鄒會(huì)玲 戚亞蘭 孫 宇

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇省宿遷市 223800

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovarian syndrome，PCOS）是由于女性生殖內(nèi)分泌和代謝功能異常導(dǎo)致的排卵障礙性疾病，是無(wú)排卵性不孕最常見(jiàn)的病因之一，在生育年齡婦女中發(fā)病率約5%～10%，在不孕患者中PCOS占25%～30%。PCOS臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性，典型的臨床癥候群為月經(jīng)紊亂、不孕、肥胖、多毛等，高雄激素血癥，胰島素抵抗（IR）及高胰島素血癥可能是主要的病理生理變化［1］。對(duì)于PCOS不孕的治療方案很多，爭(zhēng)議也很多。本文通過(guò)吡格列酮及二甲雙胍聯(lián)合預(yù)處理，再使用克羅米芬（Clomifene，CC）＋人尿促性腺激素（Human menopausal gonadotropin，HMG）治療PCOS不孕，觀察這一方案改善IR、降黃體生成素（LH）及黃體生成素／促卵泡素（LH／FSH）、睪酮（T）水平、促排卵等療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月－2011年12月我院門(mén)診的PCOS患者86例，年齡21～31（28±2.8）歲，不孕時(shí)間為2～7年。所有病例符合PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用2003年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(huì)與美國(guó)生殖學(xué)會(huì)（ESHRE／ASRM）鹿特丹專家會(huì)議推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；（2）高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥；（3）卵巢多囊改變：超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個(gè)，和（或）卵巢體積≥10ml。3項(xiàng)中符合2項(xiàng)并排除其他高雄激素病因，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤［2］。所選患者肝、腎功能均正常，且近3個(gè)月內(nèi)未接受激素治療。所有病例已排除其他因素導(dǎo)致的不孕。

1.2 方法 所有病例均在治療前測(cè)基礎(chǔ)性激素5項(xiàng)、空腹血糖、血脂、空腹胰島素及C肽水平，餐后2h血糖、餐后2h胰島素及C肽水平。所有病例開(kāi)始就服用二甲雙胍500mg，3次／d，飯時(shí)服用。吡格列酮15mg 1片／d。在月經(jīng)來(lái)潮或撤退性出血的第5天開(kāi)始，行促排卵治療，方案是：月經(jīng)的第3～4天行陰道B超檢查無(wú)異常，開(kāi)始服用CC 50～100mg／d，連續(xù)5d，并在月經(jīng)第4天用HMG 75IU／隔天1次×4次，于第11～12天起陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡，根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況調(diào)整HMG劑量。卵泡平均直徑（MFD）達(dá)10～14mm時(shí)，2～3d監(jiān)測(cè)1次，MFD≥15mm時(shí)，每天監(jiān)測(cè)1次，當(dāng)至少有1個(gè)卵泡直徑≥18～20mm時(shí)或尿LH≥25U／L時(shí)，注射HCG 5 000U或10 000U，指導(dǎo)患者24～36h后同房。B超確定排卵后，每日給予黃體酮20mg肌注＋地屈孕酮10mg口服，每天均保持適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)及低熱量高蛋白飲食。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分別測(cè)定患者治療前、后的FBG、2hPB、E2、LH、LH／FSH、T、FINS、2hINS水平；（2）觀察患者多毛、痤瘡等高雄激素血癥臨床體征的改善情況。（3）用藥前、后月經(jīng)情況及觀察患者促排卵治療的排卵率及妊娠率。排卵判斷：經(jīng)陰道B超顯示成熟卵泡消失，內(nèi)部結(jié)構(gòu)模糊，子宮直腸陷凹見(jiàn)游離液體。妊娠判斷：排卵后4周B超示子宮內(nèi)孕囊及原始胎血管搏動(dòng)者為臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選病例治療前、后血清糖、脂、胰島素代謝指標(biāo)及生殖激素變化 見(jiàn)表1、表2。

表1 入選病例治療前、后血清糖、脂、胰島素代謝指標(biāo)變化（n＝86）

表2 入選病例治療前、后生殖激素變化（n＝86）

2.2 治療后周期排卵率和妊娠率 治療后排卵率83%，妊娠率37%，治療效果顯著。

3 討論

多囊卵巢綜合征（PCOS）是生育期婦女因排卵障礙導(dǎo)致不孕的常見(jiàn)原因，IR、雄激素過(guò)多和持續(xù)性無(wú)排卵是其重要特征，患代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的6～14倍。高胰島素血癥可通過(guò)多種途徑加重PCOS患者的高雄激素血癥，使卵巢類固醇激素合成的關(guān)鍵酶——細(xì)胞色素P450c17a酶的活性增強(qiáng)；抑制肝細(xì)胞合成性激素結(jié)合球蛋白（SHBG），使游離T的濃度計(jì)雄激素的生物利用度增加［3］；通過(guò)促進(jìn)垂體分泌LH，并與LH協(xié)同促進(jìn)卵泡膜細(xì)胞合成雄激素，而高雄激素抑制卵泡的成熟，不能形成優(yōu)勢(shì)卵泡而導(dǎo)致無(wú)排卵。

針對(duì)PCOS高T、IR及高LH等特點(diǎn)，其治療原則應(yīng)是在糾正高T、降LH／FSH的同時(shí)改善IR，從而恢復(fù)其排卵功能。二甲雙胍為胰島素效能增強(qiáng)劑，是治療糖尿病的雙胍類常用藥物，它通過(guò)延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收，減少肝糖原異生，促進(jìn)糖的無(wú)氧酵解，增加肌肉等外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，加強(qiáng)周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，從而改善糖的代謝［3］。而對(duì)于血糖正常的患者不會(huì)引起低血糖，對(duì)PCOS患者，二甲雙胍引起的胰島素水平降低減輕了胰島素對(duì)LH刺激作用，使LH水平下降，進(jìn)而改善機(jī)體的激素紊亂，達(dá)到促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵的治療目的。二甲雙胍還可以降低P450c17a活性，增加性激素結(jié)合球蛋白的合成，從而使總的雄激素和游離的雄激素濃度降低，改善卵巢的排卵功能［4，5］。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道，二甲雙胍對(duì)于CC抵抗的患者，不僅能夠減少高T及IR，而且能夠提高PCOS患者的排卵率和妊娠率?，F(xiàn)已公認(rèn)為二甲雙胍是治療高雄激素血癥、高胰島素血癥的適應(yīng)證，對(duì)肥胖型及非肥胖型PCOS患者均有效，尤其適用于肥胖型患者。另外，鹽酸比格列酮可通過(guò)上調(diào)脂聯(lián)素的表達(dá)而發(fā)揮糾正胰島素抵抗的效應(yīng)。鹽酸比格列酮可降低LH和T的水平，促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，治療不孕癥。

本研究結(jié)果表明，采用吡格列酮及二甲雙胍聯(lián)合預(yù)處理能夠提高PCOS不孕患者的排卵率及妊娠率，且治療后內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)均有不同程度改善。因此達(dá)英35、吡格列酮及二甲雙胍聯(lián)合預(yù)處理明顯改善內(nèi)分泌紊亂、改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，對(duì)促排卵治療有積極意義。

［1］ 許培，王勇.多囊卵巢綜合征的病因?qū)W及診斷研究進(jìn)展〔J〕.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，29（2）：123.

［2］ 李劍，杜帥先，胡麗華.多囊卵巢綜合征性激素水平檢測(cè)〔J〕.臨床血液學(xué)雜志，2009，22（4）：204－206.

［3］ 王芳芳，侯麗輝，李楠.多囊卵巢綜合征發(fā)病相關(guān)因素的研究進(jìn)展〔J〕.醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，11（38）：10.

［4］ 胡玉君，孫靖.二甲雙胍對(duì)多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗及排卵的影響〔J〕.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2010，34（6）：56－57.

［5］ 歐幸甘，覃秋萍.二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征的臨床效果觀察〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（26）：66－67.