李琳綜述，唐玲審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶402160）

踝臂指數(shù)與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病研究進(jìn)展

李琳綜述，唐玲審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶402160）

動(dòng)脈硬化；冠狀動(dòng)脈疾??；卒中；踝臂指數(shù)；綜述

動(dòng)脈粥樣硬化是全身性、系統(tǒng)性疾病，累及頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等為主的全身多處血管床。腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化的重要表現(xiàn)形式，其導(dǎo)致的腦梗死、冠心病病殘率及病死率極高，分別占我國(guó)致死性疾病第2、3位，給患者家庭和社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及傷害。同時(shí)由下肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈等動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的肢體嚴(yán)重缺血、腎衰竭等也嚴(yán)重影響動(dòng)脈粥樣硬化人群的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）[1]指南強(qiáng)調(diào)：動(dòng)脈粥樣硬化患者是遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生高危人群，建議針對(duì)該人群應(yīng)用無(wú)創(chuàng)、易得、重復(fù)性好的手段進(jìn)行篩查，進(jìn)而采取積極一級(jí)預(yù)防措施。踝臂指數(shù)（anklebrachial index，ABI）與各大動(dòng)脈粥樣硬化程度密切相關(guān)，能反映全身動(dòng)脈粥樣硬化程度[2]。已有大量臨床試驗(yàn)研究證實(shí)，ABI檢測(cè)是臨床篩查和診斷外周動(dòng)脈疾病的簡(jiǎn)便、有效的手段；ABI是心血管事件發(fā)生的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[3]；ABI與缺血性腦卒中事件及死亡率顯著相關(guān)[4]。現(xiàn)就ABI異常與外周動(dòng)脈粥樣硬化疾?。╬eripherial arterial disease，PAD）、冠心病、腦血管疾病等動(dòng)脈粥樣硬化性疾病相關(guān)性綜述如下。

1 ABI概述

ABI即一側(cè)踝部動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈收縮壓與同側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓的比值。ABI最初作為診斷下肢動(dòng)脈疾病無(wú)創(chuàng)手段于1950年由Winsor[5]首次提出并描述。隨后，大量研究表明，ABI亦可提示下肢動(dòng)脈以外動(dòng)脈動(dòng)脈血管床粥樣硬化情況，同時(shí)可作為判斷PAD患者（包括無(wú)臨床表現(xiàn)PAD在內(nèi)）心血管事件發(fā)生及肢體功能缺損預(yù)后指標(biāo)[6-7]。2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC/AHA）指南[8]指出：ABI在10.00～1.40為正常，ABI在0.90～0.99為“臨界異常狀態(tài)”，ABI＜0.90可診斷PAD，ABI＞1.40提示動(dòng)脈收縮不良。基于各研究ABI測(cè)量方法、計(jì)算方法及解讀方法之間的差異，所得ABI對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病診斷及預(yù)后價(jià)值的結(jié)果存在不同程度的差異。鑒于此，2012年Aboyans等[9]在2011年指南基礎(chǔ)上補(bǔ)充推薦意見(jiàn)如下。

1.1 推薦測(cè)量方法以多普勒超聲儀器為測(cè)量工具，推薦袖帶寬度至少達(dá)所測(cè)肢體周徑40%以上。具體測(cè)量方法：受檢者取仰臥位，充分暴露測(cè)量部位，測(cè)量前充分放松休息5～10 min；下肢袖帶安放應(yīng)位于踝關(guān)節(jié)上分以垂直包裹法捆綁。測(cè)量時(shí)循：一側(cè)肱動(dòng)脈-同側(cè)脛后動(dòng)脈-同側(cè)足背動(dòng)脈-對(duì)側(cè)足背動(dòng)脈-對(duì)側(cè)脛后動(dòng)脈-對(duì)側(cè)肱動(dòng)脈。

1.2 推薦計(jì)算方法如起始側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓高于對(duì)側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓10 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）及以上，重復(fù)測(cè)量起始側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓，而不采用測(cè)量起始測(cè)肱動(dòng)脈收縮壓首次測(cè)得值。取雙上肢高值為肱動(dòng)脈收縮壓，取足背動(dòng)脈收縮壓和脛后動(dòng)脈收縮壓中高值為踝部收縮壓，最后以選定踝部收縮壓除以選定肱動(dòng)脈收縮壓即為一側(cè)ABI。以較低一側(cè)ABI值為個(gè)體ABI檢測(cè)結(jié)果，該建議不適用于動(dòng)脈嚴(yán)重收縮障礙者。

1.3 推薦解讀方法

1.3.1 有臨床表現(xiàn)的PAD患者（1）推薦以ABI≤0.90為PAD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）ABI＞0.90但臨床懷疑PAD者，加測(cè)運(yùn)動(dòng)后ABI或結(jié)合無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢測(cè)手段（如磁共振血管造影成像等）提高診斷靈敏度；（3）如運(yùn)動(dòng)后踝動(dòng)脈收縮壓下降大于30 mm Hg或ABI降低大于20%，亦符合PAD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）ABI＞1.40，同時(shí)臨床懷疑PAD者，可加測(cè)趾-臂指數(shù)或結(jié)合無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢測(cè)手段（如磁共振血管造影成像等）。

1.3.2 隨訪患者隨訪過(guò)程中，ABI降低0.15以上提示周圍動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。

1.3.3 合并心血管危險(xiǎn)因素人群（1）ABI≤0.90或ABI≥1.40，該人群心血管事件及死亡率高風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立危險(xiǎn)因子；（2）ABI在0.91～1.00之間提示心血管事件風(fēng)險(xiǎn)“臨界狀態(tài)”，建議隨訪ABI。

2 ABI異常與PAD

廣義PAD是指除冠狀動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈外所有動(dòng)脈發(fā)生的粥樣硬化性疾病。由于下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾?。╨ower extremity atherosclerotic disease，LEAD）患病率占所有PAD比例最高，本文中所指PAD特指LEAD。PAD分為有癥狀型和無(wú)癥狀型，其癥狀主要表現(xiàn)為間歇性跛行、足部不適等。該類人群易被發(fā)現(xiàn)，且通過(guò)間歇性跛行等癥狀診斷PAD特異性極高。有研究表明，人群中無(wú)癥狀PAD患者是有癥狀PAD患者3～4倍[10]。因此，僅依靠間歇性跛行等病史和臨床查體診斷PAD特異性雖高，敏感性卻低，易導(dǎo)致大量無(wú)癥狀PAD患者漏診、延誤治療，造成不良后果。數(shù)字減影血管造影（digtal subtraction angiography，DSA）是目前已知的診斷PAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其有創(chuàng)、成本高、對(duì)實(shí)施檢查者及設(shè)備要求高等原因，使其在篩查PAD方面應(yīng)用受限。ABI是臨床應(yīng)用最早的用于篩查和診斷下肢外周動(dòng)脈疾病的有效、簡(jiǎn)便手段[11]。在與DSA的對(duì)比研究中顯示，以ABI≤0.90為降低標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，ABI診斷中度以上動(dòng)脈粥樣硬化或狹窄的敏感性為97%，特異性為100%[16]。Haigh等[11]一項(xiàng)基于總體人群的研究顯示，自然人群中PAD患病率為10%～15%，其中50%為無(wú)癥狀型PAD；且該比例隨年齡增加而上升：自然人群中65歲以上人群PAD患病率升至20%，其中無(wú)癥狀型PAD高達(dá)60%。布艾加爾·哈斯木等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于我國(guó)心血管病高危人群（有肥胖、吸煙、糖尿病等心血管危險(xiǎn)因素）的大規(guī)模前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，PAD患病率高達(dá)25.4%，約5.7%的PAD患者曾經(jīng)診斷。在本次研究中診斷的PAD患者中僅17.9%有臨床表現(xiàn)、其中約60%未意識(shí)到自身病情。由于公眾對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致大量PAD患者延誤及時(shí)治療，造成不良預(yù)后。國(guó)外早年已有前瞻性研究表明，隨訪4.5年，無(wú)癥狀PAD患者和有癥狀PAD患者不良心血管事件（心源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦梗死）發(fā)生率分別為37.9%和23.1%[13]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，PAD人群10年內(nèi)發(fā)生惡性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為非PAD人群6倍[14]。以上研究表明，PAD患病率高、疾病預(yù)后差，PAD患者中50%以上無(wú)臨床表現(xiàn)，易導(dǎo)致大量PAD患者漏診、延誤治療。ABI是篩查PAD簡(jiǎn)單、有效、無(wú)創(chuàng)的方法，早期進(jìn)行ABI檢測(cè)對(duì)防治PAD、改善PAD患者預(yù)后意義重大。

3 ABI異常與冠心病

國(guó)內(nèi)外研究表明，ABI與冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王琦武等[15]對(duì)1 600例冠狀動(dòng)脈造影患者進(jìn)行ABI、IMT測(cè)量研究結(jié)果顯示，與冠狀動(dòng)脈正常組比較，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組ABI明顯降低，IMT明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；冠心病組ABI明顯低于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組和冠狀動(dòng)脈正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)分別繪制IMT、ABI對(duì)冠心病診斷價(jià)值ROC曲線得出：ABI=0.82為最佳診斷冠心病臨界點(diǎn)，其靈敏度為77.0%，特異度為61.4%，聯(lián)合應(yīng)用IMT與ABI診斷冠心病敏感性為94.8%，特異性為96.3%。Doobay等[16]對(duì)9個(gè)大樣本研究進(jìn)行的薈萃分析得出，ABI對(duì)冠心病預(yù)測(cè)特異性高達(dá)92.7%。另外，ABI對(duì)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。張曉東等[17]就ABI與急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）相關(guān)性研究顯示：冠狀動(dòng)脈狹窄程度與ABI呈負(fù)相關(guān)，3支冠狀動(dòng)脈病變組ABI明顯低于單支、雙支冠狀動(dòng)脈病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003 5），ACS組ABI明顯低于非ACS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），ABI≤0.90預(yù)測(cè)ACS的敏感性為30.2%，特異性為90.1%。繼而提出，ABI與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)；ABI降低可能對(duì)ACS有預(yù)測(cè)價(jià)值。且該相關(guān)性與年齡、并發(fā)糖尿病等危險(xiǎn)因素呈正相關(guān)。馬軍力等[18]對(duì)78例冠狀動(dòng)脈造影的80歲以上老年患者研究顯示，冠狀動(dòng)脈3支或左主干病變患者ABI與無(wú)病變、單支、雙支病變組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），ABI≤0.90對(duì)冠心病3支或左主干病變有特異性和敏感性分別為89.5%、53.6%。ABI與老年冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，ABI≤0.90預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈3支或左主干病變特異性和敏感性高。ABI在糖尿病受試人群中預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的敏感性為52.5%，特異性為87.2%[19]。綜上所述，ABI降低與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度有較好相關(guān)性，因此，對(duì)于冠心病患者應(yīng)常規(guī)行ABI檢測(cè)，尤其對(duì)ABI≤0.90的高危冠心病患者應(yīng)盡早采取更為積極的血運(yùn)重建治療以降低ACS發(fā)生。

4 ABI異常與缺血性腦卒中

近年國(guó)內(nèi)外大量循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，ABI與缺血性腦卒中發(fā)生[4，20]存在顯著相關(guān)性，ABI對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度[21-22]有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，ABI是預(yù)測(cè)缺血性腦卒中新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23-24]，同時(shí)因缺血性卒中類型不同，ABI對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值存在相應(yīng)差異[25-26]。2013年我國(guó)學(xué)者就大量前瞻性ABI與缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性研究薈萃分析顯示，ABI降低與卒中發(fā)生有顯著相關(guān)性，是卒中發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[27]。李瑤宣等[28]對(duì)100例患者據(jù)腦血管DSA結(jié)果分為正常、輕、中、重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄四組，并分別檢測(cè)、研究ABI與動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)性，結(jié)果顯示，中、重度狹窄組患者ABI較其他組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。李慧等[23]針對(duì)ABI與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)性研究表明，不同ABI截?cái)嘀祵?duì)顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄程度預(yù)測(cè)敏感性和特異性不同，其中以ABI≤0.90為截?cái)嘀禃r(shí)其預(yù)測(cè)特異性為84.6%，嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)ROC曲線下面積最大。Chung等[25]對(duì)1293例缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的前瞻性研究表明，低ABI與大動(dòng)脈粥樣硬化型腦卒中有顯著相關(guān)性，與Manzano等[26]研究結(jié)果相符。

與此同時(shí)，國(guó)外學(xué)者通過(guò)多個(gè)大樣本、多中心、前瞻性隨訪研究證實(shí)，ABI是缺血性卒中復(fù)發(fā)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[29-31]。卒中復(fù)發(fā)組中ABI低的患者，發(fā)病率明顯高于無(wú)心腦血管事件發(fā)生組，ABI降低與缺血性腦卒中復(fù)發(fā)亦有良好相關(guān)性，卒中并ABI降低患者首次卒中后發(fā)生ACS、卒中復(fù)發(fā)等不良心腦血管事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較ABI正常組大大增加。Tsivgoulis等[29]對(duì)176例平均年齡64歲無(wú)PAD病史的（急性缺血性腦卒中）AIS或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者隨訪30 d、以卒中復(fù)發(fā)為觀察終點(diǎn)的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：約14.8%患者ABI＜0.90，ABI＜0.90組較ABI正常范圍組卒中復(fù)發(fā)率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。校正混雜因素后，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈疾?。≒=0.008）、糖尿病（P=0.017）、年齡增長(zhǎng)（P= 0.042）與ABI降低呈獨(dú)立相關(guān)；Cox回歸分析顯示，ABI＜0.90（P= 0.004）是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。由此指出，低ABI與無(wú)PAD病史急性缺血性腦卒中患者早期卒中復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Purroy等[30]對(duì)2006年3～12月發(fā)病的缺血性卒中患者進(jìn)行為期18個(gè)月的隨訪觀察，并將觀察結(jié)果與難治性高血壓、腦卒中等血管風(fēng)險(xiǎn)患者比較研究發(fā)現(xiàn)，ABI＜0.90與卒中復(fù)發(fā)（32.1%、13.6%，P=0.027）及卒中后不良血管事件發(fā)生（50.0%、17.0%，P＜0.001）相關(guān)。校正年齡、血管危險(xiǎn)因素等混雜因素后，Logistic回歸分析仍顯示ABI是卒中后血管事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Busch等[31]在對(duì)204例急性缺血性腦卒中或TIA患者進(jìn)行平均2.3年的前瞻性隨訪研究，低ABI與年齡（P=0.0200）、吸煙（P=0.010 0）、高血壓（P=0.020 0）、外周動(dòng)脈粥樣硬化（P=0.000 1）有關(guān)。校正年齡、卒中病因等因素后，低ABI值卒中患者惡性心血管事件（卒中復(fù)發(fā)、心肌梗死、死亡）發(fā)生率是正常范圍ABI者2倍（風(fēng)險(xiǎn)比2.2；95%CI：1.1～4.5）。進(jìn)一步調(diào)整危險(xiǎn)因素和心血管并發(fā)癥等混雜因素后該相關(guān)性依然存在，說(shuō)明低ABI對(duì)急性缺血性卒中后卒中復(fù)發(fā)、死亡及心肌梗死等惡性心血管事件有獨(dú)立預(yù)測(cè)作用。

Sen等[32]選取102例48～79歲無(wú)PAD病史的急性缺血性腦卒中或TIA患者，以ABI＜0.90為標(biāo)準(zhǔn)將入選患者分為無(wú)PAD組和亞臨床PAD組，平均隨訪觀察2.1年發(fā)現(xiàn)：亞臨床PAD組患者腦卒中復(fù)發(fā)等血管事件發(fā)生率遠(yuǎn)高于無(wú)PAD組患者（52.0%、16.0%，P=0.000 1）。亞臨床PAD與復(fù)合血管事件（TIA、心肌梗死、卒中復(fù)發(fā)、血管性死亡）顯著相關(guān)（P=0.000 3），同時(shí)，亞臨床PAD與卒中復(fù)發(fā)存在明顯相關(guān)性（P=0.001 0）。校正混雜因素后，該相關(guān)性依然存在。ABI＜0.90與缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立相關(guān)。意大利Agnelli等[33]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)合并低ABI的缺血性腦卒中、TIA、ACS患者的1年不良事件隨訪研究發(fā)現(xiàn)，低ABI患者組卒中或死亡發(fā)生率較ABI正?；颊呓M更高。校正其他危險(xiǎn)因素低ABI與1年內(nèi)心腦血管事件發(fā)生仍表現(xiàn)良好相關(guān)性。該項(xiàng)研究指出，異常ABI與急性缺血性腦血管事件后1年內(nèi)不良結(jié)果相關(guān)。

德國(guó)一項(xiàng)大型ABI與缺血性卒中預(yù)后的多中心研究發(fā)現(xiàn)，ABI≤0.90的卒中患者發(fā)生心血管因性死亡或卒中復(fù)發(fā)等事件風(fēng)險(xiǎn)顯著高于ABI＞0.90者（10.4%、5.5%，P=0.024），且ABI≤0.90患者組中，隨著病程的推移，ABI降低程度與卒中患者生存率呈明顯負(fù)相關(guān)[34]。該研究指出，ABI與卒中復(fù)發(fā)呈顯著負(fù)相關(guān)，ABI值越低，卒中復(fù)發(fā)等心血管事件發(fā)生率越大。

綜上所述，ABI檢測(cè)是臨床篩查和診斷外周動(dòng)脈疾病的有效手段，且是心血管事件發(fā)生的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，并與卒中病死率、卒中復(fù)發(fā)及其他卒中后惡性心血管事件發(fā)生顯著相關(guān)。由于國(guó)外開(kāi)始ABI檢測(cè)早，其臨床價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可。我國(guó)對(duì)ABI檢測(cè)認(rèn)識(shí)較晚、應(yīng)用多局限于三級(jí)以上醫(yī)院，積累經(jīng)驗(yàn)尚不足。面對(duì)我國(guó)逐年增高的心血管疾病發(fā)生率及醫(yī)療資源壓力。ABI廣泛推廣極為迫切，ABI檢測(cè)可篩查處于心肌梗死、缺血性腦卒中、腦卒中復(fù)發(fā)等惡性心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)人群，從而改善了心血管風(fēng)險(xiǎn)患者遠(yuǎn)期預(yù)后，極大減輕了社會(huì)和缺血性卒中家庭的負(fù)擔(dān)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.021

A

1009-5519（2014）09-1330-04

2014-01-01）

李琳（1987-），女，重慶人，碩士研究生，主要從事腦血管疾病方面的研究；E-mail：894313135@qq.com。

唐玲（E-mail：52778675@qq.com）。