肖建英，劉學政，曲 巍，王 琴，王愛梅，王 順

(遼寧醫(yī)學院 基礎醫(yī)學院，遼寧 錦州 121000)

人的生命是至高無上的，“醫(yī)道，乃至精至微之事”，社會對于醫(yī)學人才培養(yǎng)的要求遠高于對其他人才的要求。面對患者保護自己權益的意識不斷增強，近年來我國醫(yī)療糾紛的數(shù)量甚至患者因不滿醫(yī)療效果而發(fā)生惡性襲醫(yī)事件時有發(fā)生，拋開其它復雜的社會因素，醫(yī)學院校的管理者與一線教師必須深入研究醫(yī)學教育規(guī)律與發(fā)展趨勢，探索思考如何從提高人才培養(yǎng)質量的角度，尋求最佳醫(yī)學教育模式，為社會培養(yǎng)合格的醫(yī)務工作者。

1 醫(yī)學教育發(fā)展歷程與趨勢

縱觀醫(yī)學教育的發(fā)展歷程，有以下三種課程模式先后在不同的歷史時期成為當時醫(yī)學教育發(fā)展的主導模式，且經(jīng)過多年的實踐與應用，各自呈現(xiàn)不同的優(yōu)缺點。

1.1 “以學科為中心”(discipline-based curriculum model,DBCM,1871-)的課程模式

“以學科為中心”的課程模式最早在歐洲大陸的英國、德國、法國被采用，19世紀后期才傳入美國，后由前蘇聯(lián)傳入我國。其核心是按學科設置課程，依照“循序漸進”的教學原則，經(jīng)過長期的實踐，基本形成了按照醫(yī)學基礎課、臨床專業(yè)課和臨床實習三個階段來培養(yǎng)醫(yī)學生的固定模式。該教學模式的特點是每一學科都有較強的系統(tǒng)性和完整性，方便教學的組織、管理與實施(如可以實行班級授課制)，具有節(jié)約財力等優(yōu)點，在過去100多年里，曾經(jīng)是培養(yǎng)醫(yī)學生的主體模式。

1.2 “以器官系統(tǒng)為中心”(organ-system-based curriculum model, OSBCM,1952-)的課程模式

針對“以學科為中心”課程模式的弊端，從20世紀中葉以來，美國、加拿大、澳大利亞等國家先后開展了醫(yī)學課程改革試驗，如美國的西余大學于1952年最早提出器官系統(tǒng)的課程模式，70年代這項改革曾波及世界許多地區(qū)和學校，如1976年美國125所高等醫(yī)學院校中有30.3%的院校采用該課程模式，日本的筑波大學也于1973年開展了“以器官系統(tǒng)為中心”的綜合型課程模式改革。該課程模式緊扣醫(yī)學生培養(yǎng)目標，圍繞各個器官系統(tǒng)就該系統(tǒng)的解剖結構、生理功能、生長發(fā)育、病理改變，以及常見疾病的典型臨床表現(xiàn)、診斷、治療等問題進行教學，有利于培養(yǎng)學生的臨床思維能力和創(chuàng)新能力。但在醫(yī)學教育實踐中，單純實施以器官系統(tǒng)為中心的教學模式容易導致學生基礎知識不扎實，學生知識框架系統(tǒng)性的建立需要較長的周期才能完成。

1.3 “以問題為中心”(problem-based curriculum model, PBL,1971-)的課程模式

“以問題為中心”的課程模式由加拿大麥克瑪斯特大學醫(yī)學院最早提出，它打破了傳統(tǒng)課程體系，圍繞臨床問題綜合組織相關學科內容為課程。其優(yōu)點是加強基礎醫(yī)學同臨床聯(lián)系，精簡課程，使學生早接觸臨床，直接從臨床工作實際出發(fā)，提高學生獨立學習和解決的問題能力，注重培養(yǎng)臨床思維、強調實用性知識的傳授、發(fā)揮學生主動性等方面具有顯著優(yōu)勢。隨著醫(yī)學教育改革的深入和PBL優(yōu)點的體現(xiàn)，部分運用這種方法及其思想的學校遍及世界各地，在北美的醫(yī)學院中，約有80%應用了此法，包括哈佛大學醫(yī)學院的“新途徑”教改在內的幾乎所有重大的醫(yī)學教育改革，都或多或少地吸收了PBL的思想和做法，目前已成為國際上較流行的一種教學模式。

1993年在英國愛丁堡召開的世界醫(yī)學教育會議上多數(shù)專家肯定了“以器官系統(tǒng)為中心”和“以問題為中心”的兩種模式，認為是20世紀世界醫(yī)學教育改革的里程碑，從而掀起了世界醫(yī)學教育課程改革的高潮。

2 我國醫(yī)學教育現(xiàn)狀及改革發(fā)展趨勢

由于受教育觀念、資源等方方面面因素的制約，目前我國100多所高等醫(yī)學院校仍基本采用以學科為中心的醫(yī)學教育模式，已遠不能滿足醫(yī)學教育發(fā)展及外部醫(yī)療環(huán)境發(fā)展變化的需要。我國部分高校已深刻認識到學科教學模式的不足，并在積極探討新的教學模式。如我國原上海第二醫(yī)科大學和原西安醫(yī)科大學于1986年引進了PBL教學模式，1997年香港大學醫(yī)學院開始全面進行PBL的教學改革，取得了很好的效果。2009年，北大醫(yī)學部結合創(chuàng)新人才培養(yǎng)計劃，啟動了“新途徑”教學改革工作，探討教育教學一體化模式，即以核心課程為基本模塊，按器官系統(tǒng)模式構建課程體系，實施小組討論式(PBL)教學，為我國的基礎醫(yī)學教育改革指明了方向，并提供了寶貴的經(jīng)驗，但由于受教學資源、師生綜合素質所限，目前此種模式主要在研究性大學的試點班試行。

3 “OSBCM”與“PBL”相結合的綜合型教學模式實施策略

遼寧醫(yī)學院于1991年率先在臨床醫(yī)學專業(yè)?？茖哟伍_展了“以器官系統(tǒng)為中心”的課程模式改革，1998開始年在護理專業(yè)本科層次繼續(xù)試點，歷經(jīng)20年教改，取得一定的研究成果，2012年在以上研究成果基礎上，進一步借鑒北醫(yī)大、汕頭醫(yī)學院等最新教改成果，開始在臨床醫(yī)學專業(yè)中試行新的“OSBCM”與“PBL”相結合的綜合型教學模式。

科學確定核心課程體系。遵照“以學生為本，基礎教學為臨床教學服務、基礎技能培養(yǎng)融合臨床技能培養(yǎng)”的現(xiàn)代醫(yī)學教育理念，確定核心課程體系，梳理課程模塊。首先，以學生應系統(tǒng)掌握的學科基本知識點和人體器官系統(tǒng)為兩條平行主線對傳統(tǒng)醫(yī)學主干學科進行學科內部梳理、學科間梳理、基礎與臨床聯(lián)合梳理。理順出學生必知、必會的基本概念、基本理論，且不能融合到器官系統(tǒng)教學中的學科內容，仍保留在傳統(tǒng)學科中，即基礎總論模塊、臨床總論模塊；對于學科間內容交叉且可以按人體器官系統(tǒng)主線進行系統(tǒng)教學的內容，遵照醫(yī)學教育的規(guī)律、學生學習認知規(guī)律進行科學整合與融合，確定器官系統(tǒng)教學模塊。梳理后的課程體系由基礎總論、臨床總論、器官系統(tǒng)三大模塊、20個教學單元，6個PBL教學案例構成。與作者所在校傳統(tǒng)學科教學相比，實施綜合教學改革后的臨床醫(yī)學專業(yè)課程門數(shù)減少5門、學時減少9%，且增加了48學時的PBL教學案例。

精心組織配套教材的編寫工作。精心設計教材的框架結構。結合專業(yè)培養(yǎng)目標與臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核知識點，教材共分基礎總論、臨床總論、器官系統(tǒng)各論三大部分，總論中側重傳統(tǒng)學科基本概念、基本知識介紹?；A總論由6個教學單元：《人體基本形態(tài)與結構》、《生物化學與分子生物學》、《免疫系統(tǒng)與病原生物學》、《細胞生物與遺傳學》、《病理學基礎》、《藥理學基礎》構成。臨床總論由3個教學單元：《外科學總論1，2》、《診斷學1，2，3》、《臨床技能》構成。器官系統(tǒng)各論由9個教學單元：《感覺器官》、《代謝與內分泌系統(tǒng)》、《消化系統(tǒng)》、《呼吸系統(tǒng)》、《心血管系統(tǒng)》、《泌尿系統(tǒng)》、《神經(jīng)系統(tǒng)與精神疾病》、《血液系統(tǒng)》、《生殖系統(tǒng)》構成。

精心設計教材的內容結構。以“呼吸系統(tǒng)”內容為例，呼吸系統(tǒng)由器官構成、正常的大體與鏡下形態(tài)結構、機能、病理情況下的形態(tài)結構改變、機能變化、常見致病因素與機制、臨床常用診斷與檢驗技術、臨床表現(xiàn)、臨床用藥等。每個系統(tǒng)的導論部分、結尾部分配合一定數(shù)量的經(jīng)典臨床案例，通過病例導入，幫助學生建立系統(tǒng)的整體概念，把握重點和難點、訓練分析問題的能力與技巧，得出臨床診斷、治療方案，進而訓練醫(yī)學思維。

精心設計PBL教學病例。為了使PBL教學達到預期的效果，組織臨床專家專門收集和整理臨床典型病例，結合具體典型病例編寫教學案例，呈現(xiàn)典型或復雜的臨床癥狀、部分檢驗結果，提出相應的引導性問題，提示考查學習重點包括癥狀、病史、體征及輔助的實驗室檢查結果。以引導學生進行課外的自我學習、資料查閱和準備討論提綱，鍛煉學生分析案例的思維能力，探討確切診斷結果與最佳治療方案。

系統(tǒng)培訓與新的教學模式相適應的師資隊伍。教師是課程改革的具體引領者、執(zhí)行者、反饋與調控者，教師的教學理念、教學能力、教學策略、價值觀、態(tài)度等都直接影響教改的成功與失敗。首先擇優(yōu)選拔優(yōu)秀師資擔當課改師資主力，組建課改小組，從組織結構與人員保障上保證課改順利實施。例如在校內現(xiàn)有師資資源中選拔拔尖人才、教學名師、留學歸國人員擔任課改小組負責人，組織課改負責人參加國內、外的相關培訓

班，更新教育理念，同時深入北醫(yī)大課改課堂，深刻領略課改精髓，使他們明確課程改革總體思路與目標，在具體課改工作中分解到各個模塊與系統(tǒng)的日常教學中。在資助政策上，優(yōu)先提供課改教師在國內外培養(yǎng)的機會，在考核教師績效工作時，增加課改學時系數(shù)比重，教師參與課改教材與案例編寫時，可參照工作量折合成科研工作成果，在學校各類評優(yōu)和晉升中在同等條件下優(yōu)先向課改教師傾斜等，最大限度地激發(fā)教師參與課改的熱情與積極性。

選擇與運用最佳教學方法。在教學中注意授“魚”和授“漁”的關系，綜合運用教學方法與技巧。在總論部分以傳統(tǒng)的課堂講授為主，講授中做到教學目標明確、注重提綱挈領式的精講，在各論的器官系統(tǒng)與PBL案例教學中，按照 “課堂是靈魂，學生是主體，教師是關鍵”的教學理念，重新定位教師角色，并以此設計課堂教學結構序列與時間進程，做到在教學過程中慢慢“隱退”，在關鍵時刻起到點撥、支架(scaffolding)與教練(coach)的作用。

建立有效的教學管理方式與評價方法。成立與教改相適應的教學改革領導小組，學院院長親自任組長，組員由教務處、基礎醫(yī)學院、附屬教學醫(yī)院的主要領導、專家教授組成，主要解決在教學改革與教學管理過程中遇到的關鍵問題。教務處及基礎醫(yī)學院、附屬臨床教學醫(yī)院主要負責對教改項目進行具體實施。構建與新課改思路與教學目標相一致的質量監(jiān)控體系，建立各個教學環(huán)節(jié)的質量標準和評價指標體系，開展了與之相適應的考試考核辦法，對“OSBCM”與“PBL” 的教學效果進行客觀、全面、動態(tài)的評價。

4 結語

“OSBCM”與“PBL”相結合的綜合型教學模式已于2012年起在作者所在校臨床醫(yī)學專業(yè)2個年級計120名學生中組織實施，其優(yōu)越性已得到初步體現(xiàn)，據(jù)問卷調查統(tǒng)計，學生對已開設的基礎總論6個教學單元的教學內容、教學方法、學習效果的滿意度達到92%，成績優(yōu)秀率達到59.8%，良好率達到83.7%，明顯優(yōu)于該校臨床醫(yī)學專業(yè)中采用傳統(tǒng)學科教學的普通班。但“OSBCM”與“PBL”教學改革是一項復雜的系統(tǒng)工程, 該教學模式對教師自身知識的廣度和深度以及規(guī)劃、協(xié)調、組織、實施教學的能力提出了更高要求，對學生自主學習習慣與能力也提出了新的要求；在課程內容編排與主要教學環(huán)節(jié)中如何更加有效突出學生人文素養(yǎng)、職業(yè)精神、合作能力培訓？具體實踐中如何更好加強各教學單元橫向與縱向融合等？面對改革中出現(xiàn)的新問題還需要我們不斷總結經(jīng)驗，認真思考、逐漸完善。

參考文獻：

[1]周新文，曹福元，晏漢姣，等．器官系統(tǒng)課程體系改革中基礎與臨床橋梁課程的設置和實踐[J]．西北醫(yī)學教育，2013，21(2)：253-254.

[2] 李秀麗，章 琳，李影娜，等．CBL結合PBL教學模式在老年醫(yī)學教學中的應用[J]．西北醫(yī)學教育，2013，21(2)：377-378.

[3] 賈書花，王 改，張 旭，等．“以器官系統(tǒng)為中心”醫(yī)學基礎課程模式的探索與實踐[J] ．中國高等醫(yī)學教育，2010(2)：84-86.

[4]張金波，周秀芳，李 曉，等．“以器官系統(tǒng)為中心”課程體系改革在醫(yī)學生創(chuàng)新能力與實踐動手能力培養(yǎng)中的作用[J] ．中國高等醫(yī)學教育，2010(10)：61-63.

[5]楊詔旭，何 偉，路程伊，等．“器官系統(tǒng)融合的臨床醫(yī)學教學模式的探索與實踐” [J] ．基礎醫(yī)學教育，2012(1)：65-67.