紀(jì) 筠 周飛虎 宋 青

解放軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100853

為了適應(yīng)現(xiàn)代化戰(zhàn)爭的要求，軍事訓(xùn)練經(jīng)常要在高溫、高濕的環(huán)境中進(jìn)行。與此同時，高強(qiáng)度的體能訓(xùn)練使得參訓(xùn)人員經(jīng)受著極度的勞累和困苦，這種極度高溫高濕環(huán)境，再加上高強(qiáng)度的體能訓(xùn)練，會導(dǎo)致中暑。根據(jù)我國《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GB11508-89）可將中暑分為以下三級：先兆中暑、輕度中暑和重度中暑。重癥中暑又分三類：熱痙攣、熱衰竭和熱射病（heat stroke，HS），其中HS 是致命的[1]。

HS 是指因高溫引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、熱平衡失調(diào)使體內(nèi)熱蓄積，臨床上以高熱、無汗、昏迷為主要癥狀，是中暑中最嚴(yán)重的一種類型，對機(jī)體有廣泛的損傷作用，可累及多臟器系統(tǒng)，導(dǎo)致功能和形態(tài)學(xué)上的改變，如得不到及時妥善的救治，死亡率可高達(dá)30%～50%。根據(jù)產(chǎn)熱和散熱異常將熱射病分為經(jīng)典型熱射?。╟lassic heat stroke，CHS）和勞力型熱射?。╡xertional heat stroke，EHS）[2]。

1 EHS 的病因和發(fā)病機(jī)制

EHS 多見于健康青壯年，在環(huán)境溫度25℃以上、濕度較大和無風(fēng)天氣進(jìn)行重體力勞動、劇烈體育運(yùn)動或新兵軍訓(xùn)時發(fā)生，即使是在寒冷的環(huán)境進(jìn)行超負(fù)荷體能訓(xùn)練，當(dāng)機(jī)體產(chǎn)熱大于散熱時，也會發(fā)生EHS；而CHS 常發(fā)生在環(huán)境溫度超過32℃或室溫在27℃以上、濕度較大時，約80%的病例年齡在65 歲以上，城市居民多見[2]。

EHS 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，導(dǎo)致發(fā)病的因素包括高溫和劇烈運(yùn)動[3]。高熱通過蛋白質(zhì)變性以及誘發(fā)細(xì)胞凋亡對人體細(xì)胞進(jìn)行直接破壞；體溫升高會增加炎癥因子的釋放，細(xì)胞因子在EHS 的發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用，一旦全身炎癥反應(yīng)失控，會產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)式多臟器功能障礙綜合征（MODS）[4]；同時細(xì)胞因子能增加內(nèi)皮和腸上皮的通透性，從而導(dǎo)致內(nèi)毒素入血[2]，細(xì)胞毒作用以及炎癥反應(yīng)可能會導(dǎo)致MODS，并最終發(fā)展成為HS[5]。目前認(rèn)為，HS 急性期的病理生理過程類似膿毒血癥。EHS 特征性的病理和臨床現(xiàn)象，是機(jī)體在虛脫之前的時間里，復(fù)雜的生理和生化機(jī)制相互作用的結(jié)果，包括體溫調(diào)節(jié)失衡、急性期反應(yīng)擴(kuò)大化以及熱休克反應(yīng)改變[2]。

2 EHS 的診斷和治療

EHS 發(fā)病時便能得到正確的診斷是至關(guān)重要的[6]。神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的癥狀往往發(fā)生在所有的EHS 中，因此也是最重要的診斷癥狀[5]。這些癥狀和體征往往是非特異的，包括定向力障礙、意識混亂、頭暈、行為異常、言語混亂、易怒、頭痛、行走不能、平衡感以及肌肉功能消失所致的虛脫、極度疲勞、通氣過度、嘔吐、腹瀉、譫妄、癲癇發(fā)作、昏迷等，其癥狀和體征取決于高熱程度和持續(xù)時間[7]，如果不能及時發(fā)現(xiàn)這些癥狀并實(shí)施有效的救助，其造成的損傷將是致命的。因此在濕熱環(huán)境中進(jìn)行軍事訓(xùn)練的官兵發(fā)生上述的任何一種癥狀時，都要警惕EHS 的發(fā)生，應(yīng)及時準(zhǔn)確的做出診斷。在軍事訓(xùn)練過程中發(fā)生的EHS，經(jīng)常由于基層醫(yī)務(wù)人員對此病的認(rèn)識程度不足，而被誤診為精神疾病或腦震蕩（摔傷所致）。EHS 是一種致命的急癥，預(yù)后較差，死亡率達(dá)30%～50%，因此，一旦做出診斷，應(yīng)立即采取以下急救措施[8]。

2.1 降溫治療

EHS 患者的預(yù)后取決于核心體溫的峰值以及高熱持續(xù)的時間，立即進(jìn)行全身降溫可以大大提高患者的生存率[7]。因此，如果沒有伴隨其他威脅生命的并發(fā)癥，首要的治療措施是在事發(fā)現(xiàn)場對患者進(jìn)行及時有效的降溫處理，而不是立即運(yùn)送到醫(yī)院的急診室[9]。人體的主要散熱部位是皮膚，散熱的方式主要有四種：輻射、傳導(dǎo)、對流和蒸發(fā)。根據(jù)散熱的原理，降溫主要包括以下五類方法[10-11]。①浸泡降溫法：為最快速的降溫方法，就是對患者進(jìn)行涼水或者冰水浸浴，降溫速度可達(dá)0.15～0.24 ℃/min。②冰袋降溫法：將冰袋置于腋窩、腹股溝和頸部大血管處，這可以降低通過大血管的血液溫度，從而達(dá)到降低核心體溫的目的，降溫速度為0.04～0.08 ℃/min；如果同時配合使用浸泡過冰水的毛巾快速擦拭額頭、軀干以及四肢的末梢皮膚，降溫速度可達(dá)0.12～0.16 ℃/min。③蒸發(fā)降溫法：去除患者的衣服，在皮膚表面潑灑大量自來水，并用扇子扇風(fēng)，加速空氣對流以及自來水蒸發(fā)速度，以達(dá)到降溫的目的（每1.7 ml 水蒸發(fā)，可以帶走4.18 kJ 的熱量），或者利用乙醇擦拭機(jī)體皮膚，同樣可以通過乙醇的快速蒸發(fā)達(dá)到降溫的目的。④有創(chuàng)性降溫法：用冰鹽水進(jìn)行胃管注入、膀胱沖洗，冷鹽水腹膜灌洗等。⑤藥物降溫：氯丙嗪的藥理作用有調(diào)節(jié)體溫中樞功能、擴(kuò)張血管、松弛肌肉和降低氧消耗，是協(xié)助物理降溫的常用藥物；氯丙嗪25～50 mg 加入500 ml 補(bǔ)液中靜脈滴注1～2 h，用藥過程中要觀察血壓，血壓下降時應(yīng)減慢滴速或停藥，低血壓時應(yīng)肌內(nèi)注射重酒石酸間羥胺、鹽酸去氧腎上腺素或其他α 受體興奮劑。

一些患者會出現(xiàn)“中間清醒期”，這會誤導(dǎo)醫(yī)生作出錯誤診斷，因此對這類患者也應(yīng)該進(jìn)行及時有效的降溫治療。

總之，當(dāng)軍事訓(xùn)練人員出現(xiàn)肛溫＞40.6 ℃并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該立刻對患者進(jìn)行有效的降溫治療[12]。在文獻(xiàn)報道的眾多降溫方法中，利用冰袋進(jìn)行降溫的方法最為有效（0.16～0.35 ℃/min）[7]，然而在訓(xùn)練場以及戰(zhàn)場上，并沒有冰袋，最有效的辦法是在患者身上潑灑大量的自來水，這同樣可以有效地降溫（0.1～0.2 ℃/min）[13]。一般認(rèn)為，核心體溫至少要降到38.5 ℃[14]。

2.2 對癥支持治療

保持患者呼吸道通暢，并給予吸氧；用生理鹽水進(jìn)行水化治療，一方面可以增加腎血流量，減輕橫紋肌溶解對腎臟造成的損害，另一方面可以增加各個組織器官的血液灌注，增加熱交換，改善氧合，去除代謝廢物。補(bǔ)液滴注速度不宜過快，用量適宜，以避免加重心臟負(fù)擔(dān)，促發(fā)心力衰竭[15]。

EHS 患者在暈倒虛脫的同時，經(jīng)常會出現(xiàn)休克的表現(xiàn)[16]。雖然立即降溫治療能夠減輕這些癥狀，但如果體溫持續(xù)居高不下并存在多臟器功能衰竭，單純的降溫及水化治療是不夠的，還需進(jìn)一步深入治療，以維持其臟器功能，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。休克用升壓藥，心力衰竭用快速效應(yīng)的洋地黃制劑，疑有腦水腫應(yīng)給甘露醇脫水，有急性腎功能衰竭可進(jìn)行血液透析，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時應(yīng)用肝素，必要時加用抗纖維蛋白溶解藥物。如果可能的話，還應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、血生化、凝血以及影像學(xué)方面的檢查，但所有這些檢查不能延誤降溫治療，除非是搶救所必不可少的檢查。當(dāng)臨床上出現(xiàn)DIC 相關(guān)的凝血異常、肝功異常、CK 值異常升高、MOF 以及深昏迷時，提示預(yù)后很差[17]。所有的后續(xù)治療不可能在訓(xùn)練場和戰(zhàn)場上完成，需要送往后方高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治。

快速降溫、控制痙攣抽搐、早補(bǔ)液以及快速送入醫(yī)院治療是提高EHS 生存率最有效的措施，其生存率可以達(dá)到95%以上[18]。絕大多數(shù)患者可以沒有任何后遺癥，一些短暫的神經(jīng)損傷癥狀可以持續(xù)數(shù)月，通常在2年內(nèi)即能康復(fù)，極少出現(xiàn)永久性神經(jīng)損傷者。預(yù)后不良的指證包括：體溫＞42 ℃、持續(xù)高熱、長時間昏迷、高鉀、少尿型腎衰以及血漿轉(zhuǎn)氨酶極高[19]。

3 軍事訓(xùn)練中EHS 的預(yù)防

部隊(duì)在高溫高濕環(huán)境下進(jìn)行作業(yè)、訓(xùn)練、演習(xí)，往往會增高EHS 的發(fā)病率，如果得不到及時妥善的救治，死亡率可高達(dá)30%～50%[20]，因此EHS 是野戰(zhàn)及平時訓(xùn)練中應(yīng)嚴(yán)加預(yù)防的病種之一。雖然參訓(xùn)人員在熱環(huán)境中訓(xùn)練之前會采取熱適應(yīng)性訓(xùn)練，但這并不足以預(yù)防EHS。

3.1 EHS 的易感因素

熱耐受不良是指那些不能適應(yīng)在熱環(huán)境中訓(xùn)練的參訓(xùn)人員[11]，這些人員在高溫環(huán)境下訓(xùn)練極易發(fā)生EHS。Rav-Acha 等[20]回顧了1992年～2002年以色列防衛(wèi)部隊(duì)的中暑死亡士兵病例，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格遵守科學(xué)訓(xùn)練規(guī)程可有效減少EHS 的病死率。EHS 易感因素分為4 大類：宿主因素、環(huán)境因素、訓(xùn)練組織因素和基礎(chǔ)診療因素。每個易感因素具體的含義見表1。

另外，在進(jìn)行重體力作業(yè)之前，應(yīng)提高醫(yī)療監(jiān)督的質(zhì)量，這對于鑒別熱敏感人群（身體不適、疾病、脫水、沒達(dá)到熱習(xí)服的人）很有必要，同時還應(yīng)阻止這部分人從事重體力作業(yè)[21]。提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對EHS 的救治水平以及部隊(duì)官兵對EHS 的認(rèn)識程度，對于預(yù)防EHS 有著重要意義。

3.2 熱習(xí)服

熱習(xí)服，也稱熱適應(yīng)，是指機(jī)體在長期反復(fù)的熱作用下出現(xiàn)的一系列適應(yīng)性反應(yīng)，表現(xiàn)為機(jī)體對熱的反射性調(diào)節(jié)功能逐步完善，各種生理功能達(dá)到一個新水平，到對熱環(huán)境能夠適應(yīng)[22]。有研究指出，熱習(xí)服可以極大的減低軍事訓(xùn)練中EHS 的發(fā)生[11]。在相同的氣候條件、相同的時間段，采取逐漸增加訓(xùn)練量的方式，循序漸進(jìn)，利用1～2 周時間達(dá)到全負(fù)荷訓(xùn)練量；已獲得熱習(xí)服者，為了使機(jī)體保持良好的習(xí)服狀態(tài)，每周還應(yīng)繼續(xù)鍛煉1～2次[23]。熱習(xí)服包括生理適應(yīng)以及行為適應(yīng)（調(diào)整運(yùn)動量、運(yùn)動著裝以及適度補(bǔ)充水分）[7]。

表1 EHS 的易感因素

我國于1996年頒發(fā)了《軍人耐熱鍛煉衛(wèi)生規(guī)程》，規(guī)定赴熱區(qū)和駐扎熱區(qū)部隊(duì)執(zhí)行重大任務(wù)前必須進(jìn)行耐熱鍛煉，其中對鍛煉時機(jī)、方式、程序以及衛(wèi)生監(jiān)督指標(biāo)做了嚴(yán)格的規(guī)定。①鍛煉時機(jī)：每日較熱時進(jìn)行，以氣溫30～33°C為宜；②鍛煉方式：輕裝越野或負(fù)重行軍，通常1次/d，時間為100～200 min；③鍛煉程序：行程先少后多，負(fù)荷先輕后重，速度先慢后快，時間先短后長，逐步提高；④訓(xùn)練強(qiáng)度：連續(xù)鍛煉14 d，直至達(dá)到熱習(xí)服；⑤衛(wèi)生監(jiān)督指標(biāo)：保證大多數(shù)指戰(zhàn)員的口腔溫度達(dá)到37.2～37.4°C 的熱緊張水平[24]。

3.3 預(yù)防

雖然參訓(xùn)人員在熱環(huán)境中訓(xùn)練之前會采取熱習(xí)服訓(xùn)練，但這并不足以預(yù)防EHS，應(yīng)該制定科學(xué)合理的訓(xùn)練計(jì)劃[20]。①夏天炎熱季節(jié)要安排好軍事訓(xùn)練時間：避免在一天中最熱的時間中進(jìn)行；如果必須在溫度較高的時間訓(xùn)練，應(yīng)逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動持續(xù)時間，逐步達(dá)到熱習(xí)服；訓(xùn)練前保證充足的睡眠。②安排好炎熱天氣軍事訓(xùn)練時的營養(yǎng)和飲水：注意補(bǔ)充食物中的蛋白質(zhì)，額外增加維生素B1、B2、C 的供給量；進(jìn)行合理的水鹽供應(yīng)，采取少量多次飲水的原則；大量出汗后，在進(jìn)餐時應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鹽，如選擇含鹽飲料、菜湯和鹽漬食品等。③軍事訓(xùn)練過程中補(bǔ)水要科學(xué)合理：在訓(xùn)練前2 h 左右補(bǔ)水600 ml，開始前15 min 再補(bǔ)水400 ml；在訓(xùn)練過程中應(yīng)定時補(bǔ)水，每隔15～20 min 補(bǔ)水200 ml；大量出汗情況下所用的運(yùn)動飲料應(yīng)以補(bǔ)水為主，可適當(dāng)飲用糖水及電解質(zhì)飲料，溫度以5℃～13℃的飲料口感較好。④急救設(shè)備：單位要做好防暑降溫措施，準(zhǔn)備好防中暑的器材和藥品。在軍事訓(xùn)練場以及戰(zhàn)場上評估和治療EHS 所需的醫(yī)療急救設(shè)施包括：擔(dān)架、簡易的病床、輪椅、浴巾、高溫直腸溫度計(jì)（＞43℃）、一次性乳膠手套、聽診器、血壓計(jì)、套管針、靜脈注射用5%鹽水以及生理鹽水（1 L 袋裝）、靜脈注射用3%鹽水（250 ml 袋裝）、乙醇棉球、紗墊、一次性醫(yī)療器皿、藥材供應(yīng)的桌子、大量的自來水以及冰袋、浸浴療法用的浴桶、降溫用的扇子或電扇、帶有面罩和調(diào)節(jié)器的氧氣筒、碎冰、塑料袋、飲水用的杯子、血糖儀、血?dú)夥治鰞x、5 mg 靜脈注射用的地平泮以及1 mg口服用咪達(dá)唑侖、除顫儀（自動或手動）[7]。⑤提高軍醫(yī)醫(yī)療監(jiān)督質(zhì)量：中暑存在明顯的個體差異，一些人對炎熱較敏感，因此對不耐熱的官兵要加強(qiáng)預(yù)防措施。不耐熱個體是指某些人不能耐受炎熱，體溫升高早于一般人，更易出現(xiàn)中暑，主要包括身體不適、存在基礎(chǔ)疾病、脫水以及沒達(dá)到熱習(xí)服的官兵，其發(fā)生運(yùn)動性中暑的危險性較大，既往有過中暑病史的人更應(yīng)倍加注意。在軍事訓(xùn)練前，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提前分檢出熱不耐受人員，以避免發(fā)生不必要的非戰(zhàn)斗減員[25]。

在進(jìn)行積極醫(yī)療救治的同時，還應(yīng)詳細(xì)記錄醫(yī)療文書，只有這樣，才能為以后救治EHS 患者留下寶貴的病歷和數(shù)據(jù)。

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