丁根華 賴小軍 夏侯海峰

江西省新余市中醫(yī)院，江西新余 338025

高血壓腦出血是腦血管病中病死率、致殘率高的一種疾病，發(fā)病率高，以老年人為主，目前發(fā)病年齡趨于年輕化，嚴重威協(xié)人們的健康[1]。在高血壓腦出血中，基底節(jié)部位發(fā)病率最高，占70%以上，具備手術指征的腦出血手術有開顱清除血腫或微創(chuàng)穿刺引流術，其中微創(chuàng)穿刺引流術中以硬通道鉆孔穿刺和軟通道錐孔穿刺引流報道較多[2-4]。本文探討改良軟通道微創(chuàng)穿刺引流治療基底節(jié)血腫的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月～2014年2月本院收治的基底節(jié)血腫患者52例，其中男34例，女18例，年齡38～86 歲，平均（62.1±1.5）歲，入院血壓高者49例，有肺部并發(fā)癥者8例。

1.2 臨床表現(xiàn)

格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分12～15 分，意識清楚或嗜睡，偏癱48例，失語20例，嘔吐36例，小便失禁12例，出血部位在右側基底節(jié)32例，左側基底節(jié)20例。

1.3 手術方法

采用改良軟通道微創(chuàng)穿刺引流技術治療。根據(jù)CT 定位，選擇穿刺點，一般位于OM 線上4.5 cm 中線旁開2 cm，標線定位，消毒，暫不鋪巾，局麻成功后先錐顱達硬膜表面，錐尖刺開硬膜，采用山東大正公司生產(chǎn)的一次性顱腦引流裝置，14號或16號穿刺軟管，內(nèi)夾鋼絲導針，穿刺方向平行OM 線與矢狀面略成10°角（偏向顳側），根據(jù)血腫大小選擇進針深度，一般到達血腫最后端，拔出導針，有暗紅色血性液體流出，固定，結束手術。術后第1 天根據(jù)頭顱CT 復查結果調(diào)整軟管深度，尿激酶溶解，抽吸殘余血腫，直至血腫基本清除。

1.4 主要觀察指標

手術后7 d 采用GCS 評估患者的意識水平，手術后14 d 采用斯堪的納維亞卒中量表（Scandinavian stroke scale，SSS）對神經(jīng)功能進行評分。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

52例患者中，完全恢復26例，生活基本自理22例，中轉開顱4例，無一例死亡。

2.2 治療前后GCS 評分的比較

患者術后7 d GCS 評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后14 d GCS 評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 治療前后GCS 評分的比較（分，±s）

表1 治療前后GCS 評分的比較（分，±s）

與手術前比較，t=1.35，*P>0.05；t=2.47，#P<0.05

2.3 治療前后SSS 評分的比較

患者的神經(jīng)系統(tǒng)在術后14 d 開始恢復，術后14、28 d SSS 評分與手術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，P<0.01）（表2）。

表2 治療前后SSS 評分的比較（分，±s）

表2 治療前后SSS 評分的比較（分，±s）

與手術前比較，t=3.87，*P<0.05；t=4.21，#P<0.01

3 討論

基底節(jié)血腫當血腫量＞30 ml，血腫周圍的腦組織受壓迫造成缺血缺氧，缺血所釋放的神經(jīng)毒性物質(zhì)對腦細胞加速損害，因此清除血腫，減少繼發(fā)性病理改變，減輕灶周組織損傷，搶救生命，保護灶周組織具有積極意義，手術治療可降低致死率和致殘率[5-6]。

開顱手術無論多么微創(chuàng)對患者的腦組織和機體都是一種比較大的損害，這種損害在很大程度上抵消了其清除血腫的意義[7]。微創(chuàng)穿刺引流技術應運而生，硬通道鋼制穿刺針管壁薄，前端開放且銳利，進針時對腦組織及神經(jīng)纖維造成切割，腦組織的操作仍較大，一旦進針后不能調(diào)整或改變方向，且CT 檢查偽影較大[8]。

改良軟通道微創(chuàng)穿刺引流相對硬通道穿刺引流無腦組織切割，無腦組織擺動產(chǎn)生的二次損傷，而且軟通道可進可退，根據(jù)血腫溶解情況可調(diào)整深度，選用山東大正公司生產(chǎn)的一次性顱腦引流裝置，引流管的前端為盲端的硅膠管，進管時對腦組織及神經(jīng)纖維起分離作用，引流袋增加了抗反流裝置，預防逆性感染，且CT 檢查無偽影現(xiàn)象。基底節(jié)血腫選擇經(jīng)額葉入路穿刺與顳葉入路，臨床效果和死亡率無明顯差異且存在優(yōu)勢[9-10]。經(jīng)顳葉微創(chuàng)手術引流這種手術方法最大的缺點是，最容易導致?lián)p傷重要皮層功能區(qū)或者大血管，導致皮層功能出現(xiàn)障礙，致使損傷血管出血等副作用；但額葉為功能啞區(qū)，大血管分布少，經(jīng)此部位穿刺引流不會導致大腦的重要功能損傷或者誤傷大血管，最大程度地保留了腦皮質(zhì)功能[11-12]。軟通道穿刺引流，錐顱也是關鍵之一，錐顱時使用鋒利三棱錐針刺破硬腦膜，帶針軟管須經(jīng)硬腦膜破口置入可防硬膜外血腫形成，對堅實的血腫塊采用尿激酶10 000～20 000 U 溶解，2～4 h 后抽吸[13-14]。反復多次，直至血腫基本清除。

綜上所述，改良軟通道微創(chuàng)穿刺引流技術對顱內(nèi)血腫治療有效，操作相對簡單，適宜在臨床推廣。

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