夏麗嘉（重慶市長(zhǎng)安醫(yī)院，重慶400023）

B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

夏麗嘉（重慶市長(zhǎng)安醫(yī)院，重慶400023）

目的分析剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力引起產(chǎn)后出血采用B-Lynch縫合術(shù)的止血效果及近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。方法將該院2009年3月至2013年3月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血患者112例分為對(duì)照組60例及研究組52例，研究組行B-Lynch縫合術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)處理方法。觀察兩組術(shù)中、術(shù)后出血量及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)果研究組出血量[（750.32±246.78）mL]與對(duì)照組[（1 050.00±256.40）mL]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），研究組近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論B-Lynch縫合術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血有明顯作用，手術(shù)操作簡(jiǎn)便實(shí)用，可以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

B-Lynch縫合術(shù)；剖宮產(chǎn)術(shù)；宮縮乏力性產(chǎn)后出血

隨著我國(guó)目前剖宮產(chǎn)率日益升高，剖宮產(chǎn)術(shù)引起的并發(fā)癥日益突顯，第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》明確指出，剖宮產(chǎn)胎兒娩出24 h內(nèi)失血量超過(guò)1 000 mL稱(chēng)為產(chǎn)后出血，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，占我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位[1]211。其主要原因有：子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素（胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)植入）、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙而子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因。本院2009年3月至2013年3月采用B-Lynch縫合治療剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血，取得滿(mǎn)意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本院2009年3月至2013年3月剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生宮縮乏力性出血112例，其剖宮產(chǎn)指征為胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)、臀位、瘢痕子宮、前置胎盤(pán)、重度子癇前期等，分為對(duì)照組60例及研究組52例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡20～40歲，孕周34～41周，孕產(chǎn)次大于或等于2次40例；研究組產(chǎn)婦年齡20～39歲，孕周34～40周，孕產(chǎn)次大于或等于2次36例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法112例產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)方式為子宮下段切口剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中在胎兒娩出后立即給予宮體注射縮宮素，如出現(xiàn)子宮收縮差、質(zhì)軟，立即徒手按摩子宮，同時(shí)檢查子宮切口有無(wú)明顯裂傷，出血量800～1 500 mL。

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)保守治療方法，在靜脈加壓輸血、靜脈滴注的同時(shí)，按摩子宮、靜脈或?qū)m體，再次使用縮宮素、米索前列醇或卡孕栓直腸塞入，明顯出血處行八字縫合，紗布?jí)浩瘸鲅课粩?shù)分鐘，宮腔填塞紗條。其中1例無(wú)效，仍出血較多，行子宮次全切除術(shù)。

1.2.2 研究組采用常規(guī)止血方法效果不理想，立即采用B-lynch背帶式子宮縫合術(shù)，將子宮暴露于腹腔外，清除宮腔積血，雙手壓迫子宮，將子宮切口下緣左側(cè)中外1/3處切緣下3 cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，用1個(gè)0喬線全層貫穿縫合，從對(duì)應(yīng)的上緣切口處出針，繼續(xù)在宮底靠近左側(cè)宮角處褥式縫合2～3針，繞過(guò)宮底，在子宮后壁相當(dāng)于切口水平橫行貫穿縫合，縫線從右側(cè)后壁穿出，縫法同左側(cè)，從后面繞過(guò)宮底至子宮切口處，最后在右側(cè)下緣切口對(duì)應(yīng)部位出針，緩慢拉緊縫線兩端的同時(shí)，助手需幫助擠壓子宮，使宮體縮小呈縱向壓縮狀至最小，打結(jié)，連續(xù)縫合子宮切口，觀察15～30 min，確認(rèn)陰道出血量明顯減少，子宮質(zhì)地變硬、關(guān)腹。

2 結(jié)果

對(duì)照組均行保守治療，1例因治療無(wú)效行子宮次切除術(shù)，出血量平均（1 050.00±256.40）mL，術(shù)后5例出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，1例出現(xiàn)傷口感染（此例為宮腔填塞紗條）。研究組早期采用背帶式子宮縫合術(shù)后，出血量明顯減少，平均（750.32±246.78）mL，患者血壓很快上升，心慌、頭昏癥狀好轉(zhuǎn)，尿量正常。術(shù)后無(wú)因?yàn)槔^續(xù)出血而再次手術(shù)者，無(wú)發(fā)熱患者，傷口均甲級(jí)愈合，術(shù)后3個(gè)月常規(guī)B超檢查子宮附件未見(jiàn)明顯異常，術(shù)后3～12個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)。

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，其發(fā)生率約10.83%[2]。國(guó)內(nèi)外很多研究證明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于陰道分娩，第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》定義陰道分娩產(chǎn)后出血量為大于500 mL，剖宮產(chǎn)為1 000 mL，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生的出血70%～80%主要為子宮收縮乏力所致[3]。當(dāng)患者出血較多后會(huì)進(jìn)一步加劇子宮收縮乏力，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命。傳統(tǒng)處理方法有：按摩子宮，使用宮縮劑加強(qiáng)子宮收縮，宮腔紗條填塞等[1]213-214，宮腔填塞紗條要求術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，填塞松緊適度，不能過(guò)緊或過(guò)松，填塞后特別是經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者，容易發(fā)生隱性出血，不易發(fā)現(xiàn)，術(shù)后很多患者出現(xiàn)高熱，易發(fā)宮腔及全身感染，術(shù)中結(jié)扎子宮動(dòng)脈，要求術(shù)者有較扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)，即便成功找出子宮動(dòng)脈，可能損傷較大，結(jié)扎后，也會(huì)形成較多的側(cè)支循環(huán)，發(fā)生再次出血。有報(bào)道指出，子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎控制出血的有效率僅42%[4]。在實(shí)力雄厚的三級(jí)甲等醫(yī)院可以行介入治療，栓塞子宮動(dòng)脈，雖然此法止血效果可靠，但對(duì)手術(shù)設(shè)備、術(shù)者要求較高，難以在基層醫(yī)院廣泛推廣，臨床上常見(jiàn)的是對(duì)于常規(guī)止血效果不好，危及到產(chǎn)婦生命的時(shí)候，往往需行子宮切除術(shù)，雖然保全了患者生命，但不僅對(duì)盆腔原有的解剖結(jié)構(gòu)造成了破壞，還使育齡女性不再具有生育能力[5]，同時(shí)，切除子宮還影響卵巢血供和內(nèi)分泌功能，嚴(yán)重影響婦女身心健康[6]。

B-Lynch縫合術(shù)是由英國(guó)MiltonKeynes醫(yī)院報(bào)道的一種外科手術(shù)控制產(chǎn)后出血的縫合方法，主要用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血，尤其適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)一般治療無(wú)效的宮縮乏力性產(chǎn)后出血，最大限度地避免了子宮切除及一些嚴(yán)重并發(fā)癥可能[7]。B-Lynch縫合術(shù)的原理是機(jī)械性擠壓子宮，子宮處于縱向擠壓狀態(tài)，使交織于子宮壁肌纖維的血管被有效擠壓，血竇被動(dòng)關(guān)閉，出血迅速停止[8]。醫(yī)用可吸收線縫合子宮將縫線固定于子宮，不會(huì)造成術(shù)后縫線滑脫引起腸管嵌頓和異物殘留等并發(fā)癥[9]。因該術(shù)式簡(jiǎn)單，易于掌握，術(shù)后感染率低、并發(fā)癥少，能有效達(dá)到止血目的，減少臨床用血風(fēng)險(xiǎn)及用血量，最大限度地避免了二次手術(shù)及子宮切除術(shù)，保留了患者的生育功能，提高了生活質(zhì)量。另外，該縫合方法對(duì)手術(shù)器械材料要求不高，可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

作者認(rèn)為，在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用子宮背帶式B-Lynch縫合術(shù)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：（1）B-Lynch縫合術(shù)尤其適用于宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，對(duì)于如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入性出血，不能作為首選，但可以在宮腔填塞紗條、縫合子宮切口后，在平子宮切口兩側(cè)闊韌帶無(wú)血管區(qū)進(jìn)針，繞過(guò)子宮宮底，同側(cè)打結(jié)，形成外背帶，從而使子宮內(nèi)外均受壓迫，止血效果更佳。（2）為了使拉線打結(jié)時(shí)子宮前后壁受力均勻，用可吸收線縫合時(shí)，必須要貫穿縫合子宮全層，而且前后進(jìn)出針點(diǎn)需保持在同一水平，并且進(jìn)針點(diǎn)不能太靠近血管豐富的宮頸旁，以免損傷血管引起血腫，對(duì)于那些膀胱位置較高者，需要下推膀胱腹膜反折，以免造成膀胱損傷。（3）術(shù)中應(yīng)由助手邊向下、向內(nèi)擠壓同時(shí)拉緊縫線打結(jié)，緩慢漸進(jìn)、均勻和適度用力，縫線拉緊后以提起能容手指為宜，拉線太緊，可影響血液供應(yīng)，導(dǎo)致子宮缺血、壞死；反之，子宮肌壁血管不能有效壓縮，可導(dǎo)致該縫合術(shù)失敗[10]。（4）運(yùn)用宮縮劑配合治療，在術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用宮縮劑如縮宮素、米索前列醇、卡前列甲酯栓、卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）等，能夠更好地鞏固療效、減少出血。（5）縫合完成后不要急于關(guān)腹，需繼續(xù)觀察10～15 min，例如陰道流血量、子宮質(zhì)地是否變硬、子宮顏色有無(wú)缺血蒼白、患者的生命體征是否平穩(wěn)等，盡可能做到萬(wàn)無(wú)一失。

綜上所述，對(duì)于治療剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生的嚴(yán)重宮縮乏力性出血，B-Lynch縫合術(shù)憑借簡(jiǎn)單、安全、高效、迅速、藥物不良反應(yīng)小、并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的優(yōu)勢(shì)，可以在臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.038

B

1009-5519（2014）09-1361-02

2014-01-16）

夏麗嘉（1977-），女，重慶人，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作；E-mail：11306717@qq.com。