王洋綜述，江濤審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016）

支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血的研究進(jìn)展

王洋綜述，江濤審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016）

支氣管動(dòng)脈；栓塞；咯血；綜述

大咯血是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)危重癥，發(fā)生窒息風(fēng)險(xiǎn)大，常規(guī)內(nèi)科治療往往效果欠佳。自支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（bronchial artery embolization，BAE）應(yīng)用于大咯血治療后，咯血窒息發(fā)生率明顯降低，現(xiàn)已成為大咯血的首選治療方案。隨著科學(xué)的進(jìn)步，栓塞材料、栓塞技術(shù)有了一定進(jìn)步，并在預(yù)防和處理嚴(yán)重不良事件發(fā)生有一定經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)對(duì)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血作一綜述。

1 咯血的病因及發(fā)病機(jī)制

臨床上引起咯血最常見(jiàn)的疾病有支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、肺癌，其他可能引起咯血的疾病包括肺炎、肺膿腫、肺栓塞、肺真菌感染、肺寄生蟲(chóng)感染、流行性出血熱、支氣管動(dòng)靜脈畸形等[1]。除非侵犯了肺部大血管，肺癌引起咯血量往往較少，表現(xiàn)為痰中帶血，而支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、支氣管血管畸形引起中、大量咯血可能性較大。肺真菌感染，特別是侵襲性曲菌病，往往造成難治性大咯血，即使行BAE也較其他疾病更易復(fù)發(fā)[2]。

咯血責(zé)任血管大多是體循環(huán)的分支，壓力較大，血管破裂后出血速度快、出血量大，容易造成窒息。責(zé)任血管主要來(lái)源于支氣管動(dòng)脈，少見(jiàn)責(zé)任血管有胸主動(dòng)脈的肋膈支、肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肺循環(huán)等[3]?？┭獧C(jī)制主要分為兩類(lèi)：一類(lèi)是病變壞死后形成空洞，周?chē)鼙诒∪?，形成假性?dòng)脈瘤，劇烈咳嗽等誘因下動(dòng)脈瘤破裂出血，容易形成此類(lèi)空洞的疾病有肺結(jié)核。經(jīng)行BAE咯血停止后針對(duì)病因科學(xué)治療，往往會(huì)降低咯血復(fù)發(fā)；另一類(lèi)是各種病變侵蝕肺內(nèi)血管導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈會(huì)擴(kuò)張、破裂，造成出血。

2 支氣管動(dòng)脈解剖

2.1 支氣管動(dòng)脈開(kāi)口支氣管動(dòng)脈大多在氣管隆嵴水平（即T5～6胸主水平）從胸主動(dòng)脈發(fā)出，其他少見(jiàn)來(lái)源包括：胸廓內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、膈動(dòng)脈，有發(fā)自于左冠狀動(dòng)脈、甲狀頸干的個(gè)案報(bào)道[4]。左側(cè)支氣管動(dòng)脈通常較右側(cè)位置稍低，與主動(dòng)脈弓呈銳角，向下斜行，故行BAE插管難度較右側(cè)大。右側(cè)支氣管動(dòng)脈多與肋間動(dòng)脈共干，一般從主動(dòng)脈后側(cè)壁或右側(cè)壁發(fā)出，主干與胸主動(dòng)脈場(chǎng)呈直角。

2.2 支氣管動(dòng)脈管徑正常支氣管動(dòng)脈起始部分直徑均小于2.0 mm，其中左側(cè)1.0～1.5 mm，右側(cè)稍粗，為1.5～2.0 mm；但在某些病理?xiàng)l件下，支氣管動(dòng)脈管徑可明顯增粗，直徑大于2.0 mm[5]。

2.3 支氣管動(dòng)脈數(shù)2/3患者右側(cè)支氣管動(dòng)脈只有1支，通常和右3肋間動(dòng)脈共干，稱(chēng)為肋間動(dòng)脈-支氣管動(dòng)脈干；另外1/3包括與左側(cè)支氣管動(dòng)脈共干、獨(dú)自從胸主動(dòng)脈發(fā)出等。2/3患者左側(cè)支氣管動(dòng)脈有2支，1/3患者左側(cè)僅有1支，除了與右側(cè)支氣管動(dòng)脈共干外，很少與其他血管共干。

3 栓塞操作步驟

常規(guī)簽署手術(shù)同意書(shū)，完善術(shù)前檢查?；颊咂脚P，常規(guī)消毒、鋪巾，采用Seldinger穿刺法留置動(dòng)脈血管鞘，依次送入導(dǎo)絲、微導(dǎo)管至胸主動(dòng)脈，參照CT血管造影（CTA）檢查結(jié)果，常規(guī)在胸主動(dòng)脈T4～6水平找到靶血管，了解是否多支供血，分析血管行徑、管徑及與周?chē)埽ㄓ绕涫羌顾枨皠?dòng)脈）的關(guān)系。（1）若該支氣管動(dòng)脈與周?chē)鷦?dòng)脈血管（如肋間動(dòng)脈、脊髓前動(dòng)脈）無(wú)共干，注入栓塞材料；（2）如果該支氣管動(dòng)脈與周?chē)埽ɡ唛g動(dòng)脈、脊髓前動(dòng)脈、肺動(dòng)脈）共干，應(yīng)以2.6F/2.7F超微導(dǎo)管，在超微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入超選的病灶供血支氣管動(dòng)脈，避開(kāi)非栓塞血管后再次造影確認(rèn)后注入栓塞材料后結(jié)束操作；血管栓塞后需再次造影確認(rèn)該支氣管動(dòng)脈已被完全栓塞。術(shù)中間斷讓患者活動(dòng)腳趾、詢(xún)問(wèn)有無(wú)背痛、四肢軀干有無(wú)感覺(jué)障礙。

4 支氣管動(dòng)脈材料

自1974年以來(lái)，多種材料逐漸開(kāi)始應(yīng)用于BAE來(lái)治療咯血。目前常用材料有明膠海綿、生物微球、聚乙烯醇材料（PVA）顆粒、彈簧圈，另外一些新型材料（如ONYX膠）在某些特定條件下也開(kāi)始應(yīng)用。

明膠海綿無(wú)抗原性、取材方便、價(jià)格便宜、可塑性好，曾經(jīng)是使用最廣的栓塞材料，但因其是臨時(shí)栓塞劑，約2周開(kāi)始逐漸被機(jī)體降解，造成咯血復(fù)發(fā)，故現(xiàn)單獨(dú)應(yīng)用在咯血治療方面較少。但肺癌的血管介入治療中，正是因?yàn)槠渌ㄈ罂稍偻?，可多次行灌注化療，多次栓塞，增?qiáng)抗瘤效果，在支氣管動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合支氣管動(dòng)脈栓塞治療術(shù)中應(yīng)用較為廣泛。

生物微球是一種永久性栓塞材料，具有組織相容性好、無(wú)抗原性、無(wú)毒的特點(diǎn)。栓塞形成血栓后2個(gè)月，局部血栓逐漸機(jī)化，從而達(dá)到永久性栓塞的目的，而生物微球本身于栓塞后3～6個(gè)月開(kāi)始在機(jī)體內(nèi)降解，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成永久性刺激。支氣管動(dòng)脈與肺循環(huán)吻合支直徑為72～325 μm[6]，直徑過(guò)小的生物微球可通過(guò)肺靜脈進(jìn)入體循環(huán)，使異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)增大；直徑過(guò)大可能無(wú)法栓塞靶血管遠(yuǎn)端，使側(cè)支循環(huán)形成可能性增大，故臨床上常選用300～500 μm直徑的生物微球。

PVA顆粒也是一種永久性栓塞劑，過(guò)去主要用于惡性腫瘤的栓塞，現(xiàn)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，成為目前BAE使用最多的栓塞材料。其具有良好的組織相容性，并且在栓塞治療前可以根據(jù)靶血管直徑選擇不同規(guī)格的PVA顆粒，直徑小于325 μm顆粒會(huì)造成支氣管管壁壞死，現(xiàn)通常使用直徑在350～500 μm PVA顆粒。栓塞時(shí)它們緩慢地充盈和閉塞支氣管動(dòng)脈和及其遠(yuǎn)端，這樣再通和側(cè)支循環(huán)形成可能性較小，遠(yuǎn)期止血效果較好。

彈簧圈是永久性栓塞材料，其通過(guò)嵌入周?chē)鼙?，使血液凝固從而達(dá)到永久性栓塞的目的。主要用于栓塞較大直徑的血管主干和存在支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈和（或）靜脈瘺和支氣管動(dòng)脈瘺，但彈簧圈的釋放需要一定空間且需要責(zé)任血管較直。單獨(dú)應(yīng)用彈簧圈栓塞后，遠(yuǎn)端病變區(qū)域側(cè)支循環(huán)容易形成，造成咯血復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后再次行BAE困難，目前建議使用PVA顆粒與彈簧圈聯(lián)合栓塞。

ONYX是一種新型栓塞劑，以往多用于腦血管栓塞，具有可控性好，快速栓塞的特點(diǎn)。本科于國(guó)內(nèi)首次應(yīng)用ONYX膠行BAE治療咯血。ONYX膠內(nèi)有乙烯-乙烯醇多聚體、鉭粉末微粒以及二甲亞砜[7]。其可以緩緩地注入遠(yuǎn)端，封閉血管，即使在導(dǎo)管難以插入的情況下，ONYX仍然可以完美地栓塞遠(yuǎn)端血管[8-9]。同時(shí)，其緩慢注射時(shí)與血管壁不粘連，安全性高[10]，但價(jià)格貴，每毫升約5 000元，所以需要嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證。對(duì)于嚴(yán)重大咯血，因血管情況復(fù)雜，常規(guī)栓塞材料（如生物微球、彈簧圈等）應(yīng)用失敗或者無(wú)法使用，同時(shí)，患者存在開(kāi)胸手術(shù)禁忌時(shí)可考慮應(yīng)用ONYX膠進(jìn)行BAE。

無(wú)水乙醇曾應(yīng)用于BAE治療，但現(xiàn)在極少使用。無(wú)水乙醇引起血管內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生較為徹底的凝固性壞死[11]，建立側(cè)支循環(huán)造成咯血復(fù)發(fā)可能性很小。當(dāng)導(dǎo)管頭不能固定，PAV顆?；蛘呙髂z海綿等栓塞材料可能會(huì)反流，無(wú)法應(yīng)用時(shí)需要無(wú)水乙醇栓塞，但隨著同軸導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管頭無(wú)法固定情況極少發(fā)生，所以適應(yīng)證減少。并且應(yīng)用無(wú)水乙醇栓塞后會(huì)滲透入支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈吻合支，造成支氣管黏膜壞死和肺實(shí)質(zhì)破壞[12]，限制了其在栓塞治療中的使用。

5 療效評(píng)價(jià)

5.1 造影表現(xiàn)不同疾病所致咯血，其責(zé)任血管造影表現(xiàn)基本相同。造影劑外滲為直接征象，但敏感性不高，僅少數(shù)患者有上述表現(xiàn)；間接征象包括支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張、血管增多、增粗[13]，病灶區(qū)域血管交織網(wǎng)狀分布、瘤樣擴(kuò)張，或可見(jiàn)支氣管動(dòng)脈-肺循環(huán)分流[14]。

5.2 止血效果支氣管動(dòng)脈栓塞治療中-大量咯血效果好，特別是近期療效，患者術(shù)后咯血逐漸停止，但有較高的復(fù)發(fā)率，大約在10.0%～41.8%[15-16]。栓塞后第一復(fù)發(fā)高峰期為術(shù)后1～2個(gè)月，主因是栓塞物質(zhì)被吸收、責(zé)任血管未完全栓塞等技術(shù)方面原因[17]，故在行BAE栓塞靶血管后應(yīng)再次造影確認(rèn)還有沒(méi)有需要繼續(xù)栓塞的血管，在咯血患者的栓塞材料選擇方面應(yīng)盡量使用永久性栓塞材料。第二個(gè)復(fù)發(fā)高峰期為術(shù)后1～2年，主要原因?yàn)樵l(fā)病進(jìn)展、病變血管再通、側(cè)支循環(huán)形成等非技術(shù)因素[18]。使用PVA顆粒加彈簧圈聯(lián)合栓塞可明顯降低血管再通、病變區(qū)域側(cè)支循環(huán)重建，使復(fù)發(fā)率明顯降低，但二者聯(lián)用費(fèi)用高。文獻(xiàn)報(bào)道，侵襲性曲菌病咯血患者行BAE后復(fù)發(fā)率明顯高于支氣管擴(kuò)張和肺結(jié)核患者[19]，可能是因?yàn)樵诳拐婢委熯^(guò)程中疾病仍進(jìn)展。對(duì)于這類(lèi)患者應(yīng)加大隨訪力度，出現(xiàn)咯血后再次行支氣管動(dòng)脈栓塞治療仍有效。

6 不良事件及并發(fā)癥

6.1 栓塞后綜合征支氣管動(dòng)脈栓塞后患者往往有低熱、胸骨后燒灼感、吞咽困難等表現(xiàn)[20]。低熱與栓塞材料導(dǎo)致的異物反應(yīng)有關(guān)。因支氣管動(dòng)脈有分支供應(yīng)食管遠(yuǎn)端，故可能會(huì)出現(xiàn)胸骨后燒灼感、吞咽困難，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致支氣管食管瘺。上述不良反應(yīng)多會(huì)逐漸緩解，癥狀嚴(yán)重對(duì)癥處理即可。

6.2 異位栓塞異位栓塞中的脊髓損傷是BAE嚴(yán)重并發(fā)癥，可能會(huì)導(dǎo)致截癱的嚴(yán)重后果[21]。脊髓損壞的解剖學(xué)基礎(chǔ)是：（1）待栓塞支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈存在共干。（2）待栓塞的支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈共干，而脊髓供血絕大多數(shù)來(lái)源于肋間動(dòng)脈。（3）各段脊髓動(dòng)脈吻合支少，某段脊髓動(dòng)脈發(fā)生缺血后，其上下段脊髓動(dòng)脈不能保障缺血區(qū)域血供?，F(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為，脊髓損傷主要原因是高滲造影劑的化學(xué)毒性作用，或是行支氣管動(dòng)脈灌注化療時(shí)因化療藥物損傷，而生物微球、PVA等栓塞顆粒造成脊髓缺血性損傷僅有個(gè)案報(bào)道[22]。雖然BAE引起脊髓損壞發(fā)生率較低，但其后果極其嚴(yán)重，在臨床中應(yīng)高度重視。Gupta等[23]提出了Wada實(shí)驗(yàn)了解需要栓塞的支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈是否存在共干。Wada實(shí)驗(yàn)是指在行支氣管動(dòng)脈栓塞或灌注化療前，注射戊巴比妥鈉，如出現(xiàn)了弛緩性癱瘓、深反射消失，可判斷實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，提示靶血管與脊髓前動(dòng)脈有共干，不宜行常規(guī)栓塞或灌注化療[24]，但可以考慮行超選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，選擇直徑更小的導(dǎo)管，繞過(guò)共干的脊髓動(dòng)脈。雖然經(jīng)過(guò)各種預(yù)防措施，但仍有可能會(huì)發(fā)生脊髓損壞。在BAE操作過(guò)程中，如果注射造影劑后患者出現(xiàn)明顯背部疼痛，應(yīng)立即停止注射，并予以肝素加生理鹽水沖洗，預(yù)防血栓形成。如出現(xiàn)急性損壞癥狀（如背部不適、雙下肢肌肉小幅度、高頻率痙攣等），立即快速靜脈滴注甘露醇，靜脈注射地塞米松10 mg，減輕水腫和神經(jīng)損傷，可靜脈使用血管擴(kuò)張劑來(lái)改善血液循環(huán)，同時(shí)可使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(lèi)藥物[25]。發(fā)生骨髓損傷患者經(jīng)上述治療后大多在數(shù)天到2個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)，但也有少部分患者會(huì)出現(xiàn)不可逆損傷。除了脊髓損壞，其他少見(jiàn)的異位栓塞可能發(fā)生在全身各處血管，如果有共干的肋間動(dòng)脈栓塞，可能會(huì)引起肋間動(dòng)脈支配的皮膚缺血壞死；栓塞材料可通過(guò)共干的肺循環(huán)到體循環(huán)造成異位栓塞。

有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前行CTA栓塞時(shí)可以避免栓塞不必要的血管[1，6，22]，術(shù)中再次行造影術(shù)辨識(shí)，將異位栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率盡量降低。對(duì)變異血管栓塞時(shí)，應(yīng)選擇特殊導(dǎo)管和栓塞材料，如存在病灶支氣管動(dòng)脈與周?chē)芄哺?，則進(jìn)行超選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞，盡量避免損害共干血管；如存在靶血管與周?chē)芪呛?，則應(yīng)用彈簧圈，盡量避免使用PVA顆粒；血管情況復(fù)雜，常規(guī)栓塞材料效果差時(shí)可考慮使用ONYX膠。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.024

A

1009-5519（2014）09-1338-03

2014-03-28）

王洋（1989-），男，重慶人，碩士研究生，主要從事肺血管介入方面的研究；E-mail：366446516@qq.com。

江濤（E-mail：j.tcq@163.com）。