劉玲（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400014）

不典型百草枯中毒后合并肺纖維化患兒1例護理

劉玲（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400014）

中毒；白枯草；肺纖維化/治療；病例報告

百草枯（paraquat，PQ）又名對草快、克蕪蹤、巴拉刈，是我國目前廣泛使用的除草劑，屬于吡啶類，分子式為C12H14Cl2N2，易溶于水，在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，在堿性環(huán)境中易分解，不易揮發(fā)，多經(jīng)口服及皮膚接觸中毒，其中口服中毒者預(yù)后最差，能引起消化道等多器官功能損傷，尤其具有嗜肺性。其中毒引起的肺纖維化往往不可逆，死亡率極高。攝入量超過20 mg/kg時易導致死亡，無特效解毒劑，攝入后血漿PQ水平0.5～2.0 h達到峰值，而后迅速分布到組織周圍[1]，常在血漿及尿液中檢測出來。

2013年5月，本科接收了1例百草枯中毒的患兒，經(jīng)過一系列檢查，最終確定為PQ中毒。作者運用循證醫(yī)學的指導思想，查找相關(guān)文獻資料，并與醫(yī)生積極討論分析，根據(jù)患兒病情變化，制定出相應(yīng)的護理措施，取得了很好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患兒，女，7歲零5個月，因“咳嗽，心累1個月”于2013年5月12日入院，入院前10 d在當?shù)蒯t(yī)院以“肺炎，胸隔膜炎”靜脈滴注10 d，具體所用藥物不詳，病情加重后到本院就診。查體：體溫36.6℃，脈搏120次/分，血壓80/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸60次/分，血氧飽和度87%，抱入病房，神清神萎。增強CT提示肺纖維化可能，追問病史無明確毒物接觸史，但患兒曾于4個月初和小伙伴外出春游，地點不詳，小伙伴無類似癥狀?；純嚎谇火つね旰脽o破損。心臟彩色多普勒超聲提示右房右室增大，三尖瓣輕度反流，肺動脈中度高壓，心包有極少量積液。經(jīng)抗感染、保心等治療后，患兒于鼻導管吸氧下仍然不能維持血氧飽和度，遂轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（ICU），2 d后病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入本科繼續(xù)治療?；純浩脚P位或半臥位休息，偶有干咳，咳嗽時訴有心悸胸悶感，伴少量白色泡沫痰；氣促，約30～50次/分，清醒時明顯，翻身、起身時加重；偶訴陣發(fā)性臍周疼痛，數(shù)分鐘后可自行緩解，無腹部包塊；食欲下降，近1個月體質(zhì)量下降1 kg，入院第5天于送檢尿液中檢出PQ，遂明確診斷為：（1）PQ中毒；（2）肺纖維化；（3）肺動脈高壓；（4）呼吸衰竭。在阿奇霉素、哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染，甲強龍（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉）抗炎，沐舒坦止咳化痰，血必凈解毒，富露施（乙酰半胱氨酸顆粒）抗肺纖維化，力素（注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣）和豐原林[注射用脂溶性維生素（Ⅱ）]保心等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，作者著重加強了對該患兒的護理。患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)并脫氧，脫氧后血氧飽和度維持在90%～95%，于6月24日好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

典型的PQ中毒一般有明確的毒物接觸史及急性中毒癥狀，如喝農(nóng)藥。盡早脫離毒源，盡早洗胃、導瀉、血液凈化是搶救成功的關(guān)鍵。但在此病例中，患兒沒有明確的毒物接觸史，消化道黏膜完好無破損，給早期診斷帶來一定困難。此病例估計是由皮膚黏膜接觸中毒的，所以除了規(guī)范PQ的使用外，在3、4月份外出踏青的季節(jié)，家長尤其要注意保護小孩避免接觸PQ。此外，患兒病程長，已錯過最佳的血液凈化時間，所以除常規(guī)治療方法外，加強對患兒病情的觀察和護理顯得更加重要。具體護理措施如下。

2.1 缺氧的護理現(xiàn)在普遍認為PQ是一種電子受體，進入人體后能產(chǎn)生氧自由基，這是其毒性導致肺纖維化的基礎(chǔ)。給氧有增加氧自由基毒性的作用，所以一般禁用氧療。只有在患兒氧分壓（PaO2）＜40 mm Hg（5.3 kPa）或出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征時才使用低流量、低濃度短期氧療，必要時使用鎮(zhèn)靜劑及呼吸機輔助呼吸，絕不能無原則地使用高濃度氧療。患兒住院期間監(jiān)護其血氧飽和度、心率、呼吸、血壓等情況，必要時可結(jié)合動脈血氣結(jié)果判斷患兒缺氧的情況。

2.2 呼吸道的護理由于氧自由基對肺的不可逆性損害作用，所以呼吸道感染顯得更加致命?；純簯?yīng)安排至單獨病房，避免交叉感染。每天開窗通風2～4次，病室溫度保持在18～22℃，濕度55%～65%。嚴格無菌技術(shù)操作，霧化管道嚴格消毒，實施保護性隔離。鼓勵患兒咳嗽排痰，練習深呼吸運動，必要時配合拍背及霧化吸入。了解患兒血常規(guī)結(jié)果，如有感染配合醫(yī)生積極治療。

2.3 消化道的護理PQ有腐蝕作用，觀察患兒口腔黏膜等情況，如有破損應(yīng)避免刷牙及催吐，以免嘔吐物再次損傷食管、喉、咽、口腔黏膜，并避免嘔吐時誤吸而損傷呼吸道[2]。每天3～4次生理鹽水行口腔護理。觀察患兒大便的顏色，如出現(xiàn)黑便及時報告醫(yī)生。

2.4 皮膚的護理患兒長期平臥位或半臥位休息，肩胛部、骶尾骨、腳跟、肘部易發(fā)生壓瘡。保持床單位松軟平整，協(xié)助患兒翻身，翻身時避免拖、拉、拽，以避免損傷皮膚。勤更換衣褲和床上用品，每天床上擦浴，保持皮膚的清潔干燥。勤觀察，可用3M敷貼和氣墊床實施預(yù)防性保護。用50%乙醇按摩受壓部位皮膚。若已經(jīng)出現(xiàn)壓瘡，則按壓瘡的處理原則護理?；純涸诖采闲菹r拉上床旁護欄，避免墜床造成二次損傷。

2.5 飲食的護理給予患兒高蛋白、適量熱量、高纖維素的食物，迎合患兒口味，鼓勵其多進食，增加機體抵抗力，多飲水，防止便秘。有報道指出，維生素B1、維生素C、維生素E對拮抗氧自由基有效[3-5]，所以多給患兒進食富含維生素B1、C、E的食物。

2.6 用藥的護理糖皮質(zhì)激素具有抗炎的作用，但如果長期大量應(yīng)用可引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，表現(xiàn)為向心性肥胖、低血鉀、高血壓、多毛、痤瘡、糖尿、皮膚變薄、水腫、滿月臉、乏力、骨質(zhì)疏松、創(chuàng)口愈合不良、誘發(fā)或加重感染等。因此，要嚴格遵醫(yī)囑使用正確的制劑和療程，關(guān)注患兒電解質(zhì)結(jié)果，監(jiān)測患兒血壓變化，出現(xiàn)異常體征及時報告醫(yī)生。

2.7 潛在并發(fā)癥的觀察除了肺臟、消化道外，PQ對全身多個器官都有損害作用，如肝臟、心臟等。所以，在護理中要嚴密觀察患兒出現(xiàn)的異常體征，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。PQ主要經(jīng)腎臟排泄，監(jiān)測患兒尿色及尿量，必要時遵醫(yī)囑使用利尿劑以避免毒物蓄積。

2.8 心理護理PQ中毒無特效解毒藥，死亡率高，治療也只是摸索階段。因為疾病及心理的原因，患兒有恐懼感并產(chǎn)生行為退化。而家長擔心疾病的費用及預(yù)后也會產(chǎn)生很重的心理負擔。作者應(yīng)與患兒及家長建立良好關(guān)系，治療和護理盡量集中，動作輕柔，為患兒提供安靜的環(huán)境，可采取音樂療法轉(zhuǎn)移患兒的注意力及緊張情緒。主動配合醫(yī)生向患兒家長講解疾病的治療及預(yù)后，同情患兒，鼓勵其勇敢接受事實，講解觀察和護理要點，使其主動配合護士給患兒提供更好的照顧。

[1]于永波，王少坤，逢利，等.百草枯中毒預(yù)后不良因素研究進展[J].重慶醫(yī)學，2013，42（10）：1178-1180.

[2]張崇玲.35例兒童百草枯中毒的急救及護理[J].全科護理，2012，10（28）：2615-2616.

[3]賴樹初，劉建華，陳怡凱，等.漂白土、維生素B1聯(lián)合血必凈治療百草枯中毒臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（3）：76-78.

[4]荊曉明，楊紅，朱旭光，等.維生素C對百草枯中毒小鼠肺組織細胞凋亡及Bcl-2/Bax蛋白表達的影響[J].中華急診醫(yī)學雜志，2003，12（10）：676-678.

[5]劉艷，毛毅敏，王學廷.莖葉人參皂甙和維生素E對百草枯所致大鼠急性肺損傷保護作用的比較研究[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（5）：3-5.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.084

B

1009-5519（2014）09-1436-02

2013-12-17）

劉玲（1985-），女，重慶渝中人，護師，碩士研究生，主要從事心血管內(nèi)科臨床護理工作；E-mail：ling397819401@qq.com。