李永江， 師俊亮， 湯寶鵬， 李晉新， 張 宇， 許國(guó)軍， 李耀東, 張燕一， 張疆華， 周賢惠

(1新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 新疆 五家渠 831300； 2新疆新源縣人民醫(yī)院， 新疆 新源 835800；3新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心， 烏魯木齊 830054)

近年來(lái)，隨著永久起搏器裝置的植入數(shù)量迅猛增加，永久起搏器裝置感染較以往明顯增加。研究提示，永久起搏器裝置感染的發(fā)生率從0.13%到12.6%不等[1]；2006年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，2003年永久起搏器裝置感染的發(fā)生率較1996年增加了2.8倍[2]，起搏器術(shù)后囊袋感染是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，可明顯降低治療效果和患者的生活質(zhì)量，甚至可因并發(fā)敗血癥、心內(nèi)膜炎而危及患者的生命。既往研究顯示，起搏器囊袋感染的發(fā)生率為0.19%[3]。盡管醫(yī)療技術(shù)在不斷更新，起搏器的電子設(shè)計(jì)和植入技術(shù)在不斷提高，起搏器相關(guān)感染仍是起搏器植入的嚴(yán)重并發(fā)癥；特別是隨著適應(yīng)證的擴(kuò)展和植入人群年齡的增加，感染的發(fā)生率也在明顯上升[4]。本研究回顧性分析2003年1月-2012年12月因“永久起搏器裝置感染”住院的23例患者的臨床資料，旨在探討永久心臟起搏器裝置相關(guān)感染的臨床特征、處理方法及預(yù)后，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)永久起搏器裝置感染的認(rèn)識(shí)和處理。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2003年1月-2012年12月確診為起搏器裝置相關(guān)感染的23例患者，男性15例(65.2%)，女性8例(34.8%)，平均年齡(65.1±8.4)歲(45～82歲)。紐約心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)18例(78.3%)，Ⅱ級(jí)3例(13%)，Ⅲ級(jí)2例(8.7%)。射血分?jǐn)?shù)為(60.3±9.9) %。20例患者植入單腔或雙腔心臟起搏器，3例患者植入心臟再同步起搏器(CRT-P)或心臟再同步復(fù)律除顫器(CRT-D)。起搏器類型：心房起搏(AAI) 1例(4.3%)，心室起搏(VVI)4例(17.4%)，雙腔起搏(DDD)15例(65.3%)，三腔起搏(CRT-P)2 例(8.7%)，三腔除顫起搏(CRT-D)1例 (4.3%)。電極位置：心房23例(46.9%)，右心室23例(46.9%)，冠狀靜脈竇3例(6.2%)。49根成功拔除的起搏電極包括23根心房電極，23根心室電極和3根冠狀靜脈竇電極。11個(gè)主動(dòng)固定電極和38個(gè)被動(dòng)固定起電極。起搏器電極導(dǎo)線植入時(shí)間為(3.6±3.0)a(0.6～7.0 a)，電極導(dǎo)線植入時(shí)間<6個(gè)月的患者10例(43.5%)。所有患者在起搏器植入術(shù)前均靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，平均使用(3.3±1.6)d。參閱2009年美國(guó)心律學(xué)會(huì)(HRS)電極拔除專家共識(shí)對(duì)起搏器裝置感染的定義?！捌鸩髂掖腥尽钡亩x為：起搏器囊袋局部紅腫疼痛，伴或不伴破潰或炎性分泌物；安裝起搏器裝置后出現(xiàn)感染癥狀，伴有血培養(yǎng)陽(yáng)性或超聲發(fā)現(xiàn)電極導(dǎo)線/瓣膜上贅生物則被定義為“起搏器裝置感染相關(guān)的心內(nèi)膜炎”。

2 結(jié)果

2.1一般情況本研究同期在3所醫(yī)院住院的2 972例所有植入起搏器患者中，首次植入者2 604例(87.6%)，起搏器更換者368例(12.4%)，發(fā)生起搏器裝置相關(guān)感染患者23例，單純起搏器囊袋局部感染21例，囊袋感染合并全身感染﹙包括發(fā)熱、血象升高﹚2例，其中感染性心內(nèi)膜炎1例。

2.2起搏器裝置植入患者感染發(fā)生情況23例起搏器相關(guān)感染的病例中，18例(78.3%)發(fā)生在首次植入患者中，5例(21.7%)發(fā)生于起搏器更換后的患者(不管是否重新植入導(dǎo)線)。起搏器感染總發(fā)生率為0.77%，其中起搏器首次植入感染的發(fā)生率為0.69%，起搏器更換后的感染發(fā)生率為1.36%。雖然首次植入組患者感染發(fā)生率較起搏器更換患者感染發(fā)生率低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.87，P=0.17)。

2.3起搏器相關(guān)感染的臨床表現(xiàn)從手術(shù)到起搏器感染發(fā)生的時(shí)間中位數(shù)為4.8 a，最短為術(shù)后1 a，最長(zhǎng)可達(dá)術(shù)后21 a，43.5%的病例是術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)感染癥狀。23例起搏器感染的患者中，21例單純起搏器囊?guī)в芯植扛腥?，包括局部囊袋紅腫疼痛，伴/不伴炎性分泌物或皮膚破潰；2例囊?guī)Ц腥竞喜⑷砀腥?，有寒?zhàn)、發(fā)熱等癥狀，其中1例血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞升高，1例正常。23例患者中行血培養(yǎng)或局部分泌物/組織培養(yǎng)者18例，其中9例(50%)培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，均為葡萄球菌感染。1例合并感染性心內(nèi)膜炎，其中1例經(jīng)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線/瓣膜有贅生物形成，血培養(yǎng)結(jié)果陰性。

2.4起搏器相關(guān)感染的治療情況23例感染患者中，2例僅靜脈使用抗生素及局部換藥(單純藥物組)；3例(13.0%)行局部清創(chuàng)，伴/不伴起搏器移除(局部清創(chuàng)組)；18例(87.0%)行整個(gè)起搏系統(tǒng)(起搏器+電極導(dǎo)線)移除與清創(chuàng)(局部導(dǎo)線拔除組)，其中17例為經(jīng)靜脈拔除電極導(dǎo)線，1例為外科開胸拔除電極導(dǎo)線。清創(chuàng)組與導(dǎo)線拔除組間患者的年齡、性別百分比、起搏器類型、感染發(fā)生距末次手術(shù)時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否為首次安裝等指標(biāo)，均無(wú)明顯差異。

經(jīng)靜脈導(dǎo)線拔除的17例患者中，16例(94.1%)拔除成功，拔除導(dǎo)線的頭端可見纖維組織增生和包繞；1例未成功(5.9%)，后經(jīng)外科開胸手術(shù)成功取出整個(gè)起搏系統(tǒng)；1例為部分成功(導(dǎo)線有殘留)，后因殘端感染而再次手術(shù)。術(shù)后有1例出現(xiàn)三尖瓣損傷，導(dǎo)致三尖瓣大量返流；1例術(shù)后出現(xiàn)少量心包積液；2例均采用保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.5患者預(yù)后2例單純藥物治療的患者中，1例出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)，1例治愈。局部清創(chuàng)組感染復(fù)發(fā)為2/3例(66.7%)，導(dǎo)線拔除組18例患者中感染復(fù)發(fā)僅1例，占5.6%。感染復(fù)發(fā)的1例患者后再次行整個(gè)起搏系統(tǒng)(起搏器+電極導(dǎo)線)移除與清創(chuàng)。18例患者起搏器移除后，3例未再植入新的起搏器(16.7%)，15例植入了新的起搏系統(tǒng)(83.3%)。

3 討論

隨著越來(lái)越多有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩和心力衰竭的患者被發(fā)現(xiàn)，心臟植入式電子設(shè)備(CIED)植入的患者數(shù)量也顯著增加。然而，隨著CIED植入的普遍化及老年患者的病情復(fù)雜化，起搏器術(shù)后感染的發(fā)生率亦不斷地增加。永久起搏器植入術(shù)是心內(nèi)科常見的介入手術(shù)之一，起搏器囊袋感染是永久起搏器術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。起搏器囊袋感染的原因主要由以下幾點(diǎn)：(1)年老體弱、抵抗力下降或合并有其他疾病。(2)起搏器的囊袋大小不合適。(3)手術(shù)時(shí)是否進(jìn)行無(wú)菌操作、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中止血不徹底等有關(guān)因素。起搏器囊袋感染一經(jīng)診斷應(yīng)立即處理，否則將導(dǎo)致囊袋破潰，嚴(yán)重者出現(xiàn)感染全身播散，甚至合并感染心內(nèi)膜炎。

感染仍然是一個(gè)限制起搏器植入的關(guān)鍵因素，有合并癥的老年患者更易發(fā)生起搏器囊袋感染[5-6]。當(dāng)植入的CIED感染時(shí)，最好的解決辦法是移除CIED，以更好地控制感染[7-8]。目前常用的處理起搏器囊袋感染的方法是在應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上，完全移除起搏系統(tǒng)，待感染控制后，于新的部位(通常是對(duì)側(cè))重新植入起搏器。

起搏器感染多數(shù)情況下表現(xiàn)為局部的炎癥改變，包括囊袋的紅腫、疼痛，嚴(yán)重時(shí)表面皮膚破潰、脈沖發(fā)生器或?qū)Ь€外露，發(fā)熱及其他全身中毒癥狀比較少見。本組人群中，表現(xiàn)為單純局部感染占91.3%，8.7%合并寒戰(zhàn)、發(fā)熱全身感染癥狀，并伴有血象升高。研究表明，導(dǎo)致起搏器感染的主要病原菌為葡萄球菌，占所有致病菌的60%～80%，然而培養(yǎng)的陽(yáng)性率并不高，為30%～50%[9-12]。本研究?jī)H9例患者進(jìn)行了局部或血培養(yǎng)，陽(yáng)性者占50%，均為葡萄球菌；1例確診為感染性心內(nèi)膜炎，1例經(jīng)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)有贅生物形成，但血培養(yǎng)陰性。

起搏系統(tǒng)感染的處理主要包括3個(gè)方面：完全移除整個(gè)起搏系統(tǒng)、合理使用抗生素和重新植入新的永久起搏裝置。本研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)于涉及永久起搏器植入系統(tǒng)感染的患者，單純局部清創(chuàng)治療感染復(fù)發(fā)率較高，如沒有手術(shù)禁忌，應(yīng)盡早采取起搏系統(tǒng)移除的方法，以達(dá)到根治感染的目的。此外，本研究先后共計(jì)18例患者進(jìn)行了經(jīng)靜脈導(dǎo)線拔除，17例成功，成功率為94.1%，1例失敗(5.9%)，有2例術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括三尖瓣損傷和心包積液，保守治療后癥狀緩解，無(wú)一例患者死亡。

總之，起搏系統(tǒng)感染是永久起搏器植入過(guò)程中的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，永久起搏裝置是感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。永久起搏裝置相關(guān)感染一旦明確，最合理的治療方法是盡可能移除整個(gè)起搏系統(tǒng)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Zhan C, Baine WB, Sedrakyan A, et al. Cardiac device implantation in the United States from 1997 through 2004:a population-based analysis[J]. J Gen Intern Med, 2008, 23(suppl 1):13-19.

[2] Voigt A, Shalaby A, Saba S. Rising rates of cardiac rhythm management device infections in the United States:1996 through 2003[J]. J Am Coll Cardiol, 2006, 48(3):590-591.

[3] Uslan D, Sohail M, St SJ, et al. Permanent pacemaker and implantable cardioverter defibrillator infection.A population-based study[J]. Arch Intern Med, 2007, 167:669-675.

[4] Brinie D, Williams KA. Ram for ealating pacenlsker implants[J]. Am J Cardiol, 2006，(98):93-97.

[5] Klug D, Balde M, Pavin D, et al. Risk factors related to infections of implanted pacemakers and cardioverter-defibrillators:results of a large prospective study[J]. Circulation, 2007, 116(12):1349-1355.

[6] Nery PB, Fernandes R, Nair GM, et al. Device-related infection among patients with pacemakers and implantable defibrillators:incidence, risk factors, and consequences[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2010, 21(7):786-790.

[7] Diagnosis CS.Management of infections involving implantable electrophysiologic cardiac devices[J]. Ann Intern Med, 2000, 133:604-608.

[8] Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, et al. Management and outcome of permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infections[J]. J Am Coll Cardiol, 2007, 49(18):1851-1859.

[9] Margey R, McCann H, Blake G, et al. Contemporary management of and outcomes from cardiac device related infections[J]. Europace, 2010, 12(1):64-70.

[10] Cengiz M, Okutucu S, Ascioglu S, et al. Permanent pacemaker and implantable cardioverter defibrillator infections:seven years of diagnostic and therapeutic experience of a single center[J]. Clin Cardiol, 2010, 33(7):406-411.

[11] Camus C, Leport C, Raffi F, et al. Sustained bacteremia in 26 patients with a permanent endocardial pacemaker:assessment of wire removal[J]. Clin Infect Dis, 1993, 17(1):46-55.

[12] Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, et al. Risk factor analysis of permanent pacemaker infection[J]. Clin Infect Dis, 2007, 45(2):166-173.