史雙偉，鄭麗麗，王志芳

罕少見(jiàn)病例

以全垂體功能減退為首發(fā)表現(xiàn)的垂體轉(zhuǎn)移癌1例

史雙偉，鄭麗麗，王志芳

垂體轉(zhuǎn)移腫瘤；垂體功能減退

患者，男，71歲。因煩渴、多飲多尿、乏力納差1個(gè)月于2012年7月16日入院。患者5年前診斷為2型糖尿病，規(guī)律服用格列齊特緩釋片、二甲雙胍控制血糖，空腹血糖7～8 mmol/L，餐后2 h血糖8～10 mmol/L。2個(gè)月前多次出現(xiàn)心慌、出汗癥狀，監(jiān)測(cè)血糖4.1～5.3 mmol/L，進(jìn)食后癥狀緩解，遂停用格列齊特緩釋片。1個(gè)月前出現(xiàn)煩渴、多飲多尿，每日飲水量增至6～8 L，約2 h排尿1次，每次500～600 ml，伴乏力、納差，體質(zhì)量于1個(gè)月內(nèi)下降3 kg，不伴頭痛、嘔吐、視野缺損、眼干。既往無(wú)高血壓、風(fēng)濕性疾病病史。入院查體：T 36.5℃，P 62次/min，R 18次/min，BP 104/60 mm Hg。身高173 cm，體質(zhì)量59 kg，BMI 19.5 kg/m2，體型消瘦，雙眼視野無(wú)缺損，左鎖骨上觸及腫大淋巴結(jié)2枚，質(zhì)硬，活動(dòng)差，無(wú)壓痛，余淺表淋巴結(jié)未觸及。甲狀腺未觸及腫大。雙肺聽(tīng)診未聞及干濕性啰音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉130 mmol/L，血鉀4.1 mmol/L，空腹血糖4.2 mmol/L，餐后2 h血糖6.8 mmol/L，肌酐70 μmol/L，血滲透壓308 mmol/L，尿比重1.005，甲狀腺功能：FT33.32 pmol/L，F(xiàn)T46.59 pmol/L，TSH 0.02 μIU/ml，TPO-Ab、TG-Ab陰性，性激素六項(xiàng)：黃體生成素0.01 mIU/ml，促卵泡刺激素0.01 mIU/ml,雌二醇8.8 pg/ml,睪酮0 ng/ml，孕酮0.04 ng/ml，泌乳素31.58 ng/ml，生長(zhǎng)激素2.08 ng/ml，24 h尿游離皮質(zhì)醇70 nmol/d，免疫相關(guān)指標(biāo)：ESR 16 mm/h，CRP 3.73 mg/L，抗核抗體、抗雙鏈DNA、抗SSA均陰性，腫瘤標(biāo)志物：非小細(xì)胞肺癌抗原21-1 4.75 ng/ml，禁水加壓試驗(yàn)提示中樞性完全性尿崩癥。垂體MR：垂體柄增粗并明顯強(qiáng)化，炎性反應(yīng)？腫瘤樣病變？CT檢查示：(1)前縱隔占位，考慮縱隔型肺癌；(2)縱隔內(nèi)及左胸廓入口處多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)雙腎上腺明顯增粗，考慮轉(zhuǎn)移；(4)右下肺多發(fā)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移待排；(5)肝右葉低密度影，轉(zhuǎn)移待排。骨顯像：第3～4腰椎骨代謝輕度異?；钴S，考慮退行性變可能性大。CT引導(dǎo)下肺穿刺病理檢查提示肺鱗癌，左鎖骨上淋巴結(jié)活檢示癌轉(zhuǎn)移。考慮診斷為肺癌合并垂體、肝臟、淋巴結(jié)、腎上腺轉(zhuǎn)移，全垂體功能減退癥。家屬拒絕放化療藥物應(yīng)用，予以潑尼松龍5 mg(8∶00)、2.5 mg(16∶00)，醋酸去氨加壓素50 μg，每天2次口服及對(duì)癥支持治療，并停用降糖藥物，患者乏力、多飲多尿癥狀緩解，未再發(fā)生低血糖。院外隨診病情持續(xù)惡化，于發(fā)病6個(gè)月后死亡。討論垂體轉(zhuǎn)移瘤較少見(jiàn)，發(fā)病率占所有腫瘤的1.0%～1.5%[1]，在腦轉(zhuǎn)移腫瘤中占0.14%～28.10%[2]。常見(jiàn)原發(fā)腫瘤為乳腺癌和肺癌，有學(xué)者對(duì)380例垂體轉(zhuǎn)移癌研究中發(fā)現(xiàn)乳腺癌約39．7%，肺癌約23．4%[2]。垂體轉(zhuǎn)移癌中女性多繼發(fā)于乳腺癌，男性多繼發(fā)于肺癌，本例即為老年男性肺癌患者，但文獻(xiàn)報(bào)道大部分肺癌為腺癌和小細(xì)胞癌，考慮腺癌較鱗癌更容易通過(guò)血運(yùn)轉(zhuǎn)移[3]，本例為鱗癌，文獻(xiàn)較少報(bào)道。

腫瘤轉(zhuǎn)移至垂體至少有4條路徑[4]：(1)直接通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至垂體后葉，并進(jìn)一步播散；(2)轉(zhuǎn)移至垂體柄，然后播散到前、后葉；(3)腫瘤首先轉(zhuǎn)移至斜坡、蝶鞍、海綿竇，然后播散到垂體；(4)通過(guò)軟腦膜播散。一項(xiàng)對(duì)201例垂體轉(zhuǎn)移癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，50.6%累及垂體后葉、33.8%垂體前、后葉均受損，僅15.4%只累及垂體前葉[5]。

垂體轉(zhuǎn)移腫瘤的首發(fā)臨床表現(xiàn)以中樞性尿崩癥多見(jiàn)，主要是腫瘤累及垂體后葉所致。本例患者首發(fā)臨床表現(xiàn)為全垂體功能減退，考慮為患者發(fā)病時(shí)已是腫瘤晚期伴廣泛轉(zhuǎn)移，腫瘤同時(shí)侵犯垂體前后葉概率增加。

垂體轉(zhuǎn)移瘤需與垂體瘤鑒別。影像學(xué)表現(xiàn)不能肯定垂體轉(zhuǎn)移癌的診斷，但是生長(zhǎng)速度快，并向鞍區(qū)組織浸潤(rùn)、破壞性、膨脹性生長(zhǎng)，鞍上部分快速生長(zhǎng)形成啞鈴形表現(xiàn)，可提示惡性腫瘤。垂體轉(zhuǎn)移瘤多合并中樞性尿崩癥，且可早期出現(xiàn)，而垂體腺瘤患者出現(xiàn)尿崩癥僅占1%[6]，并且出現(xiàn)在疾病晚期，所以尿崩癥也是垂體轉(zhuǎn)移瘤和垂體腺瘤的重要鑒別點(diǎn)。本例患者于就診前2個(gè)月即出現(xiàn)血糖較前易控制，甚至發(fā)生多次低血糖癥狀，提示垂體—腎上腺軸系受累，早期發(fā)現(xiàn)有助于早期治療。因此，對(duì)于不明原因出現(xiàn)垂體前、后葉功能減退患者應(yīng)注意查找原因，以免出現(xiàn)漏診。

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450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.033

2013-11-04)