孟麗華（孝義市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山西孝義032300）

蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)貧血38例臨床分析

孟麗華（孝義市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山西孝義032300）

目的分析蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）繼發(fā)貧血發(fā)生的原因、臨床特點(diǎn)及治療方法。方法回顧性分析38例SAH繼發(fā)貧血的臨床資料。結(jié)果SAH后一旦出現(xiàn)貧血，會(huì)促發(fā)、加重腦血管痙攣及腦缺血的發(fā)生，影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。結(jié)論對(duì)于SAH后出現(xiàn)貧血應(yīng)高度重視，積極干預(yù)治療至關(guān)重要。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；貧血；紅細(xì)胞生成素/治療應(yīng)用

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是腦表面或腦底部血管破裂流入蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間的蛛網(wǎng)膜下腔，臨床上將SAH分為原發(fā)性和創(chuàng)傷性兩類，自發(fā)性SAH占急性腦卒中15%左右[1]，年發(fā)病率2.0/ 10萬(wàn)～22.5/10萬(wàn)[2]。SAH常見并發(fā)癥有再出血、急性或亞急性腦積水、擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、腦血管痙攣等。SAH血管痙攣反應(yīng)分為兩期：急性期反應(yīng)發(fā)生于出血后數(shù)分鐘內(nèi)，持續(xù)不到1 h；慢性期反應(yīng)發(fā)生于出血72 h后，第7天漸入高峰，持續(xù)2～3周[3-4]。?？漆t(yī)生對(duì)于這些常見并發(fā)癥均能做到早期預(yù)防及治療，但也有一些并發(fā)癥需要及時(shí)治療，如貧血。SAH后貧血為血紅蛋白（Hbg）＜90～100g/L[5-6]，一旦出現(xiàn)貧血，會(huì)促發(fā)、加重腦血管痙攣及腦缺血的發(fā)生，影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2007年6月至2012年6月收治的SAH患者95例，其中有38例患者出現(xiàn)不同程度的貧血，上述患者均排除血液系統(tǒng)疾病及院前貧血，患者大多為輕、中度貧血，入院后3～4 d，Hbg＜100 g/L 21例；入院后7～10 d，Hbg 80～90 g/L 10例；入院15 d后，Hbg＜80 g/L 5例；入院20 d后，Hbg＜70 g/L 2例。

1.2 方法回顧性分析38例蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)貧血的臨床資料。

2 結(jié)果

SAH后一旦出現(xiàn)貧血，會(huì)促發(fā)、加重腦血管痙攣及腦缺血的發(fā)生，影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

3 討論

3.1 貧血原因

3.1.1 性別與生活習(xí)慣38例患者中以男性患者居多，可能與其生活不規(guī)律、飲食肥膩，常有吸煙、飲酒等不良嗜好等有關(guān)。以上因素?？芍挛葛つて琳掀茐?，胃腸功能紊亂，幽門螺桿菌（Hp）感染。發(fā)生SAH時(shí)，在急性應(yīng)激狀態(tài)下胃黏膜發(fā)生缺血、缺氧，使胃黏膜進(jìn)一步損傷，發(fā)生糜爛、出血，繼而貧血。

3.1.2 SAH患者常處于臥床狀態(tài)，長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致患者胃腸蠕動(dòng)減慢，影響食物消化吸收，加之應(yīng)激或某些藥物對(duì)消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)，進(jìn)一步影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良而發(fā)生貧血。

3.1.3 飲食患者在住院期間飲食較單一，有些挑食，有些飲食結(jié)構(gòu)不合理，重癥者鼻飼飲食，某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)營(yíng)養(yǎng)科，缺乏營(yíng)養(yǎng)師等導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不均衡，維生素及微量元素的攝入不足出現(xiàn)貧血。

3.1.4 心理因素疾病本身給意識(shí)狀況良好患者帶來的痛苦影響患者的情緒及心理，可導(dǎo)致患者精神不振、食欲下降，導(dǎo)致攝入不足造成貧血。

3.1.5 原發(fā)病SAH有顱高壓癥狀，頻繁嘔吐導(dǎo)致患者不能進(jìn)食；SAH本身可引起紅細(xì)胞生成減少，導(dǎo)致貧血。其機(jī)制可能系并發(fā)腦血管痙攣或血液直接刺激，導(dǎo)致下丘腦缺血，發(fā)生功能紊亂；部分患者出現(xiàn)腦內(nèi)臟綜合征，如并發(fā)腎功能損傷，影響促紅細(xì)胞生成素的分泌。

3.1.6 治療因素防治血管痙攣大量補(bǔ)液療法，造成血液稀釋，發(fā)生貧血。

3.1.7 其他因素患者存在基礎(chǔ)疾病，如消化道潰瘍、慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、胃腸手術(shù)史、糖尿病導(dǎo)致胃功能減退等病史；還有醫(yī)源性失血等因素導(dǎo)致貧血。

3.2 貧血對(duì)機(jī)體影響人體器官與組織代謝需要充足的血氧供應(yīng)，氧的運(yùn)輸是靠紅細(xì)胞中的Hbg來實(shí)現(xiàn)的。一旦機(jī)體發(fā)生貧血，即會(huì)影響器官及組織的功能。SAH患者出現(xiàn)貧血時(shí)，可進(jìn)一步加重腦血管痙攣，造成局部腦實(shí)質(zhì)缺血、缺氧，發(fā)生缺血性卒中，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損征象，影響預(yù)后，嚴(yán)重者可造成大面積腦梗死，加重病情，危及生命。

3.3 貧血的治療積極治療、及時(shí)干預(yù)并發(fā)癥，因病施治，改善預(yù)后。

3.3.1 原發(fā)病治療控制危險(xiǎn)因素、防治再出血、阻止或減輕腦血管痙攣、積極控制繼發(fā)性癲癇、防止肺部感染、心力衰竭、下肢靜脈血栓、根除病因、防止復(fù)發(fā)等是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

3.3.2 一般治療

3.3.2.1 心理疏導(dǎo)消除恐懼，防止病后抑郁。

3.3.2.2 一般護(hù)理包括肢體及胃腸功能的護(hù)理。如專業(yè)康復(fù)師和中醫(yī)師進(jìn)行床旁肢體及胃腸功能訓(xùn)練或針灸治療。

3.3.2.3 飲食治療有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采取營(yíng)養(yǎng)師配餐，定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，以達(dá)到膳食營(yíng)養(yǎng)均衡。

3.3.2.4 藥物治療保護(hù)胃黏膜，改善食欲，酌情給予鉍劑、抑酸劑、胃腸動(dòng)力藥、消化酶類藥物等。對(duì)于輕、中度貧血者，根據(jù)貧血的分類進(jìn)行治療，如缺鐵性貧血應(yīng)用鐵劑治療，但需根據(jù)患者胃腸功能選擇給藥方法；巨細(xì)胞貧血應(yīng)用葉酸、維生素B12治療。本組患者Hbg≥80 g/L時(shí)采取上述治療。

3.5 輸血治療本院對(duì)于Hbg＜80 g/L患者采取輸注懸紅治療，嚴(yán)格按照臨床輸血規(guī)范進(jìn)行，未發(fā)生不良反應(yīng)。輸血仍存在爭(zhēng)議：有學(xué)者認(rèn)為SAH后存在腦血管痙攣或遲發(fā)性腦缺血患者Hbg 70～100 g/L需要考慮輸注懸紅治療[7]。另一些研究則認(rèn)為，輸血會(huì)增加血黏度，加重和發(fā)生腦血管痙攣，加重病情。此外，可能發(fā)生一些不良反應(yīng)，如發(fā)熱、過敏反應(yīng)，老年患者發(fā)生心功能不全、心力衰竭、溶血反應(yīng)等，反而造成不良后果。因此，對(duì)于SAH患者的輸血治療需嚴(yán)格把握輸血指征。

3.6 促紅細(xì)胞生成素（rhEPO）治療rhEPO是近年來提出SAH后貧血的新治療方法。其作用機(jī)制可能是通過不同途徑抑制神經(jīng)元凋亡，提高缺血、缺氧后神經(jīng)元存活率，減輕腦組織和血管炎性反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)元及緩解血管痙攣[8]。目前仍缺乏對(duì)其更多的研究，需臨床工作者進(jìn)一步探索及證實(shí)。

總之，SAH預(yù)后與病因，動(dòng)脈瘤大小、部位、出血量、血壓高低、手術(shù)治療及并發(fā)癥治療等有關(guān)。影響SAH預(yù)后的因素很多，病因、血管痙攣和治療方法為主要因素。病因不同，差異較大。腦動(dòng)、靜脈畸形引起的SAH預(yù)后良好，而血液系統(tǒng)疾病引起的SAH效果最差。動(dòng)脈瘤破裂的病死率的55%。動(dòng)脈瘤破裂未經(jīng)手術(shù)夾閉，可再次發(fā)生出血，最常發(fā)生于第1次SAH后4～10 d。25%的患者死于首次出血或并發(fā)癥。因此，積極干預(yù)并發(fā)癥，如腦血管痙攣、貧血等，不論對(duì)患者預(yù)后，還是減少患者住院時(shí)間及降低醫(yī)療費(fèi)用均有利。貧血是遲發(fā)性腦缺血的主要危險(xiǎn)因素，其治療應(yīng)依據(jù)貧血的病因、程度，采取有效治療措施，使Hbg＞100 g/L，甚至達(dá)到正常范圍內(nèi)，改善SAH后腦血管痙攣造成局部腦組織缺血缺氧狀態(tài)[9]，提高患者治愈率。但有些治療尚存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步加以研究證實(shí)。

[1]李大年.現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：312-319.

[2]俞志敏，王文敏，王蓀.蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率、死亡率和危險(xiǎn)因素[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：腦血管疾病分冊(cè)，2002，10（6）：435-437.

[3]林志堅(jiān)，張海鷗.不典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2005，5（5）：405-407.

[4]田春廣，屈艷萍，李昕.老年人原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的臨床研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2000，20（11）：659.

[5]Wartenberg KE，Mayer SA.Medical complications after subarachnoid hemorrhage：new strategies for prevention and management[J]. Curr Opin Crit Care，2006，12（2）：78-84.

[6]Wartenberg KE，Schmidt JM，Claassen J，et al.Impact of medical complications on outcome after subarachnoid hemorrhage[J].Crit Care Mde，2006，34（3）：617-623.

[7]Sampson TR，Dhar R，Diringer MN.Factors associated with the development of anemia after subarachnoid hemorrhage[J].Neurocrit Care，2010，12（1）：4-9.

[8]齊猛，史繼新.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者貧血的研究進(jìn)展[J].中國(guó)腦血管病雜志，2012，9（1）：48-50.

[9]Dhar R，Zazulia AR，Videen TO，et al.Red blood cell transfuision increases cerebral oxygen delivery in anemic patients with subarachnoid hemorrhage[J].Stroke，2009，40（9）：3039-3044.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.030

B

1009-5519（2014）09-1349-02

2013-12-06）

孟麗華（1980-），女，山西孝義人，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科工作；E-mail：1830471755@qq.com。