丁 楠 王 芳，＊ 簡啟亮 王沛麗

1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（730030）；2.甘肅省康泰醫(yī)院

近年來，女性不孕癥的發(fā)病率逐年升高，已引起了各國學(xué)者的廣泛關(guān)注，其發(fā)病率因國家、民族和地區(qū)的不同存在一定的差異，我國女性不孕癥的發(fā)病率為7%～10%［1］。雖然引起女性不孕癥的原因各不相同，但解脲支原體（Uu）和沙眼衣原體（Ct）作為導(dǎo)致女性不孕的常見病原體，其引發(fā)的泌尿生殖系感染極易導(dǎo)致尿道炎、慢性宮頸炎、絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎、繼發(fā)性流產(chǎn)等常見疾?。?］，進而致使女性不孕癥的發(fā)生，所以探討兩者感染與女性不孕癥的相關(guān)性具有重要的臨床意義。雖然許多學(xué)者進行了大量的研究，但在臨床工作過程中，尋找女性不孕癥病因時是否需要對Uu和Ct感染進行排查尚存在很多分歧。為了明確Uu和Ct感染與女性不孕的相關(guān)性，本研究對國內(nèi)外發(fā)表過的相關(guān)文獻進行meta分析，旨在為臨床的診治提供客觀證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入的文獻均為病例對照研究。①試驗組為不孕婦女，原發(fā)性不孕為排除男方原因引起的不孕后，未避孕性生活至少1年未妊娠者［1］；繼發(fā)性不孕為生育或流產(chǎn)≥1年，正常性生活未避孕而1年未孕者；排除先天性生殖道畸形、內(nèi)分泌因素、排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位等非感染性因素。對照組為正常生育的女性。②試驗組與對照組有明確的年齡階段限制。③文獻的內(nèi)容既包括Uu感染，又包括Ct感染，且這兩個指標(biāo)在同一篇文獻中同時檢測。④對兩者的感染具有相同的檢測方法，都采用PCR試劑盒進行檢測。⑤檢測標(biāo)本均來源于女性宮頸分泌物。⑥結(jié)果中有OR值或通過數(shù)據(jù)可以計算出OR值。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表或文獻質(zhì)量較差的論文。②未提供明確的原始數(shù)據(jù)或者原始數(shù)據(jù)不充分。③實驗組或?qū)φ战M中得到的數(shù)據(jù)既有Uu和Ct的感染，同時又有其他病原體的感染，數(shù)據(jù)為幾種病原體混合感染的數(shù)據(jù)，無法進行分離。④實驗組或?qū)φ战M不孕女性年齡分組過多，無法提取統(tǒng)計數(shù)據(jù)。⑤排除綜述或者摘要類文獻。

1.2 檢索方法及資料提取

1.2.1 檢索方法 對2000～2014年的中國知網(wǎng)以及維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫和PubMed等外文數(shù)據(jù)庫進行全面檢索。中文檢索詞選擇女性不孕癥、Uu、Ct，英文檢索詞為infertility、Ureaplasma urealyticum、Chlamydia trachomatis。中文檢索詞將Uu替換成解脲支原體，英文檢索詞將Ureaplasma urealyticum替換成mycoplasma urealyticum進行擴大檢索，并在互聯(lián)網(wǎng)上查找已納入文獻的參考文獻。

1.2.2 資料提取 由兩名評價者獨立評估檢索到的文獻研究質(zhì)量，有不同看法時雙方協(xié)調(diào)達成一致，必要時請示上級人員進行相關(guān)方面的指導(dǎo)。逐篇仔細閱讀檢索到的研究題目和摘要，把明顯不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的文獻進行初次剔除；對相關(guān)性高的文章進行全文閱讀，進一步剔除初篩后不符合要求或質(zhì)量較差的文獻；再次對篩選出的文獻進行詳細的解讀與分析，嚴(yán)格按照上述標(biāo)準(zhǔn)確定本研究最終納入文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價

meta分析應(yīng)用紐卡斯?fàn)枺滋A量表（NOS）［3］對所選文獻從病例的選擇、可比性、結(jié)局和暴露3個方面進行評價。此表以☆代表分值，滿分為9顆☆，5～9顆☆為相對高質(zhì)量的文章［4］。本文采用該表，每個方面有下設(shè)的若干評價條目，當(dāng)下設(shè)的條目符合要求時以☆表示，其中可比性一項最高可獲得2☆。

1.4 統(tǒng)計分析

采用RevMan5.3軟件對所納入的研究進行數(shù)據(jù)處理與分析。因納入的文獻為分類變量資料，故以比值比（OR）為效應(yīng)指標(biāo)，計算OR合并值及95%CI。

1.4.1 異質(zhì)性檢驗 利用Revman5.3提供的Mantel－Haenszel檢驗法對所納入的研究進行異質(zhì)性檢驗，以I2表示各文獻之間的異質(zhì)性。一般認為I2在0～40%時表示異質(zhì)性可以忽略不計，30%～60%時表示存在一定程度的異質(zhì)性，50%～90%時說明有較明顯的異質(zhì)性，75%～100%表明異質(zhì)性顯著，需探討異質(zhì)性來源，考慮進行亞組分析、meta回歸，甚至放棄 meta分析［5］。

1.4.2 分析模型的選擇 模型的選擇取決于異質(zhì)性檢驗結(jié)果和效應(yīng)量變異的理論假設(shè)，若異質(zhì)性檢驗結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義且I2＜40%，可認為理論效應(yīng)量是固定的，此時合并效應(yīng)量時可以選用固定效應(yīng)模型；當(dāng)異質(zhì)性檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.1）并且I2＞50%，合并效應(yīng)量時可采取隨機效應(yīng)模型［5］。其中隨機效應(yīng)模型將研究間的變異因子作為校正權(quán)重，雖可信區(qū)間變寬，但其結(jié)果比固定效應(yīng)模型結(jié)果更加穩(wěn)定可靠。

1.4.3 敏感性分析 即通過改變納入標(biāo)準(zhǔn)、排查低質(zhì)量研究或采取不同的統(tǒng)計方法，觀察meta分析結(jié)果的變化情況，以考察其穩(wěn)定性。若處理后結(jié)果未發(fā)生大的變化，說明敏感性低，結(jié)果可靠；若結(jié)果發(fā)生較大變化，說明敏感性高，結(jié)果的穩(wěn)定性差，此時提示存在潛在偏倚的因素，需進一步分析偏倚的來源，下結(jié)論時需格外謹慎。

1.4.4 偏倚的控制 當(dāng)研究結(jié)果顯示具有統(tǒng)計學(xué)意義時，可以利用RevMam5.3軟件自動生成的漏斗圖觀察是否存在偏倚并分析存在偏倚的可能原因。其精度隨樣本量的增加而逐漸增加，其變化范圍隨著精度的增加而逐漸變窄，即小樣本研究精度低，分布在漏斗圖的底部呈對稱排列，大樣本的研究精度高，分布在漏斗圖的頂部，并且向中間集中［6］。

2 結(jié)果

2.1 檢索

根據(jù)本研究制定的檢索策略共檢索到相關(guān)文獻181篇，其中英文文獻49篇，中文文獻132篇。通過仔細閱讀文章題目和摘要，排除其中的139篇文獻，從中篩選出41篇擬納入本次研究。再通過仔細閱讀相關(guān)度高的文獻，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除了28篇不符合要求的文獻，其中16篇文獻并未完全利用PCR試劑盒進行檢測，4篇文獻沒有Uu和Ct的混合感染，4篇數(shù)據(jù)無法進行分離提取，2篇研究對象不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，1篇研究目的為其他，1篇為綜述類文獻。最后納入13個病例對照研究文獻［7－19］。

2.2 納入研究的特點

13個納入的研究均為病例對照研究，合計女性不孕病例3760例，對照組病例1199例，文獻為2000～2014年7月之間發(fā)表。文獻質(zhì)量評價均＞5☆，文獻質(zhì)量可靠。見表1。

表1 納入文獻的具體資料及質(zhì)量評價

2.3 meta分析

2.3.1 Uu感染與女性不孕的相關(guān)性 單純Uu感染人群的研究顯示異質(zhì)性檢驗df＝12，P＝0.04，I2＝45%，提示各文獻間存在一定程度的異質(zhì)性，故考慮選取隨機效應(yīng)模型進行分析［5］。各研究結(jié)果OR值合并后為6.41（95%CI：4.85～8.47），提示實驗組和對照組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)漏斗圖可見各組研究數(shù)據(jù)不完全分布在中心線的兩側(cè)，提示所納入的文獻存在有一定的發(fā)表性偏倚。見圖1。

2.3.2 Ct感染與女性不孕癥的相關(guān)性 單純Ct感染時異質(zhì)性檢驗 Chi2＝15.22，df＝12，P＝0.23（P＞0.1），I2＝21%（I2＜40%），因此采用固定效應(yīng)模型來分析。OR值合并后為6.76［95%CI（5.33，8.58），P＜0.001］，提示試驗組和對照組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。漏斗圖顯示13組數(shù)據(jù)圍繞中心線大致對稱排列，表明雖有一定的發(fā)表性偏倚，但偏倚不明顯，對合并效應(yīng)量的影響可以忽略。見圖2。

圖1 單純Uu感染與女性不孕相關(guān)性的比較

圖2 單純Ct感染與女性不孕癥相關(guān)性的比較

2.3.3 Uu合并Ct感染與女性不孕癥的相關(guān)性Uu合并Ct感染時異質(zhì)性檢驗：Chi2＝15.88，df＝12，P＝0.20（P＞0.1），I2＝24%（I2＜40%），因此采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計結(jié)果顯示OR值合并后為10.74（95%CI：6.87～16.81），提示試驗組和對照組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，Uu合并Ct感染時與女性不孕癥有更高的相關(guān)性。從漏斗圖中可以看到13組數(shù)據(jù)沒有沿中心線對稱排列，散布在中心線的兩側(cè)，說明所納入的研究存在發(fā)表性偏倚。見圖3。

圖3 Uu合并Ct感染對女性不孕癥相關(guān)性的比較

3 討論

Uu是一類沒有細胞壁的原核微生物，它通常在人體的泌尿生殖系統(tǒng)中寄生著，當(dāng)人體免疫機制受損低下時，引起泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)生慢性持續(xù)性感染，引起陰道炎、宮頸炎等常見炎癥，繼續(xù)上行感染可引起子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、附件炎及盆腔炎，即受精的微環(huán)境發(fā)生了不利于妊娠的變化，繼而引起女性不孕［20］。除此，Uu還能夠損傷精子的運動力，使精子不能夠順利到達輸卵管形成受精卵［20］。另外，它還可以附著在細胞的表面，通過特殊結(jié)構(gòu)在宿主細胞受體上黏附，釋放毒性物質(zhì)，引起細胞的炎癥反應(yīng)，使免疫系統(tǒng)激活并干擾胚胎植入，進而導(dǎo)致女性不孕［21］。Ct是另外一種常見的特殊病原體，因其發(fā)病隱匿、癥狀不明顯，故常常導(dǎo)致感染遷移，它的反復(fù)感染可引起宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎，造成輸卵管堵塞，從而使輸卵管黏膜發(fā)生粘連，如果持續(xù)感染未得到及時診治，將可能發(fā)生輸卵管積水，這些都能夠使受精卵無法著床，從而致使婦女無法妊娠［22］。

女性生殖道Uu和Ct感染是女性非淋菌性尿道炎（NGU）的主要病原體，是導(dǎo)致女性不孕的危險因素，各國學(xué)者對兩者感染的研究已進行很深入的探討。目前，對于是否有必要在不孕患者中排查Uu和Ct感染尚存在一定的分歧。在臨床診療過程中有些醫(yī)療機構(gòu)只常規(guī)排查其中的一種感染，而有些機構(gòu)認為沒有必要排查兩者的感染。本文通過meta分析的方法對收集的多個臨床研究進行分析和總結(jié)，旨在得到一個可靠的結(jié)論，為臨床工作提供一定的證據(jù)。通過對Uu、Ct、（Uu＋Ct）三者的感染與女性不孕癥的meta分析，可以看出，單純Uu感染和單純的Ct感染均與女性不孕癥有較高程度的相關(guān)性，而當(dāng)兩者合并感染時，引起女性患不孕癥的概率更高，約為正常人群的10.74倍，是引起女性不孕的顯著高危因素。故在臨床工作中，為了更好地尋找女性不孕癥產(chǎn)生的病因，應(yīng)當(dāng)對Uu、Ct感染加以重視。

由于在納入文獻時剔除了較多單一研究的文獻，在一定程度上增加了偏倚的發(fā)生，在單純Uu感染meta分析時的偏倚可能的原因有：①納入文獻的質(zhì)量存在不同程度的差異；②剔除了較多只有單一感染的研究；③納入文獻中的病例年限和地區(qū)不同。因此需要有更多高質(zhì)量的大樣本相關(guān)文獻對結(jié)論進行更進一步的驗證。在（Uu＋Ct）感染meta分析時偏倚的可能原因：①納入文獻的質(zhì)量參次不齊；②文獻選取病例的年限和地區(qū)不同導(dǎo)致；③各納入文獻病例數(shù)的不同導(dǎo)致Uu和Ct感染的混合數(shù)據(jù)對分析有一定的影響。此外，由于納入的文獻數(shù)量相對偏少且病例數(shù)量較小，存在一定程度的選擇性偏倚和測量性偏倚。因此期待有更多大樣本的高質(zhì)量相關(guān)文獻進行進一步的分析，為臨床工作提供更加堅實可靠的證據(jù)。

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