王雙虎，洪麗燕，張惠瓊，李金玲

臨床研究

Solitaire AB型支架取栓術(shù)治療急性腦梗死的療效觀察

王雙虎，洪麗燕，張惠瓊，李金玲

目的探討Solitaire AB 型支架在急性腦梗死動脈取栓術(shù)中的效果及安全性。方法回顧性分析2013年采用Solitaire AB 型支架行急性腦梗死動脈取栓術(shù)10例患者臨床資料，其中大腦中動脈閉塞6 例，基底動脈閉塞4例。分析即時取栓效果及術(shù)后3個月隨訪情況。結(jié)果10例患者均成功獲得閉塞血管再通，無與操作相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，無永久性支架置入。3例患者術(shù)后當(dāng)日臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1周后可下床行走活動，隨訪3個月癥狀基本消失；4例患者手術(shù)當(dāng)日神經(jīng)系統(tǒng)功能無明顯恢復(fù)，但隨訪3個月后生活可自理；2例患者效果欠佳，遺留嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；1例患者于術(shù)后第3天出現(xiàn)腦疝死亡。術(shù)后3個月9例患者MRS評分1～2分，術(shù)后再通良好。結(jié)論使用Solitaire AB 型支架取栓術(shù)治療急性腦梗死能提高閉塞血管的再通率，有效改善顱內(nèi)大動脈閉塞患者的預(yù)后。

Solitaire AB型支架；腦梗死，急性；取栓；療效

急性腦梗死已成為危害人類健康的一項重大疾病，特別是急性顱內(nèi)大動脈栓塞所致腦梗死，其致死、致殘率很高，血管(直徑>2 mm)閉塞導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中病死率達(dá)53%～92%[1]。如何在超早期迅速開通閉塞血管，恢復(fù)缺血腦組織灌注成為治療的關(guān)鍵。國內(nèi)發(fā)病<4.5 h特別是<3 h仍然首選阿替普酶(rtPA)靜脈溶栓治療，但存在治療時間窗小、并發(fā)癥多、療效差等情況[2，3]。2013年我院使用新型Solitaire AB 型支架進行急性顱內(nèi)大動脈閉塞動脈取栓術(shù)10例，效果較滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 急性顱內(nèi)大動脈閉塞致急性腦梗死患者10例，均經(jīng)急診行頭顱CT平掃未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)明顯缺血灶及出血灶， 其中7例患者頭顱CT顯示大腦中動脈致密征或基底動脈高密度征。全部行急診全腦血管造影術(shù)提示基底動脈閉塞或大腦中動脈M1段閉塞。男6例，女4例，年齡31～77歲，中位數(shù)59.5歲；發(fā)病時間2～9 h，中位數(shù)5 h。以突發(fā)嚴(yán)重失語和/或偏癱為主要表現(xiàn)6例，以昏迷或意識模糊為表現(xiàn)4例。合并心房顫動4例，平素未規(guī)范治療。美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS) 評分為17～38分，中位數(shù)23分。

1.2 治療方法 入院后患者均在1 h內(nèi)完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括心電圖、血常規(guī)及凝血功能等檢查。術(shù)前經(jīng)鼻飼管注入阿司匹林腸溶片300 mg+氯吡格雷300 mg，血壓均控制平穩(wěn)等。10例患者均在局部麻醉及亞冬眠情況下行全腦血管造影術(shù)，明確栓塞部位，然后將6F導(dǎo)引導(dǎo)管(Cordis，美國強生)置入患側(cè)頸內(nèi)動脈或優(yōu)勢側(cè)椎動脈遠(yuǎn)端，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將微導(dǎo)管通過阻塞部位遠(yuǎn)端，在微導(dǎo)管內(nèi)“冒煙” 提示遠(yuǎn)端血管顯影，利用交換技術(shù)經(jīng)微導(dǎo)管置入Solitaire 支架4 mm×15 mm(EV3公司，美國)，并于血栓遠(yuǎn)端逐步展開，并覆蓋血栓，支架在收回前保持展開狀態(tài)1～2 min，在持續(xù)吸引下將支架連同微導(dǎo)管一起拔出，支架取回同時可將血栓一并取出，如一次不能取出血栓或不能完全取出血栓可以重復(fù)上述步驟。一次取栓步驟完成后即刻造影了解閉塞血管再通情況。如再通，且遠(yuǎn)端血管顯影流暢，則撤出微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管，拔除動脈鞘，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，使收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降20～30 mm Hg，以100～140 mm Hg為宜，以預(yù)防再灌注腦損傷；并使用抗血小板聚集藥物(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日1次，1個月后改為阿司匹林100 mg，每日1次或氯吡格雷75 mg，每日1次單藥長期服用)和/或行抗凝治療(低分子肝素鈣皮下注射5 000單位，每日2次，連用3～5 d)，以防止血栓再次形成；其他治療包括預(yù)防腦血管痙攣、營養(yǎng)腦神經(jīng)、預(yù)防電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等對癥處理。術(shù)后24～36 h 后復(fù)查頭顱CT平掃。

2 結(jié) 果

10例患者均在入院后1.5～2.0 h內(nèi)完成診斷并使閉塞血管再通，未出現(xiàn)動脈夾層等技術(shù)性并發(fā)癥，未見新發(fā)栓塞，也無永久性支架植入。24 h后復(fù)查頭顱CT平掃均無腦出血。手術(shù)當(dāng)日臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)3例，1周后可下床行走活動，隨訪3個月癥狀基本消失；手術(shù)當(dāng)日神經(jīng)系統(tǒng)功能無明顯恢復(fù)4例，但隨訪3個月后生活可自理；2例患者效果欠佳，遺留嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；1例患者于術(shù)后第3天出現(xiàn)腦疝死亡。術(shù)后隨訪3個月改良Rankin(mRS)評分為1～2分，提示轉(zhuǎn)歸良好，術(shù)后3個月復(fù)查MRA或CTA提示閉塞血管再通良好。

3 討 論

急性腦梗死強調(diào)早期診斷、早期治療，在發(fā)病4.5 h內(nèi)仍以阿替普酶靜脈溶栓治療最為常見，但目前研究認(rèn)為靜脈rt-PA 治療超早期急性腦梗死，特別是顱內(nèi)大血管閉塞的再通率低、再閉塞率高，甚至rt-PA動脈溶栓治療亦難以達(dá)到良好的效果[4～6]。隨著機械取栓裝置如Solitaire AB、Merci和Penumbra 等取栓裝置的使用，血管再通率達(dá)到70%～80%[7]，明顯優(yōu)于通過各種途徑使用rt-PA達(dá)到的血管再通率(66%)[8]，為急性顱內(nèi)大動脈閉塞提供新的治療參考。目前國內(nèi)較為公認(rèn)的機械取栓術(shù)治療急性腦梗死的適應(yīng)證包括：(1)年齡<80歲；(2)有明顯的神經(jīng)功能損害，癥狀持續(xù)1 h以上；(3)頭顱CT未見明顯大面積低密度病灶及排除腦出血等疾病，但常有顱內(nèi)大動脈閉塞的早期影像征象；(4)患者家屬簽署同意書。但同時應(yīng)注意排除患者具有出血傾向、重要臟器功能明顯障礙、治療前血壓過高(收縮壓≥180 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg)、2個月內(nèi)具有重大手術(shù)及外傷史等情況。

Solitaire AB型支架是一種可回收的取栓裝置，在取栓過程中，展開的支架能夠完全或大部分覆蓋血栓，在展開的狀態(tài)下包裹血栓或壓碎血栓，回拉過程中能夠取出全部或部分血栓，明顯提高了急性顱內(nèi)大動脈閉塞的再通率。本組10例患者均成功獲得閉塞血管再通，有效改善患者的神經(jīng)功能，且并發(fā)癥相對較少，安全性相對較高[9]。歐洲急性卒中協(xié)作研究(ECASS-3) 認(rèn)為rt-PA 溶栓的時間窗為4.5 h[10]，因此藥物溶栓使用受到很大限制。而機械取栓法的時間窗前循環(huán)可達(dá)6～8 h，后循環(huán)可延長至24～48 h[11]，故Solitaire AB 裝置等機械取栓方法在延長時間窗上具有明顯優(yōu)勢，本組10例患者中，7例效果良好，但發(fā)病時間均超過4.5 h，甚至1例達(dá)到8 h。對于超過靜脈溶栓時間窗的患者，能否使用支架取栓治療，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為若側(cè)支循環(huán)存在代償，仍然可避免缺血加重[12]，但具體實施的時候仍然存在爭議，需要大樣本試驗進一步論證。

綜上，對于急性顱內(nèi)大動脈栓塞所致的嚴(yán)重腦梗死，特別是超過靜脈溶栓時間窗的病例，Solitaire AB支架取栓術(shù)不失為一種有效的治療措施，可在嚴(yán)格篩選病例的情況下適當(dāng)推廣，但應(yīng)嚴(yán)格進行操作醫(yī)師的技術(shù)培訓(xùn)，注意減少術(shù)中技術(shù)性風(fēng)險及術(shù)后再灌注腦損傷等并發(fā)癥[13，14]。因本組病例少，Solitaire AB支架取栓術(shù)作為近年新進展的技術(shù)，其安全性、有效性及長期獲益情況仍需要大樣本的病例對照研究進一步論證。

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362000 泉州，解放軍第180醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.029

2014-02-08)