李寶蓮 高福梅

山西省呂梁市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西呂梁033000

卵巢功能的影響因素及保護(hù)措施

李寶蓮 高福梅

山西省呂梁市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西呂梁033000

卵巢對(duì)于一個(gè)女性來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的，卵巢功能的下降直接影響著女性一生的生活質(zhì)量，隨著一些醫(yī)療技術(shù)的普遍應(yīng)用，卵巢功能受到不同程度的破壞，因此卵巢的保護(hù)刻不容緩。本文將著重闡述如何保護(hù)女性卵巢功能及其影響因素。

卵巢；影響因素；保護(hù)措施

卵巢是位于子宮兩側(cè)的一對(duì)卵圓形的生殖器官，它產(chǎn)生卵子的功能是人類(lèi)生殖功能的基礎(chǔ)和保障，分泌性激素的功能保證生殖功能實(shí)現(xiàn)，保持女性青春活力，不僅如此，卵巢還參與機(jī)體新陳代謝，即使絕徑后的卵巢，也會(huì)在絕經(jīng)后10～20年分泌少量類(lèi)固醇分泌，因此，若過(guò)早切除或損害卵巢功能，會(huì)增加或加劇更年期及老年病的發(fā)生[1]。如：免疫力下降：易患感冒、慢性病或感染炎癥等；動(dòng)脈粥樣硬化如心肌缺血、心肌梗死；骨質(zhì)疏松癥等。

1 卵巢功能的影響因素

1.1 內(nèi)源性因素

疾病本身的因素，如卵巢內(nèi)膜異位囊腫、盆腔感染、卵巢腫瘤可以破壞周?chē)５穆殉步M織，都可以直接或間接地影響卵巢儲(chǔ)備功能；還有一些自身免疫性疾病如糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、橋本甲狀腺炎、腎上腺功能減退、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等均可引起卵泡的過(guò)度閉鎖，從而引起卵巢儲(chǔ)備功能的下降[2]。

1.2 醫(yī)源性因素

1.2.1 藥物性抗腫瘤藥通過(guò)抑制顆粒細(xì)胞的功能并誘導(dǎo)其凋亡，從而卵泡發(fā)育受到影響，加速了卵泡的閉鎖最終導(dǎo)致卵巢功能下降；促排卵對(duì)卵巢的刺激相當(dāng)大，會(huì)使卵泡過(guò)早耗盡，導(dǎo)致卵巢功能的衰竭[3]。

1.2.2 手術(shù)手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響很大，手術(shù)過(guò)程中過(guò)多帶走、切除正常的卵巢組織或手術(shù)中阻斷卵巢的血供或手術(shù)中使用熱能破壞卵巢組織，都可能造成卵巢功能的破壞，使卵巢儲(chǔ)備功能下降[4]。

1.2.3 放射性放射性可引起卵巢卵泡喪失，間質(zhì)纖維化及玻璃樣變，卵巢血管硬化，若直接照射劑量超過(guò)8.0 Gy，幾乎所有年齡段的婦女的卵巢將發(fā)生不可逆的損害。

2 卵巢保護(hù)措施

從卵巢功能下降的原因中我們不難看出，醫(yī)源性的原因占了極大的比例，如何在婦科的診療工作中保護(hù)卵巢功能是擺在我們醫(yī)務(wù)人員面前的重要任務(wù)，我們必須要掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥及手術(shù)操作技能，并且要將電外科器械對(duì)卵巢的損傷減少到最小[5]。

2.1 手術(shù)中的卵巢保護(hù)

2.1.1 卵巢手術(shù)囊腫的剝除：手術(shù)中要盡量多保留卵巢皮質(zhì)，盡量不破壞卵巢門(mén)及皮質(zhì)，殘留卵巢功能與保留卵巢組織的多少以及其血供相關(guān)，據(jù)以往資料表明，殘留的卵巢任然具有良好的功能狀態(tài)，多數(shù)患者術(shù)后月經(jīng)正常，術(shù)后妊娠率72.7%。病理學(xué)觀察表明，所保留的卵巢組織中，仍存在較正常的皮質(zhì)結(jié)構(gòu)和始基卵泡。手術(shù)時(shí)盡可能避免縫合，因?yàn)榭p合后縫線(xiàn)異物的存在，導(dǎo)致卵巢極易于大網(wǎng)膜及卵巢周?chē)M織粘連，影響卵巢功能[6]。因?yàn)閱螛O的熱損傷較雙極大且止血效果差，可導(dǎo)致嚴(yán)重的卵巢損傷，因此，止血時(shí)采用雙極在活動(dòng)性出血區(qū)脈沖式電凝后，卵巢包裹壓迫止血，同時(shí)以生理鹽水沖洗卵巢創(chuàng)面降溫。從保護(hù)卵巢的角度出發(fā)，對(duì)側(cè)卵巢如肉眼無(wú)明顯異常盡可能避免剖檢，以防對(duì)卵巢組織的破壞及因剖檢引起卵巢周?chē)尺B影響卵巢功能。

附件的切除：對(duì)于對(duì)稱(chēng)卵巢50歲以前患者尤其是45歲以前的患者，原則上盡量保留雙側(cè)，或至少保留一側(cè)。如果只能保留一側(cè)卵巢的話(huà)，盡可能保留左側(cè)卵巢，因?yàn)橛覀?cè)卵巢在性腺分化和發(fā)育時(shí)，相對(duì)于左側(cè)卵巢慢，并且有報(bào)道顯示，右側(cè)卵巢發(fā)生無(wú)性細(xì)胞瘤的幾率較左側(cè)卵巢高[7]。

卵巢性不孕手術(shù)：卵巢性不孕癥目前主要采用藥物促排卵治療，手術(shù)主要有卵巢周?chē)尺B分離松解術(shù)及卵巢楔形切除術(shù)。卵巢周?chē)尺B分離松解術(shù)一般不會(huì)造成卵巢功能損傷，手術(shù)方式可采用開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，徹底松解卵巢和輸卵管周?chē)恼尺B帶，卵巢表面的粘連帶必須徹底清除，避免影響排卵。但應(yīng)盡量避免卵巢表面電凝止血。卵巢楔形切除術(shù)主要針對(duì)治療多囊卵巢綜合癥，由于效果不穩(wěn)定、不持久、并發(fā)癥多，目前早已被腹腔鏡下卵巢表面打孔術(shù)取代。卵巢打孔術(shù)時(shí)，電穿刺及電凝可以損傷卵巢，尤其可以使卵巢門(mén)的血管及血液供應(yīng)被破壞，因此破壞卵巢功能。因此，卵巢打孔術(shù)手術(shù)原則：①打孔以4～6孔為佳；②電凝時(shí)間2～4 s，不宜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)[8]；③遠(yuǎn)離卵巢門(mén)；④打孔的同時(shí)用生理鹽水沖洗卵巢降溫。

卵巢惡性腫瘤：由于卵巢惡性腫瘤的手術(shù)范圍特別強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療的徹底性，保留卵巢存在爭(zhēng)議。目前有專(zhuān)家認(rèn)為，卵巢惡性腫瘤一般對(duì)化療敏感，臨床分期不能作為卵巢去留的唯一依據(jù)，因此，為保留卵巢提供了可能。但保留卵巢的基本條件苛刻，需要慎之又慎：①Ⅰa期，無(wú)腹腔積液；②組織學(xué)類(lèi)型分化良好；③年輕女性，強(qiáng)烈要求保留生育功能；④腫瘤局限在一側(cè)，包膜完整；⑤對(duì)側(cè)卵巢表面光滑，剖視無(wú)腫瘤；⑥腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陰性；⑦對(duì)側(cè)卵巢和網(wǎng)膜活檢陰性；⑧有良好的隨訪(fǎng)條件。

巧克力囊腫：Muzil等報(bào)道，從剝除囊腫病理組織標(biāo)本上發(fā)現(xiàn)，有54%的子宮內(nèi)膜異位囊腫標(biāo)本周?chē)姓Ｂ殉步M織，而非內(nèi)膜異位囊腫標(biāo)本中，僅有6%的標(biāo)本周?chē)姓Ｂ殉步M織標(biāo)本。所以對(duì)巧克力囊腫，可采用囊腫穿刺或藥物控制來(lái)取代剝除手術(shù)。

2.1.2 輸卵管的手術(shù)既往主張保留卵巢同時(shí)要保留同側(cè)輸卵管，切除輸卵管對(duì)卵巢的儲(chǔ)備功能有損害，可能是卵巢血流供應(yīng)及神經(jīng)支配受損引起，但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，絕大部分高級(jí)別的卵巢癌來(lái)源于輸卵管傘端。故現(xiàn)在主張?jiān)谇谐訉m的同時(shí)切除輸卵管以預(yù)防卵巢癌的發(fā)生，筆者認(rèn)為無(wú)論是子宮還是輸卵管本身出了問(wèn)題需要切除時(shí)，盡可能貼著輸卵管去切斷輸卵管系膜，避免損傷輸卵管系膜內(nèi)網(wǎng)狀血管，將其對(duì)卵巢功能的影響降至最低。

2.1.3 子宮的手術(shù)有研究表示子宮切除術(shù)破壞卵巢的子宮動(dòng)脈供應(yīng)支，尤其對(duì)于卵巢子宮動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)供血的患者影響卵巢功能更加明顯。子宮切除后由于盆腔的粘連，卵巢殘余綜合癥的發(fā)生率大大提高，間接的影響了卵巢功能，有研究表明：盲目切除子宮后，對(duì)卵巢內(nèi)分泌產(chǎn)生不良影響，并可使卵巢提前5年出現(xiàn)衰竭。所以，從保護(hù)卵巢的角度出發(fā)，一定要嚴(yán)格掌握子宮切除術(shù)的適應(yīng)證，盡量避免不必要的子宮切除[9]。

2.1.4 宮頸癌根治手術(shù)宮頸癌雖然易向盆腔轉(zhuǎn)移，但除子宮頸腺癌由于侵犯間質(zhì)較深，腫瘤可能轉(zhuǎn)移至卵巢，其他一般卵巢轉(zhuǎn)移極少見(jiàn)，根據(jù)手術(shù)標(biāo)本病理檢查結(jié)果顯示僅為0.65%[10]。以往資料分析證明，保留卵巢并不改變患者預(yù)后，反而會(huì)改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，因此，宮頸癌根治術(shù)中保留卵巢有明確的理論依據(jù)[11]。保留卵巢的適應(yīng)癥：①年齡45歲以下；②病理為鱗狀細(xì)胞癌，而非腺癌或混合型癌；③保留的卵巢需楔形切開(kāi)，經(jīng)病理學(xué)檢查無(wú)轉(zhuǎn)移。保留卵巢的方法[12]：①原位保留：適用于宮頸癌Ⅰb期；②異位保留：適用于Ⅱa期；

2.2 放療中的卵巢保護(hù)

放射治療是婦科惡性腫瘤的主要治療手段之一，特別是對(duì)于宮頸癌，放射治療在其治療中占有重要地位，外照射和腔內(nèi)照射的合理結(jié)合對(duì)于控制原發(fā)腫瘤和區(qū)域的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有很好的作用，但是盆腔內(nèi)主要臟器對(duì)放射治療相當(dāng)敏感，因此保留器官功能的保護(hù)相當(dāng)重要，由于卵巢放射線(xiàn)更加敏感，即使受到小劑量也會(huì)影響其功能，故對(duì)卵巢功能的保護(hù)主要是盡可能減少對(duì)卵巢的照射，目前婦科腫瘤醫(yī)生在手術(shù)時(shí)多數(shù)會(huì)對(duì)卵巢進(jìn)行移位，如果卵巢懸吊的部位比較合適，在放療中可以完全避開(kāi)，具體方法[13]：切斷卵巢固有韌帶后游離卵巢動(dòng)靜脈長(zhǎng)度約8～10 cm左右，將卵巢帶血管經(jīng)腹膜后潛行從腹膜后打孔牽引至腹腔內(nèi)，移位于上腹部，接近同側(cè)肋緣下，并將卵巢固定于腹膜上[14]。年輕的宮頸癌晚期患者，放療前行卵巢移位術(shù)，不影響后續(xù)放療時(shí)間，在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.3 化療中的卵巢保護(hù)

化療藥物對(duì)卵巢功能的影響主要是在卵泡的生長(zhǎng)、發(fā)育和成熟的過(guò)程，導(dǎo)致卵泡的破壞和卵巢的纖維化，使卵巢總卵泡數(shù)的儲(chǔ)存下降，使卵巢功能受到嚴(yán)重?fù)p害，化療對(duì)卵巢功能的影響取決于患者的年齡、藥品的種類(lèi)、采取的用藥方法以及藥物劑量等。年輕女性有較多的原始卵泡儲(chǔ)備，對(duì)化療有較好的抵抗，隨著年齡的增大，風(fēng)險(xiǎn)增大；烷化劑的細(xì)胞毒性最強(qiáng)，常用的一線(xiàn)藥物鉑類(lèi)和泰素屬中等風(fēng)險(xiǎn)；常用化療藥物對(duì)發(fā)育中的卵泡損害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于原始卵泡[15]。所以化療中既要選擇毒性小的藥物，又要注意劑量和療程，避免過(guò)度化療對(duì)卵巢的損害?；诨熕幬飳?duì)發(fā)育中的卵泡損害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于原始卵泡，近年來(lái)提出通過(guò)抑制卵巢細(xì)胞在化療期間的發(fā)育來(lái)保護(hù)化療藥物對(duì)卵巢的影響，GnRH激動(dòng)劑（GnRH-a）可逆性抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，阻止原始卵泡向成熟卵泡轉(zhuǎn)變，使卵巢中卵泡盡可能多地處于對(duì)化療藥物第敏感狀態(tài)；GnRH拮抗劑通過(guò)對(duì)性腺軸去敏感及降調(diào)節(jié)作用，通過(guò)快速抑制在數(shù)小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)促性腺激素釋放減少，可干擾卵泡生成，阻止卵泡進(jìn)入化療敏感器；口服避孕藥和細(xì)胞凋亡抑制劑如1-磷酸-神經(jīng)鞘氨醇等也可能有保護(hù)卵巢的作用?？傊熤械穆殉脖Ｗo(hù)以受到專(zhuān)家們更多的關(guān)注，即將成為研究的熱點(diǎn)。

2.4 其他醫(yī)療行為中的卵巢保護(hù)

促排卵尤其是超促排卵對(duì)卵巢的刺激相當(dāng)大，女性一生中可排除的卵子是有限的，新生兒出生時(shí)卵巢大約有200萬(wàn)個(gè)初級(jí)卵母細(xì)胞，到青春期開(kāi)始時(shí)僅剩40萬(wàn)個(gè)，是女性生殖過(guò)程中有效的卵細(xì)胞的全部來(lái)源。不再有新的卵原細(xì)胞產(chǎn)生，成年后大約只有400～500個(gè)卵泡發(fā)育成熟，卵子不能再生，浪費(fèi)一個(gè)就少一個(gè)，促排卵尤其是超促排卵會(huì)使卵泡過(guò)早耗盡，導(dǎo)致卵巢功能的衰竭，會(huì)讓女性的更年期提前到來(lái)；相反，有調(diào)查表明，口服避孕藥的婦女提早絕經(jīng)的發(fā)病率較沒(méi)有口服避孕藥的發(fā)病率低，說(shuō)明口服避孕藥對(duì)卵巢有保護(hù)功能。所以在輔助生殖技術(shù)中，要珍惜每一粒卵子，目前卵子庫(kù)、成熟卵細(xì)胞冷凍、胚胎庫(kù)、生殖干細(xì)胞保存真是保護(hù)卵巢的具體舉措；目前還有相當(dāng)一部分人應(yīng)用促排卵藥物來(lái)治療無(wú)生育要求的功能失調(diào)性子宮出血病人，這對(duì)卵泡是一種無(wú)謂的消耗，是極不可取的；另外，對(duì)于有過(guò)促排卵治療的患者在完成生育之后適當(dāng)用一些避孕藥來(lái)延緩卵巢的衰竭過(guò)程，對(duì)卵巢也是一種保護(hù)。

另外，現(xiàn)代女性工作、生活壓力較大，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、憂(yōu)傷、緊張等負(fù)面情緒。長(zhǎng)期的焦慮、恐懼、憂(yōu)傷、緊張等負(fù)面情緒可影響H-P-O軸分泌水平，從而使卵巢功能受到直接影響，進(jìn)而導(dǎo)致POF和DOR的發(fā)生。不良生活方式如吸食香煙或毒品等產(chǎn)生有害物質(zhì)，對(duì)卵巢具有毒性作用，可使卵巢功能過(guò)早下降或POF。值得注意的是，研究結(jié)果表明，較多的POF和DOR患者有睡眠不足的現(xiàn)象。但睡眠不足是否與全身組織器官包括卵巢功能下降有關(guān)，還需進(jìn)一步調(diào)查研究。因此生活中自我減壓、保證睡眠、遠(yuǎn)離煙酒毒品等也是保護(hù)卵巢的一個(gè)重要方式。

總之，卵巢對(duì)一個(gè)女性的一生至關(guān)重要，而破壞卵巢的行為總在不經(jīng)意間經(jīng)常發(fā)生，保護(hù)卵巢不僅要從婦科醫(yī)生每一例手術(shù)、每一次診療做起，更重要的每一個(gè)女性要從自己日常生活起居做起。

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表1 對(duì)兩組患者M(jìn)ODS、ARDS的發(fā)生率及死亡率進(jìn)行比較[n(%)]

表2 比較兩組患者復(fù)蘇后5 h的實(shí)驗(yàn)室檢查的各項(xiàng)指標(biāo)（±s）

表2 比較兩組患者復(fù)蘇后5 h的實(shí)驗(yàn)室檢查的各項(xiàng)指標(biāo)（±s）

組別P T（s）P L T ( × 1 0 ^ 9 ) H C T 血清乳酸含量（m m o l / L )對(duì)照組（n = 4 4）實(shí)驗(yàn)組( n = 4 4 ) t P 1 6 . 0 1 ± 2 . 4 1 1 . 5 ± 2 . 6 8 . 4 5 4 7 0 . 0 0 1 0 6 . 6 ± 3 . 2 1 3 5 . 4 ± 3 . 8 3 8 . 4 5 4 4 0 . 0 0 0 . 2 3 ± 0 . 0 4 0 . 3 4 ± 0 . 0 3 1 4 . 5 9 3 1 0 . 0 0 3 . 0 1 ± 1 . 6 2 . 2 0 ± 1 . 1 2 . 7 6 7 2 0 . 0 1

3 討論

骨盆骨折在臨床上是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重外傷性疾病，傷情可迅速發(fā)展，可并發(fā)多種合并癥如：中樞神經(jīng)、腹內(nèi)臟器、尿道、膀胱等器官的損害以及大量出血、休克等，其中失血性休克是該病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的最主要因素之一[2]。

對(duì)患者早期采用限制性液體復(fù)蘇治療在臨床上取得了良好的臨床成效，其主要的作用機(jī)制是首先找到復(fù)蘇的平衡點(diǎn)，從而保證患者組織器官中血流灌注的恢復(fù)，增加回心血量的輸出，減少出血量，避免對(duì)心、腦、腎等重要器官的傷害，避免機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂[3]。與傳統(tǒng)的治療方法相比明顯改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，減輕水腫，目前公認(rèn)為最有效的復(fù)蘇液。相關(guān)的研究表明，在活動(dòng)性出血緊急止血時(shí)，若大量輸入液體會(huì)增加出血量，將發(fā)生稀釋性凝血功能障礙，供氧降低，造成嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂進(jìn)而發(fā)生酸中毒，進(jìn)而可發(fā)生肺間質(zhì)水腫。采用該方法治療患者的凝血酶原時(shí)間(PT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)以及血細(xì)胞比容(HCT)、血清乳酸含量等各項(xiàng)指標(biāo)也能逐漸恢復(fù)正常，明顯降低患者的MODS、ARDS的發(fā)生率和死亡率，臨床治療效果好[4-6]。

綜上所述，研究顯示，采用限制性液體復(fù)蘇治療重度骨盆骨折并創(chuàng)傷失血性休克早期患者M(jìn)ODS的發(fā)生率（13.63%）、ARDS的發(fā)生率（9.09%）及死亡率（6.82%）明顯低于采用常規(guī)體復(fù)蘇患者的MODS的發(fā)生率（40.91%）、ARDS的發(fā)生率（36.36%）及死亡率（34.09%），統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義（P＜0.05），且采用限制性液體復(fù)蘇治療組患者的PT、PLT以HCT、血清乳酸含量等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯好于常規(guī)液體復(fù)蘇治療，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義（P＜0.05）。采用限制性液體復(fù)蘇治療重度骨盆骨折并創(chuàng)傷失血性休克早期患者的臨床效果明顯好于采用常規(guī)性液體復(fù)蘇治療的臨床效果，明顯減少了患者的出血量，改善了患者的臨床癥狀，避免并發(fā)癥的發(fā)生及MODS、ARDS發(fā)生率，降低了患者的死亡率，對(duì)患者的復(fù)蘇效果顯著，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量，安全可靠，不良反應(yīng)少，值得在臨床上廣泛的應(yīng)用與推廣。

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（收稿日期：2014-09-03）

R979.1

A

1672-5654（2014）11（b）-0192-03

2014-09-03）

李寶蓮（1966-），女，山西省呂梁市離石區(qū)人，本科，漢族，山西省呂梁市人民醫(yī)院婦科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科盆底與微創(chuàng)。