劉 陽, 孫學(xué)斌, 李 綱, 張克遠(yuǎn), 尼加提·阿不力米提

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨腫瘤與運動損傷科， 烏魯木齊 830054)

前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament，ACL)脛骨髁間棘撕脫性骨折是較常見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。Ⅰ型脛骨髁間棘撕脫性骨折因骨折塊移位不明顯，多采用非手術(shù)的方法治療[2-3]。但對于Ⅱ型及以Ⅱ型以上髁間棘撕脫骨折，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需要采用手術(shù)的方法來達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定的目的[4-6]，以避免后期出現(xiàn)的并發(fā)癥，例如髁間撞擊、膝關(guān)節(jié)前后向不穩(wěn)及膝關(guān)節(jié)伸直功能受限等[7-8]。傳統(tǒng)手術(shù)需切開關(guān)節(jié)囊復(fù)位、固定骨折塊，其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，已逐漸被關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)所取代。目前關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位、固定前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折的方法有多種，但是各有利弊[9-12]。為進(jìn)一步探討關(guān)節(jié)鏡輔助下治療前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折的臨床療效，本研究對2008年6月-2012年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨腫瘤與運動損傷科在關(guān)節(jié)鏡輔助下采用高強(qiáng)縫線捆綁技術(shù)治療115例交叉韌帶撕脫骨折的臨床效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者115例115膝，男性63例，女性52例，年齡18～45歲，平均32.4歲，其中運動傷56例(54.1%)，交通傷41例(36.5%)，日常生活傷18例(9.4%)。病程2～70 d，平均5.8 d。按Meyers-McKeever分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型75例(65.2%)，Ⅲ型32(27.8%)例,Ⅳ型8例(0.07%)。術(shù)前經(jīng)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT、MRI檢查診斷累及前后交叉韌帶的髁間棘骨折2例，合并脛骨平臺凹陷骨折4例，合并半月板損傷12例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 骨折塊的準(zhǔn)備 麻醉生效后，患者取仰臥位，患肢屈曲90°，患肢上止血帶壓力70 kPa，重力關(guān)節(jié)灌洗液懸掛在高于術(shù)膝1.2 m處，常規(guī)前內(nèi)、前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡及工具。關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及凝血塊，確診前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折，處理半月板等其他損傷，仔細(xì)清理骨床及撕脫骨塊。對于脛骨髁間棘前區(qū)的骨折，應(yīng)仔細(xì)清除血凝塊及游離碎骨塊，用關(guān)節(jié)鏡刮勺略加深脛骨側(cè)骨創(chuàng)面。對于陳舊性骨折不愈合的病例使骨折面的兩面新鮮化。對于撕脫骨片已前翹畸形愈合的病例需使愈合的后端再骨折并使創(chuàng)面新鮮化。

1.2.2 骨道的建立及捆綁線的引入 試復(fù)位成功后，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1 cm處做2～3 cm縱行小切口。前交叉韌帶脛骨瞄準(zhǔn)器(Stryker)65°角定位骨隧道內(nèi)口，其位于前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫骨折創(chuàng)面后緣正中，外口定位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方，用2 mm克氏針鉆取骨隧道后，拔出克氏針，該隧道插入18號腰穿刺針，沿針管插入PDS-Ⅱ0號可吸收線作為牽引線于關(guān)節(jié)內(nèi)穿出，從前內(nèi)側(cè)入路牽出關(guān)節(jié)，再用腰穿針自前內(nèi)側(cè)入路穿入ACL體部，自針管穿線過ACL體部，線的關(guān)節(jié)內(nèi)部分與前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫骨折創(chuàng)面后緣穿出骨隧道的線的未端打結(jié)連接，形成接力完成穿線過程，這樣位于撕脫骨塊后方的牽引線就成功穿過ACL體部，然后用2把止血鉗分別固定該牽引線的兩端。同法用ACL脛骨瞄準(zhǔn)器50°于脛骨創(chuàng)面前緣正中鉆孔，PDS-Ⅱ0號牽引線于關(guān)節(jié)內(nèi)穿出，自前內(nèi)側(cè)入路引出，同樣用止血鉗固定兩端備用。取1根骨科高強(qiáng)縫線(美國 施樂輝)兩端自身打結(jié)做閉環(huán)、再將環(huán)拉緊成袢形雙線。分別將自前內(nèi)側(cè)入路出關(guān)節(jié)的牽引線與雙線的袢形兩端打結(jié)，牽拉牽引線的脛骨隧道側(cè)，將雙線拉入關(guān)節(jié)形成前后方向、穿過ACL體部的袢形固定骨塊。同法可于脛骨創(chuàng)面的左右兩側(cè)緣中間再鉆一組骨隧道，同法引入雙股骨科高強(qiáng)縫線橫形固定骨塊(可穿ACL或者不穿ACL體部)，固定線的末端自脛骨隧道引出。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口內(nèi)下方與脛骨干近端成30°～45°銳角擰入1枚帶墊片的空心螺釘，螺釘先不擰到底。拉緊兩組固定線，關(guān)節(jié)內(nèi)兩組雙線成“十”字形交叉，探針探查復(fù)位狀況。根據(jù)骨折塊具體情況，可再增加冠狀位或矢狀位上的線的數(shù)量,使骨折固定更為牢固。解剖復(fù)位后，將線拴樁捆綁于螺釘上，此時將螺絲釘擰緊，螺釘旋進(jìn)時產(chǎn)生很大的拉力將再次拉緊固定線，使骨塊牢固固定。關(guān)節(jié)內(nèi)2根雙線成“十”字形交叉，線繃得很緊，固定非常有力。螺釘擰緊后即完成解剖復(fù)位和固定。

1.2.3 合并脛骨平臺凹陷骨折的處理 合并脛骨平臺凹陷骨折的4例，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用前交叉韌帶(ACL)脛骨瞄準(zhǔn)器輔助于凹陷的平臺下方8 mm骨隧道[13]，插入植骨棒夯擊平臺使其復(fù)位，C臂X線機(jī)及關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位成功后，植入異體或自體松質(zhì)骨，夯實。植骨后再行撕脫骨折的固定術(shù)。最后做切口植入平臺支持鋼板固定已復(fù)的平臺，需避免螺絲釘攪斷固定線。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后肢體由膝關(guān)節(jié)卡盤可調(diào)支具伸膝位固定。1 d后拔引流管，被動活動髕股關(guān)節(jié)以防粘連，直腿抬高鍛煉股四頭肌。卡盤支具固定2 w后放開卡盤膝關(guān)節(jié)做主動伸屈活動，活動范圍逐步增加到0°～90°。拄雙腋杖患肢免負(fù)重行走6 w，6 w后逐步負(fù)重，此時卡盤伸屈限制解除。12 w完全負(fù)重，去支具。每1～2個月來院復(fù)查，攝片并指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)后半年門診手術(shù)取出螺釘。

1.3主要觀察指標(biāo)及隨訪采用Lysholm評分、Lachman試驗和膝關(guān)節(jié)活動度對患者術(shù)前及末次隨訪時膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)：總分100分，主要包括患者是有否跛行(5分)、行走是否需要支撐物(5分)、膝關(guān)節(jié)有無絞鎖(15分)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(25分)、膝關(guān)節(jié)有無疼痛(25分)、膝關(guān)節(jié)有無腫脹(10分)、上下樓梯有無困難(10分)、下蹲有無困難(5分)，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能越好；Lachman試驗：病人仰臥或俯臥位，屈膝約30°角。檢查者用一只手固定大腿，另一只手試圖向前移動脛骨。陽性結(jié)果提示有前交叉韌帶損傷。膝關(guān)節(jié)活動度：正常人膝關(guān)節(jié)活動度0°～120°，小于此標(biāo)準(zhǔn)則提示膝關(guān)節(jié)功能不同程度活動障礙。

2 結(jié)果

失訪18例，完成隨訪97例，隨訪時間6～54個月，平均28.7個月。末次隨訪時拍X線片示骨折均解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位；Lachman試驗均為陰性；術(shù)后Lysholm評分為(94.2±3.6)分，與術(shù)前(46.5±2.9)分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。膝關(guān)節(jié)活動度正常者88例，術(shù)后4～6 w出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲輕度受限者8例，活動度0°～90°，給予閉合松解后膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至0°～120°；發(fā)生嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)纖維化者1例，活動度0°～30°，再次行關(guān)節(jié)鏡下松解后膝關(guān)節(jié)活動度達(dá)0°～100°。

3 討論

脛骨髁間棘前區(qū)是前交叉韌帶的附著區(qū)，該區(qū)撕脫骨折屬于前交叉韌帶(ACL)損傷。手術(shù)治療可以使膝關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定，避免膝關(guān)節(jié)伸直障礙及發(fā)生與ACL損傷有關(guān)的繼發(fā)退變。傳統(tǒng)經(jīng)典的手術(shù)方法是經(jīng)膝前正中切口打開關(guān)節(jié)囊復(fù)位骨折，固定方式和材料有螺釘、鋼絲與縫線等。但傳統(tǒng)方法的弊端在于其創(chuàng)傷大，術(shù)后膝關(guān)節(jié)瘢痕明顯，容易引起術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)屈伸功能的恢復(fù)。由于關(guān)節(jié)內(nèi)使用螺釘固定需二次打開關(guān)節(jié)取螺釘，因此會加重創(chuàng)傷，延長患者的康復(fù)，無形中加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、精確、固定堅固、恢復(fù)期短等特點，日益引起骨科醫(yī)師的重視。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日趨成熟，治療前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折的方法及內(nèi)固定的方式也多種多樣。洪雷等[14]采用關(guān)節(jié)鏡下使用空心螺釘治療脛骨髁間棘撕脫骨折的方法治療前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折。本課題組以前也曾使用過這種方法，但因螺釘擰入易發(fā)生伸直位髁間窩撞擊而最終放棄。骨折愈合取螺釘時需關(guān)節(jié)鏡下取出或切開關(guān)節(jié)取出，病人需住院手術(shù)，大大增加了治療費用和取螺釘?shù)耐纯?。本研究認(rèn)為用細(xì)鋼絲內(nèi)固定治療前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行操作有一定困難，且鉆取的隧道因牽拉鋼絲打結(jié)時會變大，鋼絲彈性較差，可切割骨塊造成再骨折以及收緊鋼絲時有可能切割前叉韌帶并造成損傷。

本研究表明采用骨科高強(qiáng)縫線，對于前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折，由于隧道關(guān)節(jié)內(nèi)定位于脛骨創(chuàng)緣的前后左右，“十”字型縫線固定，拉緊固定線非常容易復(fù)位，骨折塊固定牢固且不易產(chǎn)生翹翹板現(xiàn)象。“十”字形交叉固定接觸面大，接觸充分，雙根四股骨科高強(qiáng)縫線強(qiáng)度大。結(jié)果表明用骨科高強(qiáng)縫線固定前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫骨折，術(shù)前、術(shù)后Lysholm評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Ⅳ型Meyers-McKeever骨折的往往骨塊較碎，對其需要多做幾組隧道過線才能可靠固定。一般需附加內(nèi)外側(cè)冠狀面的固定線或前后方向矢狀面的固定線來增加固定效果。固定線在關(guān)節(jié)內(nèi)可形或“井”字或“卄”字形來增加接觸面提高固定效果。

采用不同縫線固定骨折塊的報道也有很多。Park等[15]采用No. 5 Ethibond 線結(jié)合陶瓷紐扣關(guān)節(jié)外固定方法。In等[16]采用No.2 poly dioxanone線(2-PDS) 全關(guān)節(jié)內(nèi)3～4個錨型結(jié)固定方法。Hirschmann等[17]采用2根Synthofil線固定骨折塊的方法。上述方法縫線是在關(guān)節(jié)外打結(jié)，這可能造成收緊的縫線松弛，致使復(fù)位欠佳或者失敗。本研究將固定線末端捆綁于與脛骨近端成30°～45°銳角的帶墊片的螺釘上，在擰緊螺釘?shù)耐瑫r再次拉緊了固定線，且拉力強(qiáng)大，可超過用手打結(jié)的張力，防止了打結(jié)不緊而造成的固定失敗或韌帶松弛；也可防止打結(jié)后固定線陷入脛骨骨內(nèi)造成松動而引起固定失敗。其缺點是螺釘預(yù)留過多，擰緊時可能造成固定線拉斷。本研究選用6.5 mm的松質(zhì)骨半螺紋螺釘加墊片，預(yù)留的長度以2～3個螺距為妥。擰緊螺釘時需用探針感知線繃緊的程度，適可而止，以防斷線。半螺紋螺釘?shù)膬?yōu)點是不會切割線，骨折愈合后即可門診手術(shù)取出螺釘，即方便又經(jīng)濟(jì)。

對于一些陳舊性前叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折，由于韌帶攣縮難以復(fù)位，需行韌帶重建術(shù)；對于骨塊較小或難以捆綁固定的髁間棘粉碎骨折也應(yīng)行重建術(shù)；對于合并側(cè)副韌帶損傷的患者應(yīng)做修補(bǔ)術(shù)或重建術(shù)。半月板損傷等其他關(guān)節(jié)內(nèi)損傷需同時處理，此種情況下手術(shù)時間可能延長較多，需注意止血帶麻痹。

與傳統(tǒng)切開復(fù)位固定的手術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后主張早期功能鍛煉，術(shù)后關(guān)節(jié)不易粘連。手術(shù)精確，對膝關(guān)節(jié)干擾小，骨折易愈合。關(guān)節(jié)鏡可作為治療前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折常規(guī)方法。但此種方法還需長期、多中心的臨床研究來進(jìn)一步證實。

參考文獻(xiàn)：

[1] Valis P, Repko M, Krbec M, et al. Surgical management of posterior cruciate ligament avulsion fracture[J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2008,75(1):34-39.

[2] Meyers MH, Mckeever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J]. J Bone Joint Surg Am, 1959, 41(2):209-222.

[3] Zaricznyj B. Avulsion fracture of the tibial eminence:treatment by open reduction and pinning[J]. J Bone Joint Surg Am, 1977, 59(8):1111-1114.

[4] Sullivan DJ, Dines DM, Hershon SJ, et al. Natural history of a type III fracture of the intercondylar eminence of the tibia in an adult. A case report[J]. Am J Sports Med, 1989, 17(1):132-133.

[5] Ahn JH, Lee YS, Lee DH, et al. Arthroscopic physeal sparing all inside repair of the tibial avulsion fracture in the anterior cruciate ligament:Technical note[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2008,128(11):1309-1312.

[6] Davies EM, McLaren MI. Type III tibial spine avulsions treated with arthroscopic acutrak screw reattachment[J]. Clin Orthop, 2001(388):205-208.

[7] Mah JY, Otsuka NY, McLean J. An arthroscopic technique for the reduction and fixation of tibial-eminence fractures[J]. J Pediatr Orthop, 1996, 16(1):119-121.

[8] Reynders P, Reynders K, Broos P. Pediatric and adolescent tibial eminence fractures:arthroscopic cannulated screw fixation[J]. J Trauma, 2002, 53(1):49-54.

[9] 桂鑒超，王黎明，顧湘杰，等. 關(guān)節(jié)鏡下單隧道內(nèi)縫線法治療脛骨髁間隆突骨折[J]. 中華骨科雜志, 2006, 26(5):354-357.

[10] 黃迅悟，孫繼桐，關(guān)長勇，等. 關(guān)節(jié)鏡下治療后交叉韌帶脛骨附著部撕脫骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2006, 8(1):91-92.

[11] 陳東陽，蔣青，李文. 關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位絲線固定治療前叉韌帶下止點撕脫骨折[J]. 中華外科雜志, 2006, 44(4):254-257.

[12] 劉云鵬，楊柳，陳光興，等. 關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間棘骨折的治療[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2006, 8(4):330-333.

[13] 孫學(xué)斌,李綱,張克遠(yuǎn),關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折的臨床研究[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010，33(9)：1102-1104.

[14] 洪雷，馮華，張輝，等. 關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘撕脫骨折[J]. 中華骨科雜志, 2006, 26(8):513-516.

[15] Park HJ, Urabe K, Naruse K, et al. Arthroscopic evaluation after surgical repair of intercondylar eminence fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2007, 127(9):753-757.

[16] In Y, Kim JM, Woo YK, et al. Arthroscopic fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures using bioabsorbable suture anchors[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2008, 16(3):286-289.

[17] Hirschmann MT, Mayer RR, Kentsch A, et al. Physeal sparing arthroscopic fixation of displaced tibial eminence fractures:A new surgical technique[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2009, 17(7):741-747.