謝豐明，潘先春（重鋼總醫(yī)院血液透析室，重慶400080）

血液透析是終末期腎病重要的替代治療方法，是延長生命的有效方法之一。穩(wěn)定、可靠的血管通路是進行有效透析的基本保證之一。目前，我國采用自體動靜脈內瘺進行透析占血管通路的90%以上[1]。臨床上常規(guī)采用16-17G 粗大的不銹鋼穿刺針進行內瘺動靜脈穿刺[2]，治療過程中患者的全身血液連續(xù)不斷地在體外循環(huán)，時間為3～4 h，血流速度為200～300 mL/h，治療過程中如果內瘺針滑脫而未被發(fā)現(xiàn)，會給患者帶來危害，甚至危及患者的生命安全。陳惠媛[3]報道透析過程中發(fā)生內瘺針滑脫2 例，朱鳳華[4]報道發(fā)生3 例。雖然這種意外發(fā)生率低，但失血量大，給患者身體、心理造成傷害大，同時也給醫(yī)院造成負面影響。因此，為了提高透析質量，杜絕此類情況的發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛，本文就內瘺針滑脫的原因及預防處理方法進行闡述。

1 內瘺針滑脫的原因

1.1 與患者相關的原因

1.1.1 患者思想上未引起足夠的重視?；颊邔ψo士交代的注意事項不夠重視，特別是老年患者，沒有遵守執(zhí)行，透析過程中解大小便、進餐時自行變換體位、挪動肢體，睡眠深時無意識地抬動肢體所致。有研究表明，靜脈針完全或不完全滑脫的主要原因是透析過程中拉動穿刺針[5]。

1.1.2 與患者病情、年齡、依從性及精神狀態(tài)有關。如老年患者皮膚松弛，血管彈性差、易滑動，自控力差，依從性減弱，皮膚瘙癢時過多的抓撓內瘺針處造成內瘺針容易滑脫；情緒不穩(wěn)，煩躁不安的患者自控力差，也會造成內瘺針滑脫。

1.2 與護理人員相關的原因

1.2.1 穿刺點滲血未及時發(fā)現(xiàn)。內瘺針脫出的重要原因之一是穿刺點滲血未及時發(fā)現(xiàn)，滲血較多時固定針柄的膠布被血液浸濕而不粘以致針頭滑脫。據(jù)資料顯示，長期維持性透析患者每年丟失在穿刺部位棉球上的血液估計有1 000 mL[6]。

1.2.2 防范意識薄弱。護士對內瘺針滑脫的防范意識薄弱，表現(xiàn)在以下幾個方面：患者結束治療前1 h 和在交接班時間，護士只看機器設備情況，沒有細心逐個查看患者內瘺情況，沒有仔細檢查內瘺針固定是否穩(wěn)妥；對年老危重患者、煩躁不安的患者護理過于松懈，沒有用約束帶約束；對透析過程中因超濾過多、大汗淋漓以及出汗過多的患者發(fā)生膠布松動的情況未及時更換。

1.2.3 內瘺針固定方法不妥，再次調整穿刺針位置后沒有重新固定，長期定點剔除血痂穿刺，導致穿刺口松弛，穿刺針梗刺入血管處小于1/2 等也是造成穿刺針滑脫的原因[5]。

2 內瘺針滑脫的預防策略

2.1 加強健康宣教，提高患者的自我防護能力。護士應根據(jù)患者的特點進行不同方式的個體化健康教育，要讓患者知道，透析能拯救其生命，但是透析過程具有極大的風險性。做到上機前向患者講解放置好體位的重要性及注意事項，告知其變換體位時盡量要求護士幫助，避免活動弧度過大。對危重、老年患者應反復加強宣教，必要時用約束帶和床檔；對經(jīng)常發(fā)生痙攣、煩躁不安、感覺異常的患者必須專人看護和上約束帶約束，對這類患者護士要將健康教育的重點轉移到患者家屬和陪護上[7]。上機后及透析過程中做好患者脫針的風險評估，對風險大的患者掛上標志，以警示大家引起重視。

2.2 加強護士風險管理，提高防范意識。血液透析室作為提供血液透析治療的特殊場所，?？菩院軓姡夹g含量高，工作繁重，應急情況多，是護理高風險部門[8]。因此，血液透析室護士的工作具有很大的風險性，工作中稍有不慎或失誤都會給患者造成極為嚴重的后果。因此，應加強血液透析室護士的護理安全意識和業(yè)務學習，增強護理人員的責任意識，強化“以患者為中心，安全第一”的服務理念，要求血液透析室護士時刻保持高度的責任心。制定并落實各種透析護理風險的防范及應急預案，做到定期進行考核，不斷提高專業(yè)知識和突發(fā)事件的反應能力，將安全隱患降到最低。

2.3 制定并統(tǒng)一內瘺針的固定方法。良好的固定方法是保證患者順利進行血液透析的關鍵環(huán)節(jié)，同時也可減少護理不良事件的發(fā)生。制定內瘺針固定的操作規(guī)范流程，要求每位護士按照流程規(guī)范操作，透析過程中加強巡視，出現(xiàn)滲血、汗多時，應更換膠布重新固定。朱鳳華[4]報道了“2.2.1”固定方法，即采用5 條長10.0 cm、寬2.4 cm 3M 公司生產(chǎn)的紙質膠布，2 條膠布交叉固定一根針柄，將動靜脈管路理順用最后一條膠布固定在腕部，內瘺針未出現(xiàn)滑脫現(xiàn)象。陳惠媛[3]采用6 條膠布“橋式“固定加止血鉗雙固定的方法，即采用3M 紙質膠布6 條：第1 條固定于針柄，第2 條與第1條平行重疊1/3 同時固定針柄和管路，第3 條膠布在距離第2 條膠布大約2～4 cm 處以“橋式”固定管路于皮膚上，同法固定另外一條穿刺針，最后動靜脈管路留出足夠活動長度后用止血鉗固定于床單上，無一例發(fā)生穿刺針滑脫。綜合看來，上述2 種固定方法都比較切實可行，既可以節(jié)約費用，又固定牢固。此外，還有使用工具固定的方法。馬志芳等[9]研究表明，多功能內瘺肢體固定架對進行動靜脈內瘺透析患者具有良好的保護作用，同時，既增加患者的舒適度，又便于患者活動和護士觀察。但該方法費用較高，應根據(jù)患者經(jīng)濟承受能力選擇使用。

2.4 加強透析過程管理。血液透析治療過程要絕對安全，不能給患者帶來任何危害，為此，應高度重視透析中患者和透析裝置的監(jiān)護和管理[10]。落實安全責任管理制度，主管護士必須嚴格遵守血液透析巡視制度，在負責區(qū)域內堅守崗位，不能擅自外出，如有特殊情況需離開負責區(qū)域，應向其他護士交班，其他護士接班負全責后，主管護士方可離開。上班時不得扎堆聊天。護士應嚴格遵守操作規(guī)程及相關規(guī)定，每30 分鐘巡視透析患者有無出血、滲血、脫針，管路有無扭曲、打折、阻塞，有無凝血等，每小時測量并記錄生命體征，必要時隨時觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理，盡量防患于未然[11]。

綜上所述，透析過程中內瘺針滑脫的護理重在預防，透析護士只有認真負責做好每一個細小的環(huán)節(jié)，加強健康宣教，提高患者的自我防護能力，加強護士風險管理，提高防范意識，制定并統(tǒng)一內瘺針的固定方法，加強透析過程的管理，防患于未然，才能有效預防內瘺針滑脫，使透析患者獲得安全、高效的治療。

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[4] 朱鳳華. “2，2，1”固定法在動靜脈內瘺穿刺中的應用[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用，2013，7（15）：200-201.

[5] 朱春平，王饒萍，葉曉青，等. 血液透析動靜脈穿刺針兩種膠布固定方法的探討[J]. 護理實踐與研究，2009，6（13）：93-94.

[6] 沈清瑞，葉壬高，余學清. 血液凈化與腎移植[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：121.

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