楊曉英

(攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 攀枝花 617000)

瞼板腺癌是發(fā)生于眼瞼皮脂腺的惡性腫瘤，其發(fā)病率在眼瞼惡性腫瘤居第2位，僅次于基底細(xì)胞癌。其惡性程度高，治療不及時(shí)易侵犯鄰近組織、經(jīng)淋巴血液轉(zhuǎn)移；手術(shù)切除不盡易復(fù)發(fā)，對(duì)放療化療不敏感[1]。故早期在手術(shù)中完全切除腫瘤顯得尤為重要；二者因腫瘤的特殊部位，術(shù)后眼瞼重建直接關(guān)系到患者的生存質(zhì)量[2]。經(jīng)手術(shù)治療聯(lián)合放療化療患者5年的死亡率可降至11.8%，國(guó)內(nèi)報(bào)道有術(shù)后存活20年的病例[3]。1999年1月至2013年6月我院收治31例(31眼)瞼板腺癌患者，采用手術(shù)切除腫瘤及Ⅰ期眼瞼成形手術(shù)，隨訪0.5～5年療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 瞼板腺癌患者31例，其中：男12例，女19例；年齡57～80歲，平均63.2±4.8歲；病變位于上瞼18例，下瞼13例；就診時(shí)間4～24個(gè)月，平均9.5±4.7個(gè)月；眼瞼腫瘤大小為0.5 cm×0.5 cm至1.8 cm×1.6 cm，未突破瞼板外之腫瘤結(jié)膜面呈黃白色粗糙斑塊、實(shí)性、質(zhì)硬，發(fā)展至瞼板以外腫瘤呈分葉狀、乳頭狀瘤樣改變、表面破潰。術(shù)前檢查眼部情況、腫物活檢；全身查體，完成腹部B超、眼眶顱腦CT；本組病例均為TⅠ期腫瘤，未發(fā)現(xiàn)有耳前淋巴結(jié)、腮腺轉(zhuǎn)移(N期)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M期)者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切除腫瘤 正常張力下測(cè)量腫瘤大小、眼瞼缺損的寬度。全身麻醉；于腫瘤外3～5 mm用亞甲藍(lán)標(biāo)出切除范圍，沿標(biāo)志線切除包括腫瘤在內(nèi)的全層眼瞼組織。腫瘤切除后標(biāo)志上、下、鼻、顳側(cè)，立即送病理檢查，查看送檢標(biāo)本4個(gè)邊及基底部是否尚有腫瘤細(xì)胞殘留，若病理報(bào)告回示腫瘤未切除干凈，則需擴(kuò)大切除范圍并再次送檢，直至切除物邊界及基底為正常組織為止。

1.2.2 Ⅰ期個(gè)性化眼瞼重建 采用同側(cè)瞼板、結(jié)膜移行瓣，結(jié)膜瓣內(nèi)置異體鞏膜替代瞼板，異體鞏膜兩側(cè)及瞼緣側(cè)用6-0可吸收縫線與瞼板殘端縫合，靠近穹窿側(cè)與上方提上瞼肌腱膜斷端或下瞼縮肌斷端縫合，結(jié)膜面?zhèn)谟?0-0顯微縫線連續(xù)縫合，線結(jié)遠(yuǎn)離結(jié)膜面埋入組織內(nèi)。前層缺損皮膚修復(fù)：<1/4眼瞼缺損局部滑行皮瓣，>1/4缺損行耳后、上臂內(nèi)側(cè)異位游離植皮、顴頜或鼻側(cè)轉(zhuǎn)位皮瓣、風(fēng)箏皮瓣。皮瓣用5-0黑絲線間斷縫合，表面棉包加壓包扎。瞼緣縫合，繃帶加壓包扎術(shù)眼。術(shù)后2 d去包扎，術(shù)眼點(diǎn)抗生素眼藥，7 d拆除棉包，10～14 d拆除皮膚縫線。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 所有病檢結(jié)果均證實(shí)為眼瞼皮脂腺癌，其中分化型11例，鱗狀細(xì)胞型8例，基底細(xì)胞型8例，腺樣型4例。

2.2 術(shù)后療效 31例瞼板腺癌患者，術(shù)后隨訪0.5～5年，平均隨訪2.1±1.3年，無一例復(fù)發(fā)。術(shù)后除眼瞼缺損再造區(qū)瞼緣無睫毛外，眼瞼和面部瘢痕不明顯，所有患者外形滿意，眼瞼活動(dòng)自如，閉合完全，瞼緣弧度、瞼裂形態(tài)、功能接近正常。

3 討 論

瞼板腺癌常為單發(fā)病變，上瞼較下瞼為多，一般病變發(fā)展較慢。按照惡性腫瘤TNM分類分期[4]。T期(原發(fā)腫瘤期)包括早期腫瘤和晚期，早期(TⅠ期)酷似瞼板腺囊腫，極易誤診，但該“瞼板腺囊腫”結(jié)膜面粗糙，為黃白色斑點(diǎn)，切面呈實(shí)性而非囊性，腫瘤突破瞼結(jié)膜后可在瞼緣部位出現(xiàn)乳頭狀瘤，分葉表面可破潰；晚期(TⅡ)直接擴(kuò)散至鄰近組織，向眼球組織、眶內(nèi)發(fā)展。N期(區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期)經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移到耳前、頜下、腮腺淋巴結(jié)。M期(全身轉(zhuǎn)移期)經(jīng)血液向遠(yuǎn)處肺、肝、腦組織轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除后易復(fù)發(fā)，對(duì)放療及化療均不甚敏感[5-6]。腫瘤切除主要事項(xiàng)：①要求手術(shù)者術(shù)前精心合理的手術(shù)設(shè)計(jì)，于腫瘤外3～5 mm切除之。②術(shù)中利用Mohs切除法快速冰凍病理切片檢查，標(biāo)記邊緣若顯示陽(yáng)性需切除相應(yīng)部位組織、再送檢，直至切緣陰性。這一技術(shù)既能完全徹底地切除病灶減少?gòu)?fù)發(fā)率，又使眼瞼的切除范圍控制在最小，有利于眼瞼重建。Mohs顯微外科手術(shù)是一種將皮膚外科技術(shù)與特殊冰凍組織切片技術(shù)相結(jié)合的手術(shù)方法。具有兩大優(yōu)勢(shì)：一是治愈率高，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率低。此法屬于水平取樣，不僅能檢測(cè)病灶側(cè)面，而且能檢測(cè)底部有無殘余腫瘤。二是能最大程度保存正常組織，避免無謂地?cái)U(kuò)大手術(shù)創(chuàng)面，這對(duì)于眼部美容敏感部位非常重要[7-8]。術(shù)中病理控制下的手術(shù)切除是眼瞼惡性腫瘤最有效、最肯定的治療方法，對(duì)初發(fā)的基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌的治愈率在90%以上[9]。③無瘤技術(shù)的使用。無瘤技術(shù)是指在惡性腫瘤的手術(shù)操作中為減少或防止癌細(xì)胞的脫落、種植和播散而采取的一系列措施。大量研究證實(shí)醫(yī)源性擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移是造成手術(shù)失敗、影響患者生存期限的重要環(huán)節(jié)。為了避免醫(yī)源性腫瘤細(xì)胞脫落種植擴(kuò)散創(chuàng)造條件，對(duì)本組患者我們均采用全身麻醉，以免局部麻醉引起腫瘤針道種植[10]。隔離腫瘤：切取下的腫瘤組織和淋巴結(jié)，不可用手直接接觸，應(yīng)當(dāng)用彎盤接遞，及時(shí)更換被腫瘤污染的器械、手套、敷料，腫瘤標(biāo)本移除后，更換所有的紗布、手套、縫針等接觸過腫瘤的物品，切口周圍和器械臺(tái)加蓋無菌治療巾[11]。

除了徹底切除腫瘤外，Ⅰ期恢復(fù)眼瞼解剖生理功能也尤為重要。靈活應(yīng)用各種眼瞼成形術(shù)，恢復(fù)眼瞼的形態(tài)和功能，提高患者的生存率和生存質(zhì)量。眼瞼重建包括表層皮膚的重建和內(nèi)層瞼板的重建[12]。皮膚易于獲取，可利用局部移行皮瓣、轉(zhuǎn)位皮瓣[13]或自體游離皮瓣。相對(duì)而言瞼板重建較為困難，但作為眼瞼的支架組織，瞼板有維護(hù)眼瞼形態(tài)、保護(hù)眼球的重要作用，故術(shù)后瞼板重建極為重要。當(dāng)眼瞼缺損>1/4時(shí)，眼瞼傷口不能直接拉攏縫合，一是張力過大傷口易豁開、二是易造成雙眼不對(duì)稱[14]；此時(shí)需尋找瞼板替代物，目前臨床多采用自體組織[15]，如：滑行瞼板結(jié)膜瓣、旋轉(zhuǎn)瞼板結(jié)膜瓣、游離瞼板[16]；自體軟骨組織，包括鼻中隔、鼻黏膜復(fù)合體[17]、耳廓軟骨[18-19]、硬腭黏膜[20]等。但這往往造成患者另一處的缺損，甚至有鼻梁塌陷、外耳道感染萎縮的可能，而且術(shù)后患眼異物感明顯，患者一般不能接受[21]。本組31例瞼板腺癌患者，腫瘤采用Mohs法切除后Ⅰ期聯(lián)合同側(cè)瞼板結(jié)膜滑行瓣異體鞏膜瓣移植行1/4以上眼瞼缺損的重建術(shù)，該手術(shù)方法簡(jiǎn)便易行、并發(fā)癥少，取得了既完整切除腫瘤而且術(shù)后外觀及功能滿意的良好效果。鞏膜主要由膠原纖維構(gòu)成，其致密的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)特征決定了鞏膜的低抗原性。而保存的異體鞏膜經(jīng)乙醇處理后，因蛋白質(zhì)變性及表面抗原決定簇消失，使鞏膜的抗原性更低。移植的鞏膜片不是被吸收或包繞，而是在溶解的同時(shí)誘導(dǎo)受體結(jié)締組織生成，一般不會(huì)引起明顯的排斥反應(yīng)[22]。其次，鞏膜的硬度和瞼板接近，有足夠的力量來支撐眼瞼，不會(huì)影響瞼裂的大小及形態(tài)。異體鞏膜來源廣泛，保存方法簡(jiǎn)單，大小和形狀可以隨時(shí)修剪，使用起來極為方便，是眼瞼缺損修復(fù)術(shù)中代替瞼板的最佳生物材料[23]。

眼瞼重建注意事項(xiàng)：①術(shù)中在做殘余瞼板結(jié)膜移行瓣時(shí)，需離斷提上瞼肌腱膜并預(yù)制標(biāo)志線，用于固定于再造瞼板上，以保證術(shù)后提瞼功能[24]。②手術(shù)時(shí)一定要保證眼球接觸面的光滑平整、保護(hù)角膜。硬腭黏膜最好只用于下瞼板重建[25-26]；上瞼瞼板替代物置于滑行結(jié)膜瓣內(nèi)可解除其對(duì)角膜的摩擦損傷；重建眼瞼的瞼結(jié)膜面要求長(zhǎng)出皮膚面1～2 mm以避免皮膚內(nèi)卷摩擦眼球[27]。

總之，手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師要根據(jù)病變部位、腫瘤大小以及患者審美要求、全身情況精心設(shè)計(jì)手術(shù)方案。其原則是既要完全徹底地切除病灶，又要兼顧到患者的外觀及眼瞼功能的恢復(fù)。

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