié)果，調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)療決定。同樣情況下，中國實習醫(yī)學(xué)生大多忙于協(xié)助上級醫(yī)生評估生命體征、開具檢查以及化驗單、協(xié)助患者家屬護送患者診療等，鮮有時間系統(tǒng)性地思考，缺乏對疾病的理解和對病例的診療過程的研究，這對于醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)是百害無一益的。

臨床技能：臨床技能包括醫(yī)患溝通、病史采集、體格檢查、臨床操作以及臨床決策等完整的診療過程所需的技術(shù)和能力。

以臨床操作為例，兩國實習醫(yī)學(xué)生所要求的必備臨床操作技能項目大致相同，分為內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科等，而急救以及護理相關(guān)操作則略顯單薄。從技能掌握度來看，中國醫(yī)學(xué)生比較熟悉無創(chuàng)性操作、重復(fù)性高的簡易操作例如換藥等。而有創(chuàng)性操作以及綜合能力相關(guān)操作方面，則兩國醫(yī)學(xué)生的能力水平不相上下，例如腰椎穿刺術(shù)、骨折固定搬運以及高級生命支持等，兩國實習醫(yī)學(xué)生普遍存在流程不熟練、操作生疏等情況，但原因卻大不相同，下文會做詳細討論，此處暫不贅述。此外，美國實習生對臨床輔助技能的掌握則明顯優(yōu)于中國實習生，例如B超、CT的讀片技巧，部分實習生還能熟練操作相應(yīng)設(shè)備，這是我們中國實習生亟待提高的能力之一。

人文素質(zhì)：隨著世界醫(yī)療模式由生物醫(yī)學(xué)模式到生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人文素質(zhì)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育中除了臨床知識以及臨床技能之外不可或缺的一部分。

我國醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)參差不齊，而美國醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)則普遍良好，特別是醫(yī)患溝通技巧值得我們?nèi)〗?jīng)。同理心是美國醫(yī)學(xué)生制勝的法寶。例如在診室采集病史時，美國醫(yī)學(xué)生會禮貌地敲門，獲得允許后進門進行簡短的自我介紹以及開場白，“您好，您現(xiàn)在覺得哪里不舒服呢？非常抱歉您不舒服還打擾您，但是我可能需要問您幾個問題，以便我們更快地找出您的病因，并給出相應(yīng)的對策，讓您盡快好起來，謝謝您的配合”，在患者表示不安或是痛苦時給予同情以及安慰，若是要提出尖銳的問題則會先征得患者的同意；嚴格按照步驟以及流程完成體格檢查的同時，顧及病患的隱私權(quán)，及時拉上門簾以及遮蓋不應(yīng)裸露部位。同樣的情況下，中國實習生亦有表現(xiàn)優(yōu)異者，但有的學(xué)生習慣開門見山，在病患表示出不安或焦慮情緒時，更多表現(xiàn)出的是不耐煩，觸及隱私時亦不以為意，做體格檢查時常常忽略隱私權(quán)的維護。這些陋習是阻礙中國實習生成為一名優(yōu)秀臨床醫(yī)生的絆腳石，需引起高度的重視。

其他：在態(tài)度以及責任感方面，中國醫(yī)學(xué)生總體來說在實習前半部分時間具有高度的熱情以及責任心，主動關(guān)心并跟進病患的病情以及診療計劃，但后半段時期則相對消極，并因考研就業(yè)等升學(xué)壓力出現(xiàn)曠班、逃班的行為；美國醫(yī)學(xué)生則在每個科室保持著相對的熱情以及責任感，積極汲取臨床知識、學(xué)習操作技能。

2 原因分析

由上文可見，中美實習醫(yī)學(xué)生制度實行過程以及實施效果存在諸多的異同點，而深究其原因，主要可以分為國情和醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)學(xué)教育、自身素質(zhì)等三個方面，具體分析如下。

2.1 國情及醫(yī)療環(huán)境

中國幅員遼闊，人口眾多且部分地區(qū)極度密集。根據(jù)世界銀行數(shù)據(jù)庫(World Bank Database，WBD)數(shù)據(jù)顯示，2011年(最新)我國每千人醫(yī)生數(shù)目(Physicians Per 1000 Person)為1.8人，超過世界平均水平，但由于醫(yī)療資源分配不均，城鄉(xiāng)差異大，使得某些地區(qū)此項指標甚至低于世界衛(wèi)生組織所要求的1人，同時加之病種繁多且復(fù)雜，使得醫(yī)療負擔大，民眾多稱“看病難、看病貴”。加之近年來醫(yī)療糾紛以及醫(yī)鬧事件頻發(fā)，使得原本緊張的醫(yī)患關(guān)系更加惡化。同時，2011年國家的財政醫(yī)療投入占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的5.1%，大多數(shù)醫(yī)院仍未實現(xiàn)完全信息化、電子化，醫(yī)療器械以及醫(yī)療設(shè)備亦未達到頂尖水平。這些因素給醫(yī)學(xué)生實習帶來的阻力不容小覷。然而，龐大的病人基數(shù)、復(fù)雜繁多的病種、居高不下的門急診量又是中國實習生相比美國實習生極具優(yōu)勢的資源，增加自身的閱歷、見識，能更好地掌握常見病的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸，了解罕見病的臨床表現(xiàn)和診療原則等，這對一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生是一筆寶貴的財富。

美國人口密度相對中國稀少，WBD 2010年(最新)數(shù)據(jù)顯示其每千人醫(yī)生數(shù)目為2.4人，醫(yī)療資源分配平均，病種相對單一，且民眾法律意識強，醫(yī)患關(guān)系和諧且穩(wěn)定。同時，美國2011年政府醫(yī)療投入占GDP的17.1%，大多數(shù)醫(yī)院實現(xiàn)了完全信息化、電子化，醫(yī)療器械以及設(shè)備處于國際領(lǐng)先水平。但亦存在不足之處，既病患基數(shù)相對中國小，臨床實習時操作機會亦屈指可數(shù)，特別是有創(chuàng)操作以及綜合能力相關(guān)操作方面，更是多停留在理論水平。

2.2 醫(yī)學(xué)教育

教學(xué)目標以及理念：我國醫(yī)學(xué)院生源來自高中畢業(yè)生，學(xué)制5-8年不等，醫(yī)學(xué)教育目標為經(jīng)過早期專業(yè)化培訓(xùn)，培養(yǎng)畢業(yè)后獨立從事醫(yī)療實踐工作的醫(yī)療人才。而美國醫(yī)學(xué)院來自大學(xué)畢業(yè)生，采用“4+4”醫(yī)學(xué)教育制度，目標是培養(yǎng)專業(yè)上未分化的準醫(yī)生，為畢業(yè)后教育輸送人才[3]。這樣的教學(xué)目標導(dǎo)致教育結(jié)構(gòu)上的差異，例如美國形成完整在校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三階段，而我國則在階段劃分上相對不明晰，且畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實踐尚在起步階段。

可見兩國教學(xué)目標求同存異，均強調(diào)了對醫(yī)學(xué)生全科能力的培養(yǎng)，但不同的是，我國更強調(diào)早期專業(yè)化培訓(xùn)，提前讓醫(yī)學(xué)生進入各自專科培訓(xùn)，故臨床實習年數(shù)為1年。而美國更強調(diào)“未分化”的概念，相應(yīng)的實習醫(yī)學(xué)生年數(shù)雖為1年，但第四學(xué)年為準實習醫(yī)生實習階段，更加注重臨床素質(zhì)的培養(yǎng)，這樣算來，美國學(xué)生在醫(yī)學(xué)院4年中，有2年進行臨床實習以及輪轉(zhuǎn)，臨床課程學(xué)時亦占整個醫(yī)學(xué)院學(xué)習的50%。

教學(xué)模式以及課程設(shè)置：“做中學(xué)(Learning by Doing)”是美國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革的核心[4]，主要在于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的批判能力、自學(xué)能力以及處理未知事件的能力。而實習醫(yī)學(xué)生制度以及諸如基于問題的學(xué)習(Problem-based Learning,PBL)、標準化病人、早期接觸臨床、導(dǎo)師制等先進的教育理念，充分體現(xiàn)了美國醫(yī)學(xué)教育對醫(yī)學(xué)生這三方面能力的重視以及培養(yǎng)。同時，注重醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，將醫(yī)學(xué)社會課程以及醫(yī)學(xué)人文類課程整合、貫穿于醫(yī)學(xué)教育實踐始終。在我國，除了諸如交大醫(yī)學(xué)院、華中科技大學(xué)、同濟醫(yī)學(xué)院等醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)引進美國醫(yī)學(xué)教育模式外，部分醫(yī)學(xué)院仍實行三段式的醫(yī)學(xué)教育，將理論知識和臨床實踐完全割裂開來，同時，醫(yī)學(xué)人文類課程比例相對來說小，不利于醫(yī)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。

理論知識基礎(chǔ)是否扎實、是否有完整的診療概念、是否有醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，均是評價醫(yī)學(xué)生優(yōu)秀與否的標準，而上述的因素，使得中美實習生在診療過程中臨床思維以及醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)差異明顯。

評估體系：美國醫(yī)學(xué)生在校階段醫(yī)學(xué)教育后需通過ACGME(Accreditation Council for Graduate Medical Education即美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照考試)的考試才能獲得行醫(yī)執(zhí)照，堪稱世界上難度最高最標準化的考試之一，而醫(yī)學(xué)生在實習階段已經(jīng)通過了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識考試階段，正在準備臨床技能考試，可謂在實習過程中且鍛煉且成長，收效甚優(yōu)；值得一提的是，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)考試包括課程考試、客觀化結(jié)構(gòu)臨床考試(OSCE)，同時還會對醫(yī)學(xué)生進行道德測評[5]，全面評估醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)。具體到臨床實習階段，每個醫(yī)學(xué)生在每個科室均有一本考核手冊，帶教教師需要將其每日的表現(xiàn)根據(jù)臨床知識、診療思路、醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)等幾個方面進行評分，亦加強了對醫(yī)學(xué)生的督促以及激勵作用。

而我國醫(yī)學(xué)生大多數(shù)是在本科畢業(yè)后一年參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，同時在實習階段的考核亦是以科室為單位做單次總結(jié)性評估，考核教師日常臨床工作繁忙，評估質(zhì)量亦難以保證，對實習醫(yī)學(xué)生的督促作用收效甚微，同時造成了中國實習生態(tài)度的倦怠以及責任感的缺失。

2.3 自身素質(zhì)

由于培養(yǎng)目標以及培養(yǎng)要求的差異，最直觀的表現(xiàn)便是醫(yī)學(xué)生生源的不同，自身素質(zhì)不一，從而間接地影響了實習醫(yī)學(xué)生制度的實行效果。

美國醫(yī)學(xué)生均為本科畢業(yè)后的研究生，填報醫(yī)學(xué)志愿時處于價值體系成熟階段，通過全面地分析考慮做出相應(yīng)的職業(yè)選擇。同時，他們除了需以優(yōu)異的成績完成本科階段學(xué)業(yè)并通過美國醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(Medical College Admission Test,MCAT)之外，還需在本科階段完成醫(yī)學(xué)預(yù)科課程，并參加相關(guān)的社會實踐或者調(diào)研，端正并堅定自己的醫(yī)學(xué)理想。而我國醫(yī)學(xué)院校招收的均是高中畢業(yè)生，競爭不大，且填報志愿時學(xué)生們尚處在世界觀、人生觀以及價值觀不完全成熟以及獨立的時期，大多數(shù)學(xué)生在師長的建議下填報志愿，對未來需要承擔的責任以及在學(xué)醫(yī)途中將會遇到的艱難險阻沒有做好充分的準備，同時，在入學(xué)前并沒有進行相關(guān)的醫(yī)學(xué)類實踐，醫(yī)學(xué)信念極容易動搖，每年醫(yī)學(xué)院校轉(zhuǎn)院率高居不下。更令人堪憂的是，近年來醫(yī)鬧事件呈井噴式爆發(fā)，醫(yī)學(xué)院校錄取出現(xiàn)斷檔現(xiàn)象，更是為未來的醫(yī)學(xué)教育實踐增加了難度。

經(jīng)過高門檻篩選、價值觀成熟、醫(yī)學(xué)職業(yè)信念堅定的美國醫(yī)學(xué)生，在實習生階段能夠始終保持高度的熱情以及責任感，以最佳的狀態(tài)、積極的心態(tài)投入到理論知識與臨床實踐結(jié)合的過程中去，才能腳踏實地，合理地利用身邊的醫(yī)療和教學(xué)資源，提高自身的臨床素質(zhì)，為成為一名合格的醫(yī)生打好基礎(chǔ)。

3 啟示及建議

作者針對上述的現(xiàn)象以及幾個原因，通過可行性分析，就醫(yī)學(xué)教育體系以及醫(yī)學(xué)生自身提出了幾點建議。

3.1 醫(yī)學(xué)教育體系

調(diào)整實習科室配比，增加選修實習科室。建議調(diào)整實習科室比例，增加輔助科室以及新興科室比例和時限，因為這些科室或體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，或反映出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的進步，作為21世紀的醫(yī)學(xué)生，基于全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求的基礎(chǔ)上，更應(yīng)適應(yīng)時代的潮流，提升自身素質(zhì)。

此外，由于我國實習生面臨著考研以及就業(yè)的壓力或是研究生專業(yè)方向選擇的困惑，可以根據(jù)這個情況，適當壓縮理論教育年限，增加選修實習階段(例如3個月)，學(xué)生可以自主支配此階段，或申請國外實習項目、或選擇自己感興趣的科室再進行深入實習，亦或準備考研、參加夏令營等。選修實習階段可以避免學(xué)生因出國、考研而缺席全年輪轉(zhuǎn)實習的尷尬，保證必修實習階段的培訓(xùn)質(zhì)量；亦可為學(xué)生提供更多的機會提前了解、接觸并有助于明確自己的未來專業(yè)方向。但需出臺完整的規(guī)定、完成相應(yīng)的學(xué)分轉(zhuǎn)換以考核實習生在選修實習階段的表現(xiàn)，以防不良學(xué)習風氣的出現(xiàn)。

加強學(xué)生醫(yī)德培養(yǎng)，提升其職業(yè)認同感。醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)一直是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重點環(huán)節(jié)，臨床實習是醫(yī)學(xué)生開始大幅度、高密度地接觸病患及其家屬，并開始初步體驗職業(yè)環(huán)境的階段，這一特點也奠定了它在醫(yī)學(xué)人文教育中的重要性。

建議除病例討論以及定期的小講課之外，增加道德倫理案例分析模塊。帶教教師定期組織實習生進行討論，對象為臨床上碰到的醫(yī)患溝通典型案例，在分析中逐步傳授醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧、提升職業(yè)道德素養(yǎng)和職業(yè)認同感，相似的形式可以參考美國醫(yī)學(xué)倫理劇《周一清晨》。

明確責任以及義務(wù)，創(chuàng)造良好實習環(huán)境。我國衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》中明確了醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習階段的相關(guān)責任和義務(wù)，應(yīng)嚴格按照規(guī)定，明確實習生工作內(nèi)容，提高實習生的學(xué)習效率和工作熱情。

同時，應(yīng)結(jié)合我國國情，利用好病患基數(shù)龐大以及病種繁多的特點，發(fā)揮自身優(yōu)勢，為實習生創(chuàng)造良好的環(huán)境。若存在患者不配合實習生工作的情況，帶教教師需進行適當?shù)臏贤ㄒ约耙龑?dǎo)，明確醫(yī)學(xué)教育的重要性，以保證臨床教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出高素質(zhì)、動手能力強的醫(yī)學(xué)生。

完善師生互評體制，連續(xù)考核、及時反饋。應(yīng)建立實際、有效的師生互評體系。學(xué)生考核方面，建議增加考核頻率以及考核內(nèi)容，可以參考美國同行，實習生在科室內(nèi)有自己的考評手冊，每天進行全方位評估，成績計入畢業(yè)總評；而帶教教師考核方面，實習生亦可匿名進行全方面考核，其考核結(jié)果計入各類各項評選以及工作績效中。雙方考核結(jié)果應(yīng)及時反饋，以提醒、監(jiān)督雙方的學(xué)習以及工作效果，形成一個良性循環(huán)。

3.2 醫(yī)學(xué)生自身

作為一名實習醫(yī)生，在臨床實習期間應(yīng)積極主動學(xué)習臨床知識、參與病例診療過程；在實習階段養(yǎng)成良好的學(xué)習習慣，善于發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提升自主學(xué)習能力以及團隊合作精神；學(xué)會合理安排時間，及時調(diào)整心態(tài)；注重自身醫(yī)德以及溝通技巧的培養(yǎng)；結(jié)合實際情況，初步擬定專業(yè)發(fā)展方向。

近20年來，美國實習醫(yī)學(xué)生制度亦在不斷進行改革和創(chuàng)新，例如2004年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院(Harvard Medical School, HMS)啟動了整合實習計劃(Cambridge Integrated Clerk-ship)[6]，加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)亦開啟了PISCES計劃[7]，整個實習過程中學(xué)生和導(dǎo)師始終保持一對一的聯(lián)系，并以周為單位每天固定到不同的?？七M行縱向?qū)嵙暎M行非住院病人從就醫(yī)、治療到康復(fù)的完整實踐。這一新型實習醫(yī)學(xué)生制度在大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校中收效良好，但其是否適合我國國情、是否能指導(dǎo)我國醫(yī)學(xué)教育實踐則有待商榷。

總之，在全球溝通交流便捷、醫(yī)學(xué)事業(yè)高速發(fā)展的今天，醫(yī)學(xué)教育從業(yè)者應(yīng)放寬眼界，結(jié)合中國國情，借鑒他國先進的理念來完善我國的醫(yī)學(xué)教育，適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式，培養(yǎng)出一批又一批的卓越醫(yī)學(xué)人才。

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