韓虎魁

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都 610081)

冠狀動脈內(nèi)旋磨技術(shù)(coronary rotational atherectomy，CRA)是利用高速旋轉(zhuǎn)的帶有鉆石顆粒的旋磨頭將冠狀動脈粥樣硬化的內(nèi)膜鈣化組織旋磨成細(xì)小的微粒，其顆粒直徑甚至比紅細(xì)胞還小，隨血流沖擊流向冠脈遠(yuǎn)端，從而將阻塞血管腔的斑塊清除掉并植入藥物支架使冠脈血流重建，是冠心病介入治療的重要手段之一［1］。

1 冠狀動脈旋磨技術(shù)

冠狀動脈旋磨技術(shù)于20世紀(jì)80年代末期由David C.Auth發(fā)明，1993年獲得美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)，是目前經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)技術(shù)中唯一能夠祛除粥樣硬化斑塊的治療手段。目前PCI作為冠心病的常規(guī)治療方法已為人們廣泛接受，但是對于一些冠狀動脈內(nèi)膜及斑塊嚴(yán)重鈣化，尤其是擴(kuò)張球囊不能通過的纖維化或鈣化的病變，應(yīng)用冠狀動脈內(nèi)旋磨技術(shù)可使手術(shù)成功率提高到94% ～97%［2］。高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭上帶有鉆石顆粒，可將鈣化組織旋磨成碎屑，其顆粒直徑大多小于紅細(xì)胞直徑，隨血液循環(huán)流向遠(yuǎn)端微循環(huán)，最終被巨噬細(xì)胞吞噬。旋磨可清除鈣化斑塊，使病變血管擴(kuò)大管腔，產(chǎn)生一個光滑的內(nèi)皮表面，便于預(yù)擴(kuò)球囊及支架順利通過，極大地提高了冠脈內(nèi)鈣化病變的PCI成功率［3］。雖然冠狀動脈旋磨技術(shù)明顯提高了冠狀動脈內(nèi)膜及斑塊嚴(yán)重纖維化、鈣化病變的手術(shù)成功率，有巨大的應(yīng)用前景，但同時其并發(fā)癥如冠脈痙攣、急性血栓、冠脈穿孔等不容忽視，該技術(shù)的適應(yīng)證及方法有待于進(jìn)一步積極探索，需加快旋磨器械研發(fā)，并需要大規(guī)模臨床試驗長期隨訪對其安全性、有效性進(jìn)行評估。

冠狀動脈內(nèi)旋磨技術(shù)適用于冠狀動脈嚴(yán)重纖維化、嚴(yán)重鈣化、分叉及開口病變，尤其擴(kuò)張球囊不能通過的比較“硬”的血管病變。1989年Fourrier首先報道了12例，此后Stertzer等于1993年報告了242例患者旋磨成功率為94%，而且A型病變的手術(shù)成功率高于B型和C型，并且對開口狹窄及完全閉塞病變有較高成功率。隨著冠狀動脈內(nèi)旋磨技術(shù)的快速發(fā)展，冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄、開口病變、成角等病變使用旋磨技術(shù)得到解決［4］。如冠狀動脈開口部狹窄，使用旋磨技術(shù)可以降低支架內(nèi)再狹窄率，提高冠脈介入治療成功率。又如冠狀動脈分叉病變球囊預(yù)擴(kuò)張可能因斑塊移位導(dǎo)致“鏟雪”現(xiàn)象造成邊支或另一支分叉血管閉塞，給介入手術(shù)帶來困難或者造成分支閉塞、急性心梗等不良后果，而冠狀動脈內(nèi)旋磨技術(shù)可以祛除開口部位斑塊，防止斑塊移位，提高PCI成功率，降低手術(shù)風(fēng)險［5］。冠狀動脈內(nèi)長病變、彌散性病變行旋磨治療可能導(dǎo)致夾層、撕裂等并發(fā)癥，該類病變不適合旋磨治療。冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄其病理改變是主要纖維化組織，行旋磨治療可能增加成功率，與常規(guī)冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)相比可減少支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率［6］。

2 冠狀動脈旋磨技術(shù)介入冠狀動脈

近期北京阜外心血管病醫(yī)院報道114例接受冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)的病例均為B型、C型鈣化病變，其中21.9%為球囊擴(kuò)張失敗(球囊無法到位或擴(kuò)張不開)的病例，在旋磨后植入藥物涂層支架(drug eluting stents，DES)，獲得滿意效果。冠狀動脈內(nèi)旋磨不僅提高手術(shù)成功率，對支架內(nèi)再狹窄也有一定效果，因為藥物支架在經(jīng)過鈣化狹窄病變時導(dǎo)致聚合物涂層破裂，支架植入鈣化部位膨脹不全，內(nèi)皮化延遲，鈣化病變影響涂層藥物釋放等導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄率增高，術(shù)后支架內(nèi)血栓機(jī)會增加。旋磨治療可去除鈣化斑塊，獲得光滑的血管內(nèi)腔，提高支架釋放質(zhì)量，減少支架內(nèi)再狹窄及血栓發(fā)生率［7］。

隨著人口老齡化及糖尿病發(fā)病率增加，冠脈復(fù)雜病變、鈣化病變明顯增加，冠狀動脈內(nèi)介入治療對介入醫(yī)生的挑戰(zhàn)性增加，冠狀動脈旋磨技術(shù)明顯改善鈣化病變介入治療成功率，改善支架內(nèi)再狹窄及血栓發(fā)生率，但是，冠狀動脈內(nèi)旋磨技術(shù)也有一定風(fēng)險，其副作用不容忽視［8］。冠狀動脈介入治療的并發(fā)癥在冠脈旋磨治療時均有可能發(fā)生。冠脈旋磨治療常見的并發(fā)癥包括冠狀動脈痙攣、心動過緩、低血壓、無復(fù)流或慢復(fù)流、內(nèi)膜撕裂等，少見的并發(fā)癥包括冠脈穿孔或破裂、鉆頭無法取出或移動、導(dǎo)絲斷裂、磨頭脫載等。為了避免上述并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中應(yīng)使用肝素和硝酸甘油鹽水經(jīng)旋磨導(dǎo)管向冠脈沖洗，防止冠脈痙攣，并把脫落碎屑向遠(yuǎn)端沖刷。磨頭選擇應(yīng)盡可能從較小的磨頭開始，必要時更換大一號磨頭，但旋磨頭與血管直徑必須小于0.7 mm。術(shù)中應(yīng)盡可能輕柔操作，旋磨頭推進(jìn)速度不宜過快，呈“雞啄食”樣進(jìn)退，避免一次掉落多個大的斑塊或碎屑而導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管微栓塞，避免造成慢復(fù)流或無復(fù)流。

3 冠狀動脈旋磨技術(shù)用于鈣化等特殊病情

冠脈造影是評價冠脈鈣化的重要方法，但血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)對冠脈鈣化的敏感性及檢出率更高。血管內(nèi)超聲不但可以幫助了解冠脈內(nèi)鈣化，還可測量血管直徑和狹窄程度，區(qū)別是內(nèi)膜鈣化還是外膜鈣化，幫助醫(yī)生抉擇是否采用旋磨技術(shù)、選擇合適直徑的磨頭，減少術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后主要不良心血管事件，提高近中期療效。

在以DES植入為主要介入治療手段的今天，冠脈旋磨技術(shù)對于鈣化等特殊病變?nèi)跃哂兄匾獌r值。冠脈內(nèi)旋磨技術(shù)并不一定能夠明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，但可以提高即刻成功率，但彌散性病變、冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷較重、心肌橋、導(dǎo)絲未通過病變等不能使用。旋磨技術(shù)的設(shè)備、技術(shù)、器械操作與PTCA或PCI有較大區(qū)別，操作不當(dāng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。介入醫(yī)生應(yīng)充分了解旋磨技術(shù)的設(shè)備原理及特點，嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，在具備豐富的介入技術(shù)經(jīng)驗后嘗試使用旋磨技術(shù)。

［1］于艷青，佟霞，楊捷，等.經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)臨床應(yīng)用與護(hù)理的研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(8):966 －968.

［2］李志忠.老年患者無保護(hù)左主干冠脈旋磨及支架治療［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2004，23(11):828 －829.

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［4］高煒，朱國英.冠心病治療學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2006:199－202.

［5］楊希立，肖長華.冠狀動脈旋磨術(shù)及復(fù)雜冠狀動脈成形術(shù)在冠脈介入治療中的作用［J］.中國心血管雜志，2002，7(4):259－261.

［6］Adamian M，Colombo A，Briguori C，et al.Cutting balloon angioplasty for the treatment of in－stent restenosis(a method comparison with rotational atherectomy，additional stent implantation and balloon angioplasty)［J］.J Am Coll Cardiol，2001，38:672 －679.

［7］高煒.藥物洗脫支架時代仍須掌握冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)［J］.中華心血管病雜志，2013，41(6):451 －453.

［8］羅建方，董豪堅，李光，等.冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)并發(fā)癥分析［J］.中華心血管病雜志，2013，41(6):470 －473.