萬云（重慶市長壽區(qū)第三人民醫(yī)院，重慶401221）

人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折臨床分析

萬云（重慶市長壽區(qū)第三人民醫(yī)院，重慶401221）

目的探討高齡股骨粗隆間骨折人工雙極股骨頭置換術(shù)的臨床效果。方法收集2008年1月至2013年1月采用加長柄人工雙極股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折患者50例，49例患者均采用加長柄人工雙極股骨頭置換術(shù)，1例因麻醉后術(shù)前發(fā)生肺栓塞，經(jīng)搶救成功后保守治療。觀察患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后效果、住院時間，并對患者進行隨訪，按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準進行評分。結(jié)果49例患者均順利度過圍術(shù)期，平均住院時間20 d，術(shù)后3～14 d下床活動。住院期間無一例死亡。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間1～24個月，患者均能達到術(shù)前生活自理水平。按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準評分平均86分。結(jié)論用加長柄人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折能夠使患者早期恢復(fù)功能，提高患者的生活質(zhì)量，避免長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，減少病死率，減輕家庭護理負擔(dān)。

股骨骨折/外科學(xué)；加長柄人工股骨頭置換術(shù)；老年人

隨著我國人口老齡化，股骨粗隆間骨折比例逐漸攀升。而高齡粗隆間骨折間接威脅著患者生命，采用骨折復(fù)位內(nèi)固定，在一定程度上不能即刻使患者恢復(fù)肢體功能，尤其是高齡伴不穩(wěn)定粉碎性骨折，內(nèi)固定術(shù)后仍需長期臥床，增加了術(shù)后各種風(fēng)險。本院采用加長柄人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折50例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2008年1月至2013年1月本院收治的高齡股骨粗隆間骨折患者50例，其中女30例，男20例；年齡75～94歲，平均81歲。致傷原因：自行摔傷48例，車禍傷2例。受傷距手術(shù)時間2～7 d，骨折按Tronzo-Evans分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型35例。伴各種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，如高血壓病、糖尿病、腦梗死、肺氣腫、冠心病、貧血及低蛋白血癥等，并存2種以上疾病30例。

1.2 治療方法入院后詳細詢問病史，評估患者傷前活動量、基本生活質(zhì)量。初步了解患者心、肺功能。仔細進行體格檢查，積極完善相關(guān)檢查：常規(guī)心臟彩色多普勒超聲、肺功能檢查、血氣分析、頸動脈及雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查。有高血壓、腦梗死患者必要時行頭顱CT檢查。根據(jù)檢查結(jié)果及時請相關(guān)內(nèi)科、麻醉科會診，協(xié)助診治，評估手術(shù)風(fēng)險。入院后臥氣墊床，患肢暫行皮牽引，維持水、電解質(zhì)平衡，改善心、肺功能（同時囑患者吹氣球鍛煉），部分患者需間斷吸氧同時糾正貧血及低蛋白血癥，適當(dāng)補充容量，保持大便通暢。術(shù)前0.5 h使用抗生素。

1.3 手術(shù)方法常規(guī)采用硬膜外麻醉，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，沿臀大肌纖維方向鈍性分開臀大肌，近端有血管，注意止血。在股骨轉(zhuǎn)子間線緊貼骨皮質(zhì)切斷外旋肌群附著點。鈍性剝離顯露關(guān)節(jié)囊并“T”形切開。顯露股骨頸及骨折部，于股骨頸中部將其鋸斷。取出股骨頭。較小髓腔銼插入髓腔作為支撐以復(fù)位骨折，鋼絲捆扎或結(jié)合拉力螺釘固定。盡量牢固固定大粗隆。髓腔銼確定好前傾角后盡量靠近大粗隆及髓腔近端后1/3，由細至粗逐級擴大髓腔。擴髓深度為大粗隆頂點于股骨頭中心在同一水平。將股骨頭頸部骨皮質(zhì)咬碎后填充于骨折斷端縫隙。如股骨距處仍有骨缺損，取已切除股骨頭松質(zhì)骨塊打壓填充，禁用骨水泥替代缺損股骨距[1]。采用第3代骨水泥技術(shù)植入雙極人工股骨頭假體。使用骨水泥前常規(guī)使用地塞米松10 mg，同時骨水泥凝固過程中注意患者血壓等生命體征變化，如有血壓下降應(yīng)及時處理。復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查髖臼穩(wěn)定性，徹底止血，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)，縫合關(guān)節(jié)囊，傷口內(nèi)置橡皮引流管1根。修補外旋肌群，分層縫合，加壓包扎。

術(shù)后繼續(xù)治療原發(fā)病，給予預(yù)防感染、預(yù)防血栓輸血等對癥支持治療及患肢肢體氣壓治療。嚴密觀察切口引流量，如切口引流量較大，超過300 mL，應(yīng)夾閉引流管，期間注意觀察傷口敷料滲血情況。6 h后繼續(xù)開放切口引流。術(shù)后第1天即指導(dǎo)患者功能鍛煉，加強護理。尤其是患肢，應(yīng)防止內(nèi)收，夜間可囑患者穿“丁”字鞋。如全身情況允許，術(shù)后第3天指導(dǎo)患者在助行器輔助下進行功能鍛煉，由家屬陪同。

1.4 效果觀察觀察患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后效果、住院時間，對患者進行隨訪，并按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準進行評分。

2 結(jié)果

本組50例患者中49例均行骨水泥型加長柄雙極人工股骨頭置換，1例因麻醉后術(shù)前發(fā)生肺栓塞，經(jīng)搶救成功后保守治療。手術(shù)時間80～100 min，出血量400～1 000 mL，平均600 mL。術(shù)中、術(shù)后輸紅細胞2～5 U、血漿4～8 U支持治療。術(shù)后1例患者發(fā)生墜積性肺炎，1例發(fā)生切口脂肪液化，經(jīng)換藥、清創(chuàng)縫合后愈合。1例尿路感染，1例術(shù)后坐骨神經(jīng)牽拉傷，1例術(shù)后3個月死于心肌梗死。住院時間：16～26 d，平均20 d。術(shù)后3～14 d下床活動。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間1～24個月，患者均能達到術(shù)前生活自理水平。住院期間無一例死亡。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分平均86分。

3 討論

對于高齡股骨粗隆間骨折后如何更有效地保證手術(shù)的安全性及恢復(fù)效果，朱佰通等[2]發(fā)現(xiàn)，選擇骨折內(nèi)固定導(dǎo)致髖螺釘穿透股骨頭及頸部，發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，發(fā)生率可達16%～21%。王英喜等[3]認為，人工股骨頭置換術(shù)被認為是一種簡單、快速、有效的手術(shù)治療方法。人工雙極髖關(guān)節(jié)置換術(shù)根據(jù)選擇骨水泥型假體可獲得置換后即刻穩(wěn)定，因此更適合絕大多數(shù)老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者[4]。作者認為，高齡股骨粗隆間骨折應(yīng)首選加長柄人工雙極股骨頭置換，并應(yīng)掌握以下要點。

3.1 手術(shù)指征的選擇（1）年齡在75歲以上高齡患者；（2）有一定程度的骨質(zhì)疏松；（3）Evans分型為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；（4）對內(nèi)固定失敗患者，二次手術(shù)可選擇該方法；（5）傷前生活能自理者；（6）患者及家屬能接受選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療方案。

3.2 術(shù)前準備要充分，盡量縮短傷后手術(shù)時間Mcguire等[5]最近研究發(fā)現(xiàn)，該類骨折延遲2 d手術(shù)可明顯增加病死率。高齡患者應(yīng)變與代償能力較差，傷后需要一定時間去適應(yīng)創(chuàng)傷的全身變化或代償。另外，對大小粗隆骨折的復(fù)位要做好估計，以便在術(shù)中能做到快速有效的固定，減少出血，縮短手術(shù)時間。

3.3 術(shù)中操作要點（1）手術(shù)切口不宜過小，以免暴露不夠充分，影響操作，延長手術(shù)時間。（2）術(shù)中術(shù)野要徹底止血，減少出血。（3）切斷外旋肌群后抗菌微蕎線縫扎固定于皮膚以保護坐骨神經(jīng)，同時避免收縮、便于修復(fù)。（4）自股骨頸中段截骨，盡量多保留股骨矩，減少近端骨缺損，以便骨折復(fù)位，增加穩(wěn)定性。（5）復(fù)位時可插入小號髓腔銼作為支撐，以便復(fù)位固定，可予以鋼絲捆扎、張力帶及拉力螺釘固定。盡量復(fù)位大小粗隆，以保留解剖標志，有利于掌握前傾角及掌握肢體長度，這也是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如小粗隆未解剖復(fù)位，以股骨內(nèi)外髁冠狀面前傾15°～20°確定前傾角，股骨頭中心與大粗隆頂點相平確定肢體長度。（6）盡量靠近股骨髓腔后1/3并緊貼大粗隆依次擴髓，保持假體打入時位于髓腔中心，避免術(shù)中、術(shù)后遠端骨折。李山珠等[6]認為，應(yīng)注意髓腔外側(cè)一定要擴髓到位，必要時可以將大粗隆內(nèi)側(cè)骨質(zhì)用擺鋸切掉一部分，主要是為了減少雙下肢不等長。（7）使用骨水泥前將預(yù)先準備的股骨頭頸部殘余骨質(zhì)咬碎填于骨折縫隙中，避免骨水泥滲漏影響假體穩(wěn)定性，減少骨折斷端出血，促進骨折愈合。（8）樂國平等[7]認為，在擴髓過程中，需要適當(dāng)停頓，讓髓腔有一個骨彈性適應(yīng)時間，減少出現(xiàn)髓腔劈裂的可能。（9）如大粗隆骨折初始固定不牢固，可在放入骨水泥前在髓腔近端預(yù)置較粗抗菌微蕎線，待骨水泥凝固后用其再次將大粗隆部捆扎固定。（10）一定要選用加長柄骨水泥型假體，增強穩(wěn)定性[8-9]。

3.4 術(shù)后精心護理是保證患者度過手術(shù)危險期及功能恢復(fù)的關(guān)鍵出院后應(yīng)加強功能鍛煉指導(dǎo)、隨訪工作，以保證患者減少并發(fā)癥，更好地恢復(fù)功能。

總之，加長柄人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折能夠使患者早期恢復(fù)功能，提高患者生活質(zhì)量，避免長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，減少病死率，減輕家庭護理負擔(dān)，可作為治療股骨粗隆間骨折的首選方式[10]。

[1]付江，郭超，張亞民.雙極人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（6）：521-522.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.035

B

1009-5519（2014）09-1357-02

2013-12-04）

萬云（1977-），男，四川簡陽人，主治醫(yī)師，骨科主任，主要從事骨科基礎(chǔ)疾病的診治工作；E-mail：cssydoctor@126.com。