李繼慶，張林村，散軍成，劉 琦，陳 祥，羅 文，譚 侃（解放軍第四七七醫(yī)院骨科，湖北 襄陽441021）

橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折在臨床上較常見，尤以中老年女性多見。多采用閉合復(fù)位石膏外固定，石膏固定后部分患者周圍軟組織腫脹消退后容易出現(xiàn)石膏松動引起骨折再移位，不穩(wěn)定性骨折移位更加多見，骨折移位率達15.2%～42.5%[1-2]。隨著外固定架的廣泛應(yīng)用，本院對2009 年5 月至2012 年4 月收治的18 例橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折患者給予外固定架治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18 例患者中男6 例，女12 例；年齡31～76 歲，平均55.8 歲，30～45 歲2 例，＞45～60 歲11 例，60 歲以上5 例。創(chuàng)傷原因：摔傷10 例，車禍傷6 例，其他傷2 例；按國際內(nèi)固定研究學(xué)會AO 分型標準，B3 型3 例，C1 型5 例，C2 型6 例，C3 型4 例。橈骨遠端骨折12 例，伴尺骨遠端骨折6 例。閉合性骨折16 例，開放性骨折2 例。

1.2 治療方法 18 例患者均采用閉合復(fù)位或有限內(nèi)固定，再用外固定架固定。采用臂叢麻醉，上止血帶，在C 形臂X 射線機透視下行手法復(fù)位。手法復(fù)位不理想者在骨折處穿入克氏針撬撥復(fù)位或克氏針固定骨折碎塊，復(fù)位過程中一方面矯正成角、縮短、側(cè)方、旋轉(zhuǎn)移位，同時，注意維持橈骨關(guān)節(jié)面平整、掌傾角、尺偏角及下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位。在牽引狀態(tài)下在第2 掌骨背外側(cè)做間距為3.0 cm、長約0.5 cm 皮膚小切口，在食指伸肌腱外側(cè)分離皮下組織直達骨膜，套筒保護下垂直于第2 掌骨平行鉆入2 枚直徑為2.5 mm 螺紋固定針；距離橈骨遠端關(guān)節(jié)面5～6 cm 和9～10 cm 于橈骨背外側(cè)各切開約0.5 cm，避開深層肌腱，鈍性分離達骨膜，分別平行鉆入直徑為3.0 mm 螺紋固定針，根據(jù)骨折類型固定于復(fù)位最佳位置，用2 個連接桿連接固定。C 形臂X 射線機透視顯示，18 例患者中達到近似解剖對位8 例，達到功能復(fù)位7 例，復(fù)位不夠滿意、仍然有部分移位3 例。手術(shù)前、后X 射線片及術(shù)后正側(cè)位圖片見圖1～3。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天即行手指功能鍛煉。常規(guī)給予抗感染、消腫、止血等治療，患肢抬高，釘孔每天消毒3 次。住院時間3～10 d。術(shù)后，出院2、4、8、12 周復(fù)查X 射線片。對于早期再次移位者及時行手法矯正，調(diào)整固定角度。3～4 周將腕關(guān)節(jié)置于功能位。18 例患者中8 周去除外固定架16 例，10 周去除外固定架2 例。術(shù)后盡早行手、肘、肩功能鍛煉，避免上肢無損傷關(guān)節(jié)的失用性功能障礙。

1.4 隨訪時間18 例患者均得到隨訪，隨訪時間5～9 個月，平均7 個月。

圖1 手術(shù)前正側(cè)位X 射線片

圖2 術(shù)后正側(cè)位圖片

圖3 術(shù)后正側(cè)位X 射線片

2 結(jié) 果

18 例患者6～10 周骨折臨床愈合，平均愈合時間7.3 周。無神經(jīng)、血管、肌腱損傷，無固定針斷裂等情況。其中釘?shù)栏腥? 例，經(jīng)過局部換藥治療愈合，1 例骨質(zhì)疏松患者第2 掌骨固定針松動，更換位置同時固定第3 掌骨后繼續(xù)固定直至愈合。18 例患者中優(yōu)12例，良3 例，中1 例，差2 例，優(yōu)良率為83.3%（15/18）。

3 討 論

Colles 骨折（即橈骨下端骨松質(zhì)骨折）臨床常見，尤以中老年女性多見，青壯年多因高能量損傷引起，老年患者以低能量損傷為主。從解剖學(xué)上講，橈骨遠端關(guān)節(jié)面上方2～3 cm 處腕關(guān)節(jié)活動頻率高[3]，功能恢復(fù)要求較高。治療方法有手法復(fù)位石膏外固定、小夾板固定、經(jīng)皮克氏針穿刺固定、開放復(fù)位克氏針或鋼板內(nèi)固定等。多數(shù)Colles 骨折經(jīng)保守治療可達到滿意效果，對于粉碎性、不穩(wěn)定性、開放性骨折復(fù)位困難，不能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位后因為前臂肌肉收縮而無法維持復(fù)位，用石膏或小夾板固定則無法達到有效的療效，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷、再移位、畸形愈合等。Kapoor等[1]報道，對于橈骨遠端粉碎性骨折多采用有限內(nèi)固定方法進行關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位，并以外固定架固定取得良好效果。

嚴重粉碎性骨折開放復(fù)位內(nèi)固定缺點為開放手術(shù)損傷骨折塊血循環(huán)，廣泛的剝離損傷了周圍組織循環(huán)，增加了不穩(wěn)定因素。有時無法達到滿意復(fù)位而勉強使用內(nèi)固定物，術(shù)后不得不使用石膏外固定，不能早期進行功能鍛煉，造成組織粘連加重，嚴重影響腕、手部功能恢復(fù)，甚至出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)功能喪失。嚴重粉碎性骨折開放復(fù)位克氏針或鋼板固定、植骨后也可出現(xiàn)較高概率的骨不連[3]，同時，開放性手術(shù)易發(fā)生感染、皮膚壞死、骨髓炎等并發(fā)癥。

橈骨遠端外固定支架的應(yīng)用明顯減少了手術(shù)并發(fā)癥[4-5]。外固定架根據(jù)韌帶間接復(fù)位的力學(xué)原理，在牽引時韌帶張力加大，將骨折片間接復(fù)位，并維持復(fù)位效果，使用外固定架固定，即使麻醉失效后仍然保持原來長度和張力，維持骨折復(fù)位效果[6]。良好的麻醉使肌肉組織對抗力量減弱，牽引后手法整復(fù)骨折，在維持良好復(fù)位的情況下測量固定針進入的位置和角度，使用連接桿固定，能夠有效保證復(fù)位的有效性和持續(xù)性。骨折斷端不切開復(fù)位，最大限度地保護了周圍軟組織[7]，分離的骨折塊可用克氏針撬撥復(fù)位并用克氏針輔助固定，較大的不穩(wěn)定骨折碎塊可用4.5 mm 空心釘輔助固定。

使用外固定架的體會：（1）早期手術(shù)固定。受傷至手術(shù)時間0～7 d，延誤治療后腕、手部腫脹明顯，形成水泡，使手法復(fù)位難度加大，容易發(fā)生皮膚感染，甚至無法手法復(fù)位。本組14 例患者為急診治療，待全身情況穩(wěn)定、4～7 d 后行外固定架治療4 例，受傷超過7 d 以上的復(fù)位較為困難。（2）關(guān)節(jié)面復(fù)位不滿意的處理。關(guān)節(jié)面移位大于2.0 mm 時，一方面在牽引時伸屈活動腕關(guān)節(jié)，通過相互擠壓作用恢復(fù)橈骨遠端關(guān)節(jié)面的平整；另一方面使用克氏針撬撥復(fù)位，外固定支架安裝完畢后再拔出克氏針或使用克氏針輔助固定。本組3 例患者術(shù)后克氏針尾端埋于皮下，3～4 周后拔出，不影響早期功能鍛煉。（3）操作順序。先復(fù)位再穿螺紋固定針，術(shù)中至少需要2～3 名助手協(xié)助復(fù)位并維持復(fù)位， 此時再安裝外固定支架。（4）第2 掌骨的固定針必須有一定的強度，否則在功能鍛煉時容易出現(xiàn)移位、甚至折斷。進針方向在橈背側(cè)，螺紋固定針與冠狀面呈45°，這樣可以避開重要組織結(jié)構(gòu)、距離掌骨橈骨最淺，術(shù)后最大限度地進行功能鍛煉。（5）明顯骨質(zhì)疏松者慎用外固定，本組1 例骨質(zhì)疏松患者第2 掌骨固定針松動，更換位置后將第2、3 掌骨一同固定，直至愈合，但愈合時間較長。（6）各個固定針應(yīng)受力均勻，否則受力大的固定針易早期松動、釘?shù)栏腥尽?/p>

總之，外固定支架治療的適應(yīng)證廣，創(chuàng)傷小，操作簡單，手術(shù)時間短，出血少，對骨折周圍的組織干擾小，有利于骨折愈合及周圍組織愈合，術(shù)后能早期進行功能鍛煉，減少感染、骨不連、腕部畸形、腕關(guān)節(jié)及手指功能障礙等并發(fā)癥，可取得良好的治療效果。

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