對中國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地和培訓大綱的研究和建議

2014-02-27 11:30徐國平牛麗娟王家驥

中國全科醫(yī)學 2014年19期

徐國平，牛麗娟，王家驥

近年來隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革的深入開展，基礎(社區(qū))醫(yī)療衛(wèi)生服務已經(jīng)日益被更多的政府衛(wèi)生官員和醫(yī)藥衛(wèi)生工作者重視。1997年2月《中共中央國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》［1］提出發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)生。2009年國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》［2］和2011年國務院《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》［3］將全科醫(yī)學的發(fā)展推到醫(yī)藥衛(wèi)生改革的中心位置。在國家政策和大量財政撥款的推動下，全國各地積極行動起來，開始進行大規(guī)模的興建，擴建和改造社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，同時開始積極建設全科住院醫(yī)生培訓基地，開展全科醫(yī)師在崗培訓和轉崗培訓、全科醫(yī)師骨干培訓和全科醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作。我國全科醫(yī)師培訓工作最早開始于1989年，首都醫(yī)科大學成立第一個全科醫(yī)師培訓中心。衛(wèi)生部于1999年開始先后頒布了《全科醫(yī)師崗位培訓大綱 (試行)》［4］《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱 (試行)》［5］和《全科醫(yī)學科醫(yī)師培訓細則》［6］等指導性方案，并進行了多次修訂和完善，最近推出了《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準(試行)》［7］，對我國全科醫(yī)生制度的建設起到了積極的推動作用，但是這些方案在實施的過程中也出現(xiàn)了不少問題［8－13］，顯示出對我國目前全科醫(yī)生培訓基地設置規(guī)范和教學大綱進行探討、修訂和完善的必要性。本文通過實踐經(jīng)驗和國內外模式的研究，提出建議和修改措施供有關政府部門和全科醫(yī)學教育同行參考。

1 現(xiàn)代全科 (家庭)醫(yī)學住院醫(yī)生培訓的特點和要求

全科 (家庭)醫(yī)學是一門獨特的臨床醫(yī)學分科，是惟一的一門不以診斷治療病人單一生理病理系統(tǒng)部位為目標的臨床醫(yī)學。這門學科是現(xiàn)代生物－心理－社會醫(yī)學模式發(fā)展的結晶和臨床實踐的典范。這種獨特性也注定了其住院醫(yī)生培訓與其他所有臨床專科都有本質的區(qū)別。

1.1 培訓的特點全科 (家庭)醫(yī)生是在全科 (家庭)醫(yī)學理論指導下經(jīng)過范圍寬廣的醫(yī)學專業(yè)教育培養(yǎng)出來的醫(yī)生，具有獨特的態(tài)度、技能和知識［14］。在全科(家庭)住院醫(yī)生培訓過程中，他們按計劃到各個專科進行輪轉學習，盡可能全面掌握現(xiàn)代臨床醫(yī)學各科的基本知識，但是全科 (家庭)醫(yī)學的基本理念和臨床實踐的培訓始終是核心，貫徹于3年臨床培訓的整個過程中，使其成為新醫(yī)生提供臨床服務的基本出發(fā)點。其他各?？戚嗈D學習所獲得的?？漆t(yī)學知識和技能，都是為這些新醫(yī)生能提供更好的全科 (家庭)醫(yī)學服務做臨床技能的準備，而不是目的［15］。各專科輪轉學習在全科(家庭)住院醫(yī)生培訓大綱中不應該取代全科 (家庭)醫(yī)學本身的核心訓練，出現(xiàn)本末倒置。

美國全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓大綱包括三個基本部分:家庭醫(yī)學病房培訓和門診服務，專科的科室輪轉和全科醫(yī)學理論教育。在3年的住院醫(yī)生培訓過程中，住院醫(yī)生每個星期都要接受家庭醫(yī)學門診服務培訓和臨床理論學習，并隨著年資的增長不斷加強，而病房的各?？戚嗈D學習 (包括家庭醫(yī)學自己的病房輪轉)不斷減少，從而逐漸過渡到全科 (家庭)醫(yī)生在執(zhí)業(yè)服務時的正常狀態(tài)［16－17］。

在建立、完善培訓大綱的基礎上，同樣重要的是西方住院醫(yī)生培訓的現(xiàn)代“學徒制”。這里所說的“學徒制”不是傳統(tǒng)的固定的一師一徒形式，而是現(xiàn)代意義上的學徒制:即在帶教的醫(yī)學專家每天手把手地教授和監(jiān)督下的一個不斷進步的學習實踐過程 (supervised，graded precepting process)。住院醫(yī)生每天的指導教師可以不同，但他們每天的培訓內容和目標是明確規(guī)劃的，并根據(jù)教學大綱要求進行定期檢查和評定。全科 (家庭)住院醫(yī)生的3年培訓是在全科 (家庭)醫(yī)學專家的指導下持續(xù)強化全科 (家庭)醫(yī)學的概念和方法，不斷學習掌握全科 (家庭)醫(yī)生的日常工作內容和方式，同時積極吸取其他各專科臨床知識和技能為我所用的漸進過程。住院醫(yī)生在帶教醫(yī)學專家的監(jiān)督下逐步增加對病人診斷、治療的責任感和獨立性［15］。這是一個有機的、不斷成熟的立體訓練過程，以達到全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓的高標準，保證他們畢業(yè)后能夠獨立開業(yè)行醫(yī)，提供完整的和高質量的全科 (家庭)醫(yī)學服務。由于這種高標準要求，國外住院醫(yī)生培訓基地的規(guī)模都較小，如美國家庭住院醫(yī)生培訓基地一般只招收4～12名住院醫(yī)生，85.6%的基地在10名住院醫(yī)生以下，以6～10名住院醫(yī)生為最多 (占55.9%)［18］。

1.2 培訓要求美國研究生醫(yī)學教育評鑒委員會(ACGME)制定全國統(tǒng)一的臨床各科住院醫(yī)生培訓大綱和培訓基地設置規(guī)范，全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓基地建設和培訓大綱有下述具體要求［15］。

1.2.1 培訓基地的基本要求作為臨床二級學科，全科醫(yī)學應該在醫(yī)院里和內外婦兒各科一樣，有屬于本?？频囊环教斓?。作為培訓基地應具備四方面的條件:(1)為綜合性醫(yī)院(Hospital):培訓基地醫(yī)院必須是能夠提供符合當代醫(yī)療標準的、高水平的、有完整的各?？漆t(yī)學服務的二級或三級醫(yī)院。 (2)有全科 (家庭)醫(yī)學科系 (Department):培訓基地建有獨立的全科(家庭)醫(yī)學科系，包括自己的科系辦公室、培訓教室和教職員工工作場所等。(3)全科 (家庭)醫(yī)學住院病房 (Inpatient Service):培訓基地有自己獨立的全科(家庭)醫(yī)學住院病房床位，數(shù)量根據(jù)住院醫(yī)生培訓人數(shù)和病人住院數(shù)量確定。由全科 (家庭)醫(yī)學主治醫(yī)師主持查房教學活動。這是全科 (家庭)醫(yī)學住院醫(yī)生培訓的核心組成部分之一。(4)有門診社區(qū)實習基地(Outpatient Clinic):這是全科 (家庭)醫(yī)學住院醫(yī)生培訓的另一核心組成部分。一般要求至少有兩個類型，以給住院醫(yī)生提供學習、掌握在各種人群中從事基礎醫(yī)療服務工作的技能:① 經(jīng)濟條件較好的城市社區(qū)診所;②病人來源和經(jīng)濟條件較差的社區(qū)診所或農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

實習基地有專職全科 (家庭)醫(yī)學專家 (Preceptor)帶教學生，開展醫(yī)療活動，負責學員指導、教學安排、協(xié)調及考核工作。住院醫(yī)生從第一年開始就在門診看病，熟悉全科 (家庭)醫(yī)生工作的環(huán)境、工作方式和工作方法;建立自己的病人系列，長期跟蹤;實踐全科 (家庭)醫(yī)療衛(wèi)生服務的基本理念，學習和掌握全科 (家庭)醫(yī)學獨特的人際溝通技巧，建立良好的醫(yī)患關系等。

1.2.2 培訓師資 (Faculty)的基本要求培訓基地必須有一定數(shù)量的全職的全科 (家庭)醫(yī)學專家教師，他們熱心于全科醫(yī)學教育，掌握高水平的全科醫(yī)學理論和臨床技能，有良好的教學技巧和經(jīng)驗。培訓基地的骨干教師人數(shù)根據(jù)住院醫(yī)生招收的規(guī)模而定。在美國，教師和住院醫(yī)生 (3個年級總數(shù))的人數(shù)比例一般達到1∶2以上，即每兩名住院醫(yī)生要配一名以上的骨干全科教師。這在我國有很大的難度，但也要控制在1∶5以內，以保證培養(yǎng)質量。其他各個輪轉專科的教學師資也要由該專業(yè)的骨干主治醫(yī)師組成。

1.2.3 培訓大綱 (Curriculum)的基本要求根據(jù)全科(家庭)醫(yī)學住院醫(yī)生培訓規(guī)律，以全科醫(yī)學?？婆嘤枮橹鬏S，以各?？戚嗈D培訓為輔助，按立體整合性培訓模式建立培訓大綱。在整個3年培訓過程中，住院醫(yī)生的全科醫(yī)學理論學習和臨床實踐不斷得到充實和完善，從而保證在培訓畢業(yè)時，住院醫(yī)生已經(jīng)熟練掌握全科醫(yī)學理論和臨床技能，成為能夠獨立執(zhí)業(yè)的合格全科醫(yī)師。

1.2.4 學位 (Medical Degree)的規(guī)范化要求在建立、完善培訓大綱的同時，確立全科 (家庭)醫(yī)學住院醫(yī)生培訓的目標、學位的設立和職業(yè)路徑。住院醫(yī)生培訓是研究生學位培訓，獲得準醫(yī)學博士學位的醫(yī)學院畢業(yè)生，考試篩選達標后進入住院醫(yī)生培訓基地，經(jīng)過嚴格的3年住院醫(yī)生規(guī)范化培訓，參加國家全科醫(yī)學專業(yè)證書考試，考試合格的畢業(yè)生獲得全科 (家庭)醫(yī)學專業(yè)住院醫(yī)生培訓合格證書，同時獲得執(zhí)業(yè)行醫(yī)的資格，成為具有高水平的全科 (家庭)醫(yī)學臨床主治醫(yī)師。

2 我國現(xiàn)行培訓基地建設和培訓大綱的特點與不足

由于我國全科醫(yī)學起步很晚，在幾乎沒有任何基礎的條件下，開始大規(guī)模建設全科醫(yī)師制度，因此存在一系列困難是可以預期的。為了盡快培訓出社區(qū)工作人才，國家實施了多項應急措施，如從?？漆t(yī)生進行在崗/轉崗培訓、專科醫(yī)生骨干培訓等，同時也提出了長遠的規(guī)范化全科住院醫(yī)生培訓規(guī)劃。

我國在全科醫(yī)學總論學習方面已經(jīng)取得了重大進展，相關領域對全科醫(yī)學獨特的概念、內容和應用都有充分的認識和重視。培訓大綱也幾經(jīng)修改，對各?？戚嗈D和臨床技能的掌握特別重視，按高標準制定，嚴格要求。同時對在社區(qū)的集中培訓學習也有高標準的要求和測試［7］。然而近幾年培訓出來的畢業(yè)生具備的全科醫(yī)學素質/技能和在基層開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作的實踐并不理想，相當一部分畢業(yè)生因多種原因不能或不愿意從事全科醫(yī)學工作。造成目前困境的原因是多方面的［8－13］，分析歸納起來大致有如下幾個方面:(1)培訓大綱的簡單化與?？戚嗈D的分割疊加，未體現(xiàn)全科醫(yī)學住院醫(yī)生培訓的真正特點和精髓;(2)培訓目標不明確，學位設置和職業(yè)定位混亂;(3)培訓基地剛剛設立，基礎設施不到位，全科醫(yī)學培訓師資極度缺乏，無培訓經(jīng)驗，沒有師資準入的標準;(4)綜合醫(yī)院缺乏正規(guī)的全科(家庭)醫(yī)學科，沒有開展相應的科研;(5)培訓形式化，效果不理想，學員畢業(yè)時仍然是?？扑季S，缺乏全科 (家庭)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)素質;(6)全科 (家庭)醫(yī)生工資待遇低下，社會地位和聲譽不高;(7)社區(qū)衛(wèi)生服務機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行機制不合理，無法開展正常的全科 (家庭)醫(yī)生工作;(8)許多教育機構和醫(yī)學院校領導沒有真正認識到全科醫(yī)學和基礎醫(yī)藥衛(wèi)生服務在發(fā)展我國社會經(jīng)濟、提高我國人民健康、實現(xiàn)中國夢中的重大意義，沒有投入足夠的人力物力和財力興辦全科醫(yī)學教育。

認真分析我國現(xiàn)行全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓大綱《全科醫(yī)生規(guī)范化培訓標準 (試行)》［7］，可以總結出下列特點或缺陷 (見表1、2):(1)沒有設立全科(家庭)醫(yī)學自己的住院病房培訓，也沒有設立能為每個住院醫(yī)生提供連續(xù)3年的社區(qū)門診培訓基地;(2)?？婆嘤柡腿漆t(yī)學培訓相互分割，在兩個不同時間段進行;(3)住院培訓的重點放在相互脫節(jié)的各?？戚嗈D學習上，輪轉時間 (27個月/33個月)占全部培訓期的81.8%，而在這個漫長的其他?？戚嗈D學習過程中，住院醫(yī)生與全科 (家庭)醫(yī)學?？婆R床訓練沒有明顯的交叉融合;(4)大量學員集中培訓，沒有好的機制提供住院醫(yī)生培訓的基本要素:即培訓教師手把手地把自己的醫(yī)學知識和技能教授給學生，培養(yǎng)學生逐年成長，最后達到預期的培訓標準。

這些特點的要害在于忽視了全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓的核心任務:即全科 (家庭)醫(yī)學?？票旧淼呐嘤?，而將其他各學科的輪轉作為全科醫(yī)學培訓的中心，認為掌握了各個專科的豐富知識和技能，再加上短期集中的全科醫(yī)學社區(qū)實踐，就可以培養(yǎng)出合格的全科(家庭)醫(yī)生。早期的在崗/轉崗培訓大綱［4－6］作為應急性臨時措施是可以理解的，但在最近出臺的長期規(guī)劃《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準 (試行)》［7］中仍然存在這一根本性缺陷，非常令人擔憂。雖然美國等發(fā)達國家的全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓大綱中規(guī)定了不少時間到各個專科輪轉，但是全科 (家庭)醫(yī)學自己?？频呐嘤柡团R床實踐在整個3年的培訓中是每周必不可少的內容，并逐漸加大。雖然到其他專科輪轉非常重要，但是輔助性的，是作為增加全科 (家庭)醫(yī)生臨床技能的手段，而不是目的。

表1 現(xiàn)行中國全科 (家庭)醫(yī)學住院醫(yī)生培訓教學大綱:培養(yǎng)方式及時間分配表［7］Table 1 Current curriculum for general practice residency training programs in China:training model and rotation arrangement［7］

表2 中美全科 (家庭)醫(yī)學住院醫(yī)生培訓大綱的整體比較Table 2 Curriculum comparison between general practice(family practice)programs in China and USA

現(xiàn)行大綱沒有突出全科 (家庭)醫(yī)學住院醫(yī)生培訓的特點和重點，沒有把其他各?？婆嘤栍袡C地整合到全科 (家庭)醫(yī)學培訓過程中。按照這樣的培訓大綱訓練的全科醫(yī)師缺乏完整的全科 (家庭)醫(yī)學臨床服務經(jīng)驗，缺乏牢固的全科 (家庭)醫(yī)學臨床思維和技能，所掌握的是各個專科零碎的知識和技能，因而無法為居民提供高質量的全科 (家庭)醫(yī)學服務，很難獨立地作為主治醫(yī)師開展社區(qū)醫(yī)學服務。

3 美國家庭住院醫(yī)生培訓大綱簡介

美國家庭醫(yī)學 (Family Medicine，F(xiàn)M)從過去的全科醫(yī)學 (General Practice，GP)發(fā)展而來。當時全科醫(yī)生的培養(yǎng)為醫(yī)學院4年，實習期1年。與我國多年來培養(yǎng)大學本科醫(yī)生的路徑相似。在上個世紀中葉50～60年代，美國全科醫(yī)學受到醫(yī)學專業(yè)化發(fā)展的重大沖擊后，開始采取多種措施增加全科醫(yī)學的含金量，以便使全科醫(yī)學得到專科醫(yī)學會和社會的承認。他們按照ACGME的醫(yī)學研究生教育培訓大綱，把全科醫(yī)學教育從1年的實習期增加到3年的正規(guī)住院醫(yī)生培訓，建立和完善規(guī)范化全科醫(yī)學培訓大綱，積極建設正規(guī)的住院醫(yī)生培訓基地，強化臨床各主要學科基本技能的綜合性訓練。學習結束后通過?？茖W會的嚴格考察/考試，認證后方可申請執(zhí)照獨立行醫(yī)。同時為了區(qū)別過去的低質量全科教育，把全科醫(yī)學改為家庭醫(yī)學?？?，其?？茖W會于1969年得到正式認可。美國家庭醫(yī)學通過具有高度奉獻精神的家庭醫(yī)學專業(yè)醫(yī)生幾代人的不懈追求和努力，作為醫(yī)學的二級學科，采取4+4+3的培訓模式［18］，今天已經(jīng)發(fā)展得相當完善。

美國絕大部分家庭醫(yī)學住院醫(yī)生培訓基地由醫(yī)學院醫(yī)院或附屬醫(yī)院直接或間接設立，醫(yī)學院設立家庭醫(yī)學系，醫(yī)院設立家庭醫(yī)學科。家庭醫(yī)學住院醫(yī)生培訓的宗旨是培養(yǎng)品質優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，他們能為所有年齡段和所有健康狀況的居民在各種環(huán)境下提供高質量的、熱情的、全方位(身心)的、循證的和經(jīng)濟適用的醫(yī)療衛(wèi)生服務;培訓目標是住院醫(yī)生經(jīng)過3年住院醫(yī)生培訓后，成為全面掌握家庭醫(yī)學理論、家庭醫(yī)學臨床經(jīng)驗和手術技巧的臨床主治醫(yī)師，通過家庭醫(yī)學專業(yè)資格考試認證，取得行醫(yī)執(zhí)照，能夠完全獨立行醫(yī)執(zhí)業(yè)。

美國家庭醫(yī)學住院醫(yī)生培訓教學大綱包括3個基本部分:家庭醫(yī)學病房培訓和門診服務，專科科室輪轉和家庭醫(yī)學理論教育。此外還提供個性化培訓以滿足每個住院醫(yī)生學習需要和畢業(yè)后的職業(yè)發(fā)展需求［15－18］。在整個3年的培訓期間，住院醫(yī)生都是在家庭醫(yī)學專家的親自監(jiān)督指導下進行學習，從事臨床醫(yī)學活動，為病人看病診療。隨著年資的增長，他們將獲得更大的獨立性，承擔更多的臨床責任。這也是所有醫(yī)學?？谱≡横t(yī)生臨床培訓的基本特點 (見表3)。

3.1 家庭醫(yī)學病房輪轉和其他?？戚嗈D(見表4) 到家庭醫(yī)學科病房輪轉學習是家庭醫(yī)學住院醫(yī)生培訓的主要組成部分，由家庭醫(yī)學專家導師查房帶教，每個輪轉周期為4周。從家庭醫(yī)學的特有理念和服務模式出發(fā)，通過家庭醫(yī)學病房輪轉培訓，讓住院醫(yī)生學習并掌握常見疾病中病情危重者入院治療的指征、診療方案、?？茣\程序和出院處理。同時也掌握了在重度危急病情甚至病危的情形下如何與病人及其家屬進行有效的溝通，減少誤解，增加合作，達到病人住院治療和長期連續(xù)服務的最佳效果。家庭住院醫(yī)生在第一年有3～4個月的家庭科病房輪轉，到第二年和第三年減少到一半。2年級和3年級住院醫(yī)生可為2～6名療養(yǎng)院 (nursing home)病人提供長期跟蹤服務，也由主治醫(yī)生指導和教學。

到其他主要?？戚嗈D學習是家庭醫(yī)學住院醫(yī)生病房輪轉培訓的重要組成部分，是第一年培訓學習的主要內容。通過各個?？戚嗈D學習，豐富家庭住院醫(yī)生了解熟悉其他各科處理臨床常見中重度疾病的知識和技能，從而提高、擴展家庭醫(yī)生診療和管理臨床疾病的深度和廣度。婦產(chǎn)科是美國家庭住院醫(yī)生培訓的重要?？?。按照目前的美國教學大綱，所有家庭醫(yī)生都必須掌握獨立處理臨床正常分娩接生的技能，但今天有一半以上的家庭醫(yī)生由于產(chǎn)科醫(yī)療責任險昂貴、生活方式等的選擇，工作后放棄產(chǎn)科臨床服務。

表3 美國綜合醫(yī)院家庭醫(yī)學科住院醫(yī)生培訓大綱概覽Table 3 Curriculum outline of US family medicine residency programs

表4 美國家庭醫(yī)學住院醫(yī)生培訓大綱——專科輪轉舉例Table 4 Specialty rotations in US family medicine residency programs

3.2 家庭醫(yī)學門診培訓在兩個不同類型的門診從事長期門診服務，建立自己病人系列，長期跟蹤隨訪。門診有專門的家庭醫(yī)生導師手把手地指導每個住院醫(yī)生對每個病人的診療處理。第一年住院醫(yī)生大部分時間在病房，每個星期有半天在家庭醫(yī)學門診，在導師的指導下為他們“自己的”病人提供連續(xù)的診療醫(yī)學服務。第二年住院醫(yī)生的培訓重點從病房值班轉移到門診醫(yī)學服務。住院醫(yī)生在家庭醫(yī)學服務中心的時間增加到每周3個半天，導師給他們在診療活動中更多的獨立性，讓他們對病人負更多的責任。第三年住院醫(yī)生繼續(xù)在家庭醫(yī)學服務中心為自己的病人提供連續(xù)性醫(yī)學服務，每周增加到4個半天，承擔的責任更大，幾乎完全獨立處理門診的臨床診療活動。這個過程使住院醫(yī)生很自然地過渡到畢業(yè)后充滿自信地開展獨立行醫(yī)活動。

3.3 家庭醫(yī)學理論 (總論和臨床)教育培訓所有家庭醫(yī)學住院醫(yī)生參加每周半天按教學大綱設計的學習，類似于科室的大查房病歷研討會，這些學習科目的重點是家庭醫(yī)學基本內容、臨床思維推理、社區(qū)醫(yī)學、人文交流的內容和技巧、語言交流技巧、基本手術技能和自學強化。培訓基地每周還安排2～3個單元 (2～4小時/單元)不同形式的家庭醫(yī)學教學培訓活動，包括醫(yī)學雜志俱樂部、婦產(chǎn)科系列講座、家庭醫(yī)學臨床常見疾病系列講座、查房病例研討會、家庭醫(yī)學臨床手術培訓、學術研究系列講座、精神行為醫(yī)學系列講座和住院總會議等。

3.4 個人導師和住院醫(yī)生支持有些家庭住院醫(yī)生培訓基地設立個人導師制度，其目的是促進每個住院醫(yī)生能在3年的培訓過程中，在個人發(fā)展和職業(yè)發(fā)展上都能取得不斷的進步。為達到這一目的，導師和住院醫(yī)生定期碰面，交流和探討住院醫(yī)生在各科輪轉、門診服務和理論學習活動中的進展及住院醫(yī)生本人的情況。導師和住院醫(yī)生每個季度會面一次，根據(jù)需要也可以頻繁一些。會面的方式由住院醫(yī)生和導師決定，但一般包括全面回顧這段時間住院醫(yī)生有關進展中的問題 (如對新一年的適應等)，回顧總結輪轉科室的評議，討論在輪轉科室/門診中的經(jīng)驗和壓力管理或個人問題等。

3.5 住院醫(yī)生學術研究制度住院醫(yī)生學術研究制度為住院醫(yī)生提供了在許多學科進行學術研究探討的機會，鼓勵論文寫作、內部交流，但不硬性要求發(fā)表文章。在基地教師的指導下，住院醫(yī)生有機會為自己設立在第二年和第三年培訓期間的學術研究課題。通過學術研究活動為將來不斷的終身學習積累知識，培養(yǎng)學術態(tài)度和掌握必要的學習能力。通過研究臨床醫(yī)學和衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的問題及社會經(jīng)濟領域中的巨大差距對健康和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重大影響，以求達到提高住院醫(yī)生的社會意識，能為所有的服務人群提供高質量的、循證的、以人為中心的、文化習慣相適應的醫(yī)療衛(wèi)生服務等。

3.6 考核和考試制度在住院醫(yī)生培訓的3年中有不間斷的考評和測試，用以了解他們的水平、階段性學習進步情況、存在的弱點和問題，以及準備將來?？漆t(yī)學會的資格考試等。一般包括以下3類:各科輪轉考評、美國家庭醫(yī)學?？茖W會年度住院醫(yī)生考核和美國家庭醫(yī)學?？茖W會資格考試等。

4 對我國全科住院醫(yī)生培訓基地建設和培訓大綱的建議

目前我國開展的應急性的全科醫(yī)師在崗/轉崗培訓、全科醫(yī)師骨干培訓等將逐漸過渡到全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的軌道上來，培訓的對象將主要是醫(yī)學院畢業(yè)生。我們應該盡早地按全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓的客觀規(guī)律設立教學大綱和建設正規(guī)化的住院醫(yī)生培訓基地。為此本文提出如下建議供有關部門參考。

4.1 明確三步走戰(zhàn)略根據(jù)我國全科醫(yī)學起步晚、全科醫(yī)師培訓任務大、時間緊的特點，建議建立全科 (家庭)醫(yī)生制度分階段實施。

4.1.1 第一階段應急性?？漆t(yī)生在崗/轉崗培訓和骨干師資培訓。在我國幾乎完全缺乏全科 (家庭)醫(yī)生師資的情況下，國家制定了應急性培訓方案:按相應的培訓大綱和建設中的基地對現(xiàn)有的專科醫(yī)學專家進行大規(guī)模高強度培訓，盡快形成全科醫(yī)學服務規(guī)模，達到2015年培養(yǎng)出15萬全科醫(yī)師、2020年培養(yǎng)出30萬的目標［3］。對高水平的?？茖＜疫M行骨干培訓，使其盡快成為較高水平的全科醫(yī)學培訓師資。在這一階段全國培訓基地建設已在大規(guī)模的開展，并開始向規(guī)范化培訓基地建設方向努力。培訓基地和培訓大綱初步建立，但不完善不規(guī)范，質量參差不齊，師資力量薄弱。全科醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展方向、學位建設和工資待遇等都在積極討論中。這正是我們目前所處的階段。

4.1.2 第二階段過渡性全科 (家庭)住院醫(yī)生正規(guī)培訓。這一階段培訓基地建設和全科師資培訓都已取得階段性的進展，開始進行規(guī)范化培訓基地建設和培訓大綱建設。這一階段的特點是，已經(jīng)形成相當規(guī)模的全科師資力量，培訓基地硬件建設也逐步完成，但是全科師資隊伍基本上是由?？漆t(yī)生經(jīng)過轉崗或骨干培訓而來，真正的按規(guī)范化培訓的全科 (家庭)醫(yī)生師資還沒有形成主要力量。因此這一階段是一個關鍵的過渡階段，必須有這些非專業(yè)的轉崗全科醫(yī)師專家按合理的規(guī)范化培訓大綱培訓出高水平的正規(guī)全科醫(yī)生和培訓基地師資力量。在這一階段，培訓大綱的建設和完善極為重要。必須結合國內外全科 (家庭)醫(yī)學住院醫(yī)生培訓的經(jīng)驗和我國的具體實踐制定出科學、有效、統(tǒng)一的國家正規(guī)培訓大綱，建立相應的正規(guī)化培訓基地，為全國各地培訓基地都能培養(yǎng)出高水平全科 (家庭)醫(yī)生打下牢固的基礎。這正是我們面臨的下階段任務。

4.1.3 第三階段完善全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓規(guī)范化建設。在這一階段，按正規(guī)化培訓大綱培養(yǎng)的高水平全科 (家庭)醫(yī)生已形成培訓師資的主要力量，各地的住院醫(yī)生培訓基地正規(guī)化建設基本完成，開始大規(guī)模規(guī)范化培訓全科 (家庭)住院醫(yī)生。這時我國全科(家庭)醫(yī)生制度建設基本宣告成熟，我國的基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)走向完善，全國人民都將能逐漸享受到高質量的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

4.2 規(guī)范化培訓大綱的修訂完善在目前我國《全科醫(yī)生規(guī)范化培訓標準 (試行)》［7］的基礎上進行大幅度調整修訂。新的培訓大綱應以全科醫(yī)學的臨床實踐為根本，實施整合性立體培訓模式，包括連續(xù)三年的全科(家庭)病房輪轉培訓、全科 (家庭)社區(qū)門診基地實踐培訓和連續(xù)的全科 (家庭)醫(yī)學理論學習培訓。將其他各?？戚嗈D培訓有機地整合到全科 (家庭)醫(yī)學住院醫(yī)生培訓服務的整體方案中，增加住院醫(yī)生全科(家庭)醫(yī)學的臨床知識和技能，達到培訓的高水平。盡管實施這樣的培訓大綱對基地建設、師資力量和基地管理協(xié)調都有很高的要求，具有很大的挑戰(zhàn)性，但是我們應該堅持實施，因為目前3段式或2段式相互分割的培訓大綱和模式無法培養(yǎng)出真正合格的全科 (家庭)醫(yī)師。

4.3 規(guī)范化培訓基地建設培訓基地按臨床二級學科建設，與內外婦兒等?？仆纫?guī)格。考慮到我國全科(家庭)住院醫(yī)生培訓規(guī)模巨大，任務緊，培訓基地建設的規(guī)模要比國外的大，以適應我國的現(xiàn)實要求。國家有關部委對培訓基地建設的硬件已有相當高的規(guī)劃標準，目前關鍵的努力是按照新的培訓大綱在高校和醫(yī)院成立高標準的正規(guī)全科 (家庭)醫(yī)學系科，設立全科(家庭)醫(yī)學病房住院部，建設至少兩類由高質量帶教導師主持的社區(qū)門診服務中心，為住院醫(yī)生提供3年不間斷的社區(qū)門診培訓服務。在沒有醫(yī)學院校直接掛鉤的二、三級綜合醫(yī)院，只要符合要求同樣可以成立全科醫(yī)學科室，建設規(guī)范化全科醫(yī)生培訓基地。

4.4 培訓基地導師隊伍建設必須有高資質的對全科醫(yī)學教育有奉獻精神的全科醫(yī)學專家組成。要求他們全職地從事全科 (家庭)醫(yī)學臨床實踐、住院醫(yī)生培訓和研究。他們必須參與帶教住院醫(yī)生培訓的核心內容和全過程，包括全科 (家庭)病房住院服務、社區(qū)門診帶教和理論學習，能夠手把手地培養(yǎng)和教育學生，保證畢業(yè)生的質量。在目前我國沒有大量全科 (家庭)醫(yī)學專家導師的現(xiàn)實情況下，可以將對全科醫(yī)學教育有奉獻精神的高資質的其他?？漆t(yī)學專家經(jīng)過培訓組成第一代 (過渡性)全科 (家庭)醫(yī)學專職教學團隊，共同完成任務，待經(jīng)過他們正規(guī)培訓的全科 (家庭)醫(yī)學醫(yī)生畢業(yè)后，擇優(yōu)留校任教，建立真正規(guī)范的培訓基地。對這些轉崗到家庭(全科)醫(yī)學住院醫(yī)生培訓基地從事專職全科教學的專家應保留他們原有的專科工資待遇和晉升機會，從而保證他們從事全科教學的積極性。

4.5 全科醫(yī)生應開展學術科研按修訂后的全科 (家庭)醫(yī)生規(guī)范化培訓大綱建立的培訓基地，在培養(yǎng)高質量全科醫(yī)生的同時，可以創(chuàng)造條件開展相關醫(yī)學領域的學術科研，為建設我國特色的全科 (家庭)醫(yī)學提供研究資料，同時培養(yǎng)住院醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，形成終身的學習、研究和應用的醫(yī)學服務職業(yè)品質。同時可以在綜合醫(yī)院開展有效的全科醫(yī)學繼續(xù)教育，培養(yǎng)全科醫(yī)學理念，建立全科醫(yī)學和?？漆t(yī)學一體化體系，使醫(yī)院能更好地為廣大居民提供全面的高質量的醫(yī)學健康服務。

4.6 全科 (家庭)醫(yī)學住院醫(yī)生學位的改革與正規(guī)化在目前我國實施的5+3全科 (家庭)醫(yī)學住院醫(yī)生培訓合格后授予碩士學位的基礎上［19－20］，應該盡快考慮授予醫(yī)學博士學位的路徑，以使住院醫(yī)生畢業(yè)后，獲得完整的學歷，明確職業(yè)發(fā)展路徑，減輕他們畢業(yè)后努力獲取學位的巨大壓力，保證他們全心全意地從事基礎臨床服務工作，為人民服務。最好的路徑是5+3培訓合格后，直接授予醫(yī)學博士學位，和國際接軌。這是4+1+3模式，即4年醫(yī)學基礎+1年碩士學位+3年住院醫(yī)生醫(yī)學博士學位，共8年醫(yī)學教育。如果考慮1年醫(yī)學碩士學位太短，可考慮9～10年的醫(yī)學教育模式，即4年醫(yī)學基礎+2～3年碩士學位+3年住院醫(yī)生醫(yī)學博士學位。在這種情況下，9～10年的醫(yī)學教育可劃分為6～7年學士碩士連讀+3年住院醫(yī)生博士學位，接近美國的醫(yī)學教育學位模式4+4+3(11年)。

4.7 畢業(yè)后工資待遇正規(guī)化經(jīng)過規(guī)范化家庭(全科)醫(yī)學住院醫(yī)生培訓后合格的全科醫(yī)師到社區(qū)和農(nóng)村工作，在工資待遇方面應該得到大幅度的上調，以期達到當?shù)囟夅t(yī)院以上?？漆t(yī)生的平均水平，外加社區(qū)、農(nóng)村工作津貼［21－22］。特別令人高興的是，我國許多醫(yī)學界的知名醫(yī)學專家和學者積極投身到全科醫(yī)學事業(yè)中，以高尚的情操和忘我的精神積極推動全科醫(yī)生制度的建設和基礎醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。曾益新教授等多名院士學者多年來一直呼吁在全國設立10萬基層特聘全科醫(yī)師崗位，除了正常收入外，由國家每年給予10萬元特殊津貼［23－24］，聘任合格的全科醫(yī)學專家到農(nóng)村為廣大民眾提供基礎臨床衛(wèi)生服務。可喜的是國家有關部委已經(jīng)在國內四個省市進行小規(guī)模試點。

4.8 加強領導，積極推動基地建設建立培訓基地的高校和醫(yī)院領導必須高度重視，有校長和院長層次的領導直接分管或擔任培訓基地領導，從而推動基地建設。近10多年來的實踐已經(jīng)證明了這一點。

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編后語:

針對中美全科醫(yī)生培養(yǎng)狀況的差異，特約作者對本文中涉及的主要問題作了進一步的解釋。

一全科病房與?？撇》康牟煌?/p>

全科 (家庭)醫(yī)學病房和其他專科病房的不同之處是多方面的。全科醫(yī)生只看自己入院的病人，包括成人、婦女和兒童，甚至新生兒，從而保證了對自己病人提供連續(xù)的 (社區(qū)門診和醫(yī)院病房)醫(yī)療服務特色，備受病人和病人家屬的歡迎。全科醫(yī)生可以將患有各種不同疾病的病人入院，提供多學科住院醫(yī)療服務。如果有疑難雜癥或病情十分嚴重，可以隨時邀請各個?？茖＜視\，保證了醫(yī)療服務的高質量。同時全科醫(yī)生直接到病房看自己的病人，解決了落后邊遠地區(qū)?？漆t(yī)生不足的困難，也在一定程度上降低醫(yī)療成本等。當然全科(家庭)醫(yī)學培訓基地設立家庭醫(yī)學病房的更重要原因是培養(yǎng)高質量、能獨立行醫(yī)的全科 (家庭)醫(yī)學專家。而?？撇》恐皇兆∧骋粋€科別/某一類疾病的病人，他們的診療范圍非常狹窄。同時他們的醫(yī)患關系只是暫時的，病人出院后和醫(yī)生可能永遠不再相見。因此專科醫(yī)生為病人的診療服務方式和全科(家庭)醫(yī)生完全不同。在各個專科輪轉學習是培訓不出高質量的全科 (家庭)醫(yī)師的。

二國內沒有全科病房，文中提及的改進的培訓大綱如何實施

目前情況下，我國國內沒有全科 (家庭)醫(yī)學病房，這是我國全科 (家庭)醫(yī)學住院醫(yī)生培訓中的一個主要缺陷，必須設立，這也是完善培訓大綱的重要環(huán)節(jié)。美國、加拿大等國家是應用全科 (家庭)醫(yī)學病房的典范，其他西方國家雖然地域小，但也有不同形式的培訓基地——全科 (家庭)醫(yī)學病房。根據(jù)我國地域廣大、人口眾多的國情，我國將來的全科 (家庭)醫(yī)生需要擔負相當比例的住院病房診療服務工作，因此住院病房的培訓更不可缺少。

三培訓大綱實施的機構有哪些，師資從哪來