姚建莉，周 鵬，曹 英

(四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610041)

肺硬化性血管瘤(pulmonary selerosing hemangioma，PSH)是一種少見(jiàn)的肺部良性腫瘤，無(wú)特征性臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，容易與其它良性結(jié)節(jié)及部分周圍型肺癌相混淆。有學(xué)者報(bào)道該病具有淋巴結(jié)、葉間胸膜轉(zhuǎn)移及術(shù)后復(fù)發(fā)等惡性生物學(xué)行為［1－2］，因此術(shù)前確診PSH至關(guān)重要。筆者回顧性分析31例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的PSH的CT平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)，將其CT特征進(jìn)行分析與總結(jié)，以提高對(duì)PSH的認(rèn)識(shí)及術(shù)前診斷率，探討CT檢查在PSH診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2008年1月至2013年10月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肺硬化性血管瘤31例。其中:女25例，男6例;年齡35～60歲，平均48歲;咳嗽咳痰者13例，痰中帶血4例，咳血3例，體檢發(fā)現(xiàn)11例。

1.2 方法 所有病例均行CT檢查。采用GE公司生產(chǎn)的64排Highspeed CT機(jī)完成掃描，電壓120 kV，電流250 mA。先行常規(guī) CT平掃，用層厚5 mm，層距5 mm，后經(jīng)前臂肘靜脈推注70～100 mL碘海醇，行延遲30 s增強(qiáng)薄層掃描。其中30例行CT平掃及增強(qiáng)掃描檢查，1例僅行CT平掃。

所有病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)，經(jīng)回顧性讀片，分析其CT表現(xiàn)及特征。

2 結(jié) 果

2.1 病變部位 5例病變位于左肺上葉，11例位于左肺下葉，4例位于右肺上葉，1例位于右肺中上葉，3例位于右肺中葉，7例位于右肺下葉。

2.2 CT表現(xiàn) 所有病例均為單發(fā)，腫塊直徑約1.5～10 cm，平均3.5 cm。26例為邊界清楚、輪廓光滑的圓形或橢圓形腫塊。其中16例術(shù)前診斷為肺硬化性血管瘤，14例術(shù)前診斷為良性病變。1例病變部位位于右肺中上葉近肺門處且病變較大，增強(qiáng)掃描其內(nèi)可見(jiàn)液化壞死，病灶擠壓鄰近腔靜脈，包繞右肺動(dòng)脈分支，術(shù)前誤診為中央型肺癌。良性病變?cè)\斷中1例位于右肺下葉，病灶周圍可見(jiàn)磨玻璃樣團(tuán)片影，未做CT增強(qiáng)掃描，誤診為炎性病變。另1例因病變內(nèi)見(jiàn)團(tuán)片狀鈣化影，邊界清晰，誤診為結(jié)核瘤。

CT平掃表現(xiàn)為密度較均勻，CT值約45±11 Hu腫塊或結(jié)節(jié)。增強(qiáng)掃描:所有增強(qiáng)病例均明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化后CT增加約35±10 Hu，26例強(qiáng)化較均勻，5例不均勻強(qiáng)化，考慮可能與病變內(nèi)包含不同程度的血管瘤樣區(qū)有關(guān)。所有患者均無(wú)毛刺、空洞，無(wú)胸膜牽拉征，無(wú)衛(wèi)星灶，無(wú)胸腔積液，無(wú)肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大。

2.3 病理學(xué)表現(xiàn) 標(biāo)本大體表現(xiàn):肺標(biāo)本切面界清，包膜完整，實(shí)性，質(zhì)中，灰白灰紅腫塊，其中4例出現(xiàn)鈣化，3例出現(xiàn)囊變區(qū)。組織學(xué)檢查結(jié)果:主要為乳頭狀結(jié)構(gòu)、實(shí)性區(qū)、出血區(qū)及硬化性改變4種組織構(gòu)型以不同比例混合存在。PSH免疫組化結(jié)果顯示，表面細(xì)胞表達(dá)PCK、EMA及TTF－1，間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)EMA及TTF－1，CK部分不表達(dá)。

3 討 論

3.1 臨床特點(diǎn) PSH缺乏特異性臨床癥狀，主要表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、偶有痰中帶血等，但多數(shù)就診患者無(wú)臨床癥狀。因此本病多為偶然發(fā)現(xiàn)或體檢發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者因咳嗽等癥狀就診發(fā)現(xiàn)。

3.2 病理特點(diǎn) PSH腫瘤呈孤立類圓形或橢圓形實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊，邊界清楚，有纖維包膜，質(zhì)地中等，切面呈灰白灰紅腫塊，部分伴出血或囊變，部分鈣化。其病理特點(diǎn)主要是纖維組織進(jìn)行性增生硬化，代替了肺泡結(jié)構(gòu)，毛細(xì)血管嵌入致肺泡出血，含鐵血黃素沉著和泡沫樣巨噬細(xì)胞反應(yīng)，最后肺泡壁硬化完全閉塞，形成瘤樣結(jié)構(gòu)。近年來(lái)有學(xué)者通過(guò)免疫組化等研究，認(rèn)為其組織來(lái)源可以是肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞［3］。

3.3 CT特點(diǎn)與病理相關(guān)分析 PSH的CT圖像病灶多為單發(fā)，多位于肺邊緣近胸膜下，為邊界清楚、輪廓光滑的圓形或橢圓形腫塊，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。強(qiáng)化特點(diǎn):病灶基本為較均勻明顯強(qiáng)化。史景云等［4］研究16例病灶證實(shí)認(rèn)為病灶強(qiáng)化均勻與否與病灶內(nèi)微血管密度相關(guān)。本組病例中24例小病灶(＜3 cm)表現(xiàn)為較均勻強(qiáng)化，可能是病灶較小時(shí)病程較短，病灶內(nèi)部血管密集程度較高，增強(qiáng)后表現(xiàn)明顯均勻強(qiáng)化;7例病灶較大者病程較長(zhǎng)，內(nèi)部出現(xiàn)壞死囊變或大片鈣化，與CT表現(xiàn)的低密度相對(duì)應(yīng)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。

PSH的CT特殊征象有血管貼邊征、暈征、含氣新月征、囊變和鈣化。血管貼邊征表現(xiàn)為CT增強(qiáng)掃描后病灶邊緣可見(jiàn)線樣強(qiáng)化血管影，考慮可能為腫瘤膨脹性生長(zhǎng)，推擠壓迫周圍血管結(jié)構(gòu)而形成包繞現(xiàn)象［5］。暈征表現(xiàn)為病灶周圍出現(xiàn)的磨玻璃密度。史訊等［6］研究認(rèn)為病灶長(zhǎng)徑＞5 cm時(shí)，瘤內(nèi)易出現(xiàn)囊變。可能因?yàn)椴≡钚纬墒且粋€(gè)慢性過(guò)程，病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣鹽沉著。

3.4 鑒別診斷 PSH的CT平掃表現(xiàn)常缺少特異性表現(xiàn)，影像學(xué)上應(yīng)與炎性假瘤、結(jié)核球、周圍型肺癌等病進(jìn)行鑒別。①炎性假瘤。是一組肺內(nèi)炎性增生病變，大部分患者有肺部感染病史和胸痛等癥狀，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯。②結(jié)核球?；颊叱Ｓ薪Y(jié)核病史，病變常發(fā)生于雙肺上葉尖后段及下葉背段，周圍可有衛(wèi)星病變或纖維條索影，CT增強(qiáng)后不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。③周圍型肺癌。病種常呈軟組織腫塊或結(jié)節(jié)影，可見(jiàn)分葉、毛刺征、胸膜牽拉征及血管集聚征等，增強(qiáng)后可有中等強(qiáng)化，有時(shí)可伴有肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大。本組有1例因病灶過(guò)大，病灶內(nèi)部出現(xiàn)液化壞死，并因靠近肺門推壓鄰近血管誤診為中央型肺癌。分析原因，考慮中央型肺癌時(shí)應(yīng)密切結(jié)合患者臨床癥狀及繼發(fā)性改變來(lái)考慮，可與肺不張、阻塞性肺炎等鑒別。本例無(wú)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。④單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤?；颊咭话阌性l(fā)癌癥病史，結(jié)合臨床病史情況可以鑒別。⑤肺錯(cuò)構(gòu)瘤。好發(fā)于男性，形態(tài)規(guī)則，為圓形或橢圓形，病灶內(nèi)易表現(xiàn)為典型爆米花樣鈣化及脂肪密度為其顯著特征，本組病例中團(tuán)片鈣化病灶與錯(cuò)構(gòu)瘤鑒別較困難，但二者均屬良性腫瘤，對(duì)于治療方案無(wú)太大影響。

綜上所述，肺硬化性血管瘤多數(shù)CT表現(xiàn)為肺內(nèi)類圓形孤立性腫塊，直徑多為3 cm左右，少數(shù)形態(tài)可不規(guī)則，一般無(wú)明顯分葉及毛刺，腫塊多數(shù)位于肺邊緣近胸膜下，CT平掃為密度較均勻腫塊影，增強(qiáng)掃描病灶多呈明顯較均勻強(qiáng)化，其少見(jiàn)表現(xiàn)有磨玻璃影、囊變及鈣化等;無(wú)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，結(jié)合臨床患者多為中年女性高度提示本病的可能性，說(shuō)明CT平掃及增強(qiáng)檢查在本病中的具有重要的術(shù)前診斷價(jià)值。

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