祝鳳玉，賀廣湘（中南大學湘雅三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南長沙410013）

改良懸雍垂腭咽成型術后并發(fā)癥的臨床分析

祝鳳玉，賀廣湘（中南大學湘雅三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南長沙410013）

目的探討改良懸雍垂腭咽成形術（H-UPPP）后并發(fā)癥及預防措施。方法回顧性分析2011年11月至2013年1月接受H-UPPP的193例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者臨床資料。結果術后出血8例，一過性血壓升高11例，暫時性腭咽關閉不全23例，術后傷口裂開7例，均經對癥處理癥狀消失，無一例發(fā)生呼吸意外、失血性休克、心腦血管意外、鼻咽部瘢痕狹窄或閉鎖。術后6個月行多導睡眠監(jiān)測，有效率為88.1%（170/193）。結論合理地選擇適應證，規(guī)范地進行圍術期處理，清醒狀態(tài)下經鼻氣管插管，恰當掌握手術范圍，術后有效治療及健康教育可有效降低H-UPPP后并發(fā)癥。

懸雍垂/外科學；腭/外科學；睡眠呼吸暫停，阻塞性/外科學；隨訪研究；綜合征；術后并發(fā)癥

改良懸雍垂腭咽成形術（H-uvulopalatopharyngop lasty，H-UPPP）是治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的有效方法，其療效較為確切[1]。但H-UPPP后并發(fā)癥是一個不容忽視的問題，其術后并發(fā)癥主要包括呼吸道梗阻、術中及術后出血、心腦血管并發(fā)癥、腭咽功能不全、鼻咽部瘢痕狹窄或閉鎖等[2]。本研究回顧性分析2011年11月至2013年1月在本院接受H-UPPP的193例OSAHS成年患者的臨床資料，分析并發(fā)癥的發(fā)生，并探討減少并發(fā)癥發(fā)生的措施，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料193例OSAHS患者中男183例，女10例，根據OSAHS診斷和外科治療指南診斷標準[3]，按術前多導睡眠監(jiān)測（PSG）結果中呼吸暫停低通氣指數（AHI，次/小時）分類：輕度6例，中度67例，重度120例，其中并發(fā)高血壓43例，糖尿病22例，所有患者睡眠時均有打鼾、憋氣、白天嗜睡、記憶力下降等癥狀，術前行纖維喉鏡檢查明確阻塞部位均位于腭咽、舌咽平面，可見咽腔黏膜組織肥厚，腭咽腔左右徑、橫徑狹窄，有的伴扁桃體肥大或懸雍垂粗長。對于高血壓或糖尿病患者，術前控制血壓、血糖至基本正常范圍。對于重度阻塞AHI超過每小時60次并重度低氧血癥患者，術前行鼻無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療3～7 d，6例患者于術前行氣管切開術，缺氧癥狀均獲明顯改善后行H-UPPP。

1.2 手術方法193例患者均在全身麻醉下進行手術治療，除5例術前行氣管切開患者，其余均采用清醒狀態(tài)下經鼻插管聯(lián)合靜脈復合麻醉。麻醉成功后所有患者均參照韓德民等[3]的手術原則行H-UPPP，術中切除扁桃體，于懸雍垂兩側1.0～1.5 cm處做一“T”形切口，最高點不超過第三磨牙水平，切除軟腭肥厚脂肪，保留腭帆張肌、腭帆提肌，保留懸雍垂，切除咽側壁與軟腭接觸部位多余黏膜，鼻咽側黏膜保留多于口腔側黏膜，術中活動性點狀出血均行縫扎止血，微小滲血行雙極電凝止血，經徹底止血后依次間斷縫合腭咽弓與腭舌弓黏膜、黏膜下組織、肌肉組織及軟腭、懸雍垂前后黏膜，縫合時將軟腭鼻咽側黏膜向前翻轉，與前面黏膜邊緣對應縫合，后方不留空隙。193例患者均順利完成手術，帶鼻插管安返病房，帶管6～20 h，待術后病房拔除氣管插管，氣管切開患者術后7 d堵管成功后拔管。術后聯(lián)合靜脈抗生素、激素、漱口液漱口，咽部霧化吸入并指導患者進食及吞咽訓練，傷口縫線待其自行脫落，平均8 d出院。術后隨訪6個月，按療效判定標準[4]進行評價。

2 結果

術中出現(xiàn)一過性口唇發(fā)紺患者15例，無一例發(fā)生術中、術后窒息。術后出血8例，發(fā)生率為4.1%，原發(fā)性出血5例，發(fā)生于術后24 h，扁桃體下極出血3例，懸雍垂根部出血2例。其中2例行再次手術電凝及縫扎止血，其余經局部腎上腺素棉球壓迫、靜脈止血等治療后止血。繼發(fā)性出血3例，發(fā)生于術后7 d左右，均為手術創(chuàng)面滲血，出血量30～100 mL，經腎上腺素棉球壓迫后止血，未行再次手術止血。出血患者因及時治療，無一例發(fā)生失血性休克。43例高血壓患者中有11例術后發(fā)生一過性血壓升高，經降壓治療后緩解，未出現(xiàn)高血壓危象。術后出現(xiàn)短暫性腭咽關閉不全23例，術后1～4周基本緩解。術后傷口裂開者7例，未予處理。無鼻咽部瘢痕狹窄或閉鎖患者。所有患者進行術后隨訪，術后6個月行PSG監(jiān)測，有效170例，無效23例，有效率為88.1%。

3 討論

隨著人們對疾病的認識，H-UPPP治療OSAHS日益增多，其手術安全性及并發(fā)癥成為不容忽視的問題。如何規(guī)避風險，降低手術并發(fā)癥成為臨床醫(yī)生面臨的重要問題。

3.1 患者的選擇OSAHS按PSG分為阻塞型、中樞型、混合型，而H-UPPP有嚴格的手術適應證，中樞型或混合型為H-UPPP的禁忌證，阻塞部位主要在咽平面者手術效果較明確。因此，術前應行PSG檢查以明確疾病類型，行纖維喉鏡檢查以明確阻塞平面，對手術方式、麻醉選擇等均有重要的指導意義，降低手術并發(fā)癥，提高術后效率[5]。

3.2 圍術期處理OSAHS患者因長期缺氧、高碳酸血癥，常伴多臟器損害。多數患者張口呼吸，合并咽干、咽部不適等癥狀，對手術和麻醉藥物的耐受性明顯下降，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率高，國內外均有死亡病例報道[6]。因此，手術前可利用漱口液漱口，改善咽腔黏膜慢性炎癥狀態(tài)。對并發(fā)心腦血管疾病、糖尿病患者，應請相關內科會診協(xié)助治療，待一般情況良好后再行手術。對缺氧癥狀明顯患者，術前行CPAP治療改善心腦血管功能，提高呼吸中樞對缺氧的敏感性[7]。對于嚴重缺氧和（或）高度肥胖并伴心腦血管疾病患者，可于術前行預防性氣管切開術，以確保手術安全及術后呼吸通暢，有效降低呼吸道梗阻及心腦血管并發(fā)癥[8]。

3.3 麻醉方式選擇及管理OSAHS患者存在手術中插管困難，清醒狀態(tài)下經鼻氣管插管聯(lián)合靜脈復合麻醉應視為首選[9]。經鼻插管可有效防止麻醉誘導階段因插管困難發(fā)生麻醉意外，較口腔插管更易獲得成功，而手術操作在口咽部進行，經鼻插管有利于術野的暴露及手術中的操作，同時減輕術后延遲拔管對口咽部的刺激。全身麻醉能夠有效地控制呼吸、保持控制性低血壓，減少呼吸意外及術中出血，并獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，減輕患者痛苦。局部麻醉往往不充分，手術緊張情緒及疼痛刺激，同時咽反射的敏感，不利于術中操作，提高術中出血、誤吸、氣道阻塞的風險，術后并發(fā)癥明顯要多于全身麻醉。而鎮(zhèn)靜類藥物對呼吸系統(tǒng)抑制作用，麻醉誘導前后應避免使用。

3.4 手術方式出血及腭咽關閉不全是H-UPPP術后常見并發(fā)癥，鼻咽狹窄及閉鎖為H-UPPP少見并發(fā)癥，與術中操作密切相關[10]。出血表現(xiàn)為原發(fā)性出血及繼發(fā)性出血，1.1%～9.5%的患者可出現(xiàn)術后出血，常見扁桃體下極、軟腭游離緣、懸雍垂根部出血[11]。腭咽關閉不全主要表現(xiàn)為鼻咽反流和開放性鼻音，發(fā)生率達10%～30%[12]。在手術過程中，首先要良好地暴露術腔，利于手術操作及術中止血。其次術中徹底止血是防止術后出血最根本、最有效的措施。對于活動性出血，選擇縫扎止血，對于微小滲血采用雙極電凝或聯(lián)合縫扎止血，特別是扁桃體下窩及懸雍垂根部，反復多次查看，縫合時不留死腔，徹底止血。最后要正確掌握軟腭切除范圍，保留部分或全部懸雍垂，避免損傷腭帆張肌、腭咽提肌等軟腭肌群，擴大咽腔橫徑，降低縫合張力，保留咽腔基本解剖結構，從而降低腭咽關閉不全及鼻咽閉鎖或狹窄的并發(fā)癥。但因患者形態(tài)各異、咽腔條件各不相同，切除范圍難以一概而論。本組患者手術最高點不超過第三磨牙水平，保留懸雍垂，術后23例出現(xiàn)短暫性腭咽關閉不全，隨著腫脹的消退、咽腔的擴大、疼痛的減輕，功能逐漸恢復，肥大的懸雍垂均在3～6個月恢復正常水平，無一例發(fā)生鼻咽狹窄或閉鎖。

3.5 術后治療及健康教育對于OSAHS患者，術后咽部反應性腫脹、疼痛，常伴刺激性咳嗽或不敢吞咽，易誘發(fā)誤吸致呼吸意外、術后出血、傷口裂開或食物殘渣殘留致傷口感染，術后恢復期極為關鍵[13]。

首先，要嚴格掌握拔管指征，適當延遲拔管。待患者神志清醒，肌力完全恢復，確認無出血、吸盡口咽部分泌物后再拔管。其次，合理治療可以有效降低并發(fā)癥。因本組患者術后給予全身抗生素及類固醇激素治療、頸部局部冰敷、口腔漱口液漱口，對于耐受力較差患者輔助止痛藥物治療，有效減輕了局部水腫及術后反應。最后對患者進行有效的健康教育，術后第1～3天進冷伴流質飲食，術后4～10 d進軟食，1個月內避免粗糙、堅硬食物并進行減肥運動及鍛煉，對術后療效及降低術后并發(fā)癥均有明顯輔助作用。

綜上所述，OSAHS手術存在潛在風險，因此要嚴格選擇適應證，加強圍術期治療及麻醉管理，掌握手術范圍，進行有效的術后治療與健康教育以確保手術的安全性，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]王艷巍，辛露，袁勇.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的改良術式[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2007，21（5）：407-410.

[2]劉大昱，蔡曉嵐，劉洪英.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者手術并發(fā)癥及規(guī)避策略[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（7）：555-560.

[3]韓德民，葉京英.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的外科治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2005，12（10）：611-614.

[4]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（2）：95-96.

[5]劉勇.改良懸雍垂腭咽成型術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征效果觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11（17）：1412-1413.

[6]張慶泉，王強，蔡曉嵐，等.重癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者死亡原因分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（5）：364-368.

[7]Sharma SK，Agrawal S，Damodaran D，et al.CPAP for the metabolic syndrome in patients with obstructive sleep apnea[J].N EnglJ Med，2011，365（24）：2277-2286.

[8]萬明.重癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征術前氣管切開探討[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，38（18）：3793-3794.

[9]李天佐.懸雍垂腭咽成形術中的麻醉管理[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（2）：157-160.

[10]Franklin KA，Haglund B，Axelsson S，et al.Frequency of serious complications after surgery for snoring and sleep apnea[J].Acta Otolaryngol，2011，131（3）：298-302.

[11]胡連德，楊懷安，姜學均.減少懸雍垂腭咽成形手術術中及術后出血的臨床研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（9）：418-419.

[12]李五一.懸雍垂腭咽成形術后鼻咽狹窄和腭咽關閉不全的防治[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（5）：437-440.

[13]吳國紅，樊全治.懸雍垂腭咽成形術術后處理及臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（2）：59.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.031

B

1009-5519（2014）09-1350-03

2013-11-22

2013-12-27）

祝鳳玉（1986-），女，福建閩清人，碩士研究生，主要從事耳鼻咽喉頭頸外科工作；E-mail：zhufengyu1986@163.com。

賀廣湘（E-mail：hgx2000@163.com）。