徐志杰 杜洪印

1 天津醫(yī)科大學第一中心醫(yī)院，天津市 300192； 2 天津市薊縣人民醫(yī)院

膀胱鏡檢查是借助膀胱尿道鏡來診斷和治療膀胱尿道病變以及某些上尿路疾患的內(nèi)腔鏡技術(shù)［1］。膀胱鏡檢術(shù)為泌尿科臨床常用的檢查手段，是膀胱腫瘤確診的金指標。老年患者，因生理機能減退并常合并有心肺等重要臟器病變，使機體對侵入性的檢查治療操作刺激敏感性增加，較易對機體產(chǎn)生不良影響。丙泊酚與芬太尼配伍臨床常用，但對心肺功能有抑制作用。而地佐辛為混合型阿片受體激動拮抗藥，能有效地減輕中度及重度疼痛，依托咪酯作為靜脈麻醉藥有對心肺干擾小的優(yōu)點。故本研究擬觀察地佐辛配伍依托咪酯用于老年人膀胱鏡檢查麻醉效果，確定地佐辛配伍依托咪酯的可行性和適用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例需行膀胱鏡檢查的患者，隨機分成依托咪酯復合地佐辛靜脈麻醉的觀察組（A組）和用芬太尼加丙泊酚的對照組（B組），各30例。均有靜脈麻醉適應證，ASAⅠ～Ⅲ級，年齡60～80歲，體重40～70kg，檢查時間15～25min，男43例，女17例。所有患者術(shù)前8h禁食、禁飲。入室開放外周靜脈，鼻導管吸氧，截石位。A組術(shù)前5min靜脈注射地佐辛0.4mg／kg，B組術(shù)前5min靜脈滴注芬太尼1μg／kg，A組于檢查開始前1min緩慢靜脈注射依托咪酯0.15～0.3mg／kg，B組檢查前1min靜脈緩慢注射丙泊酚1mg／kg。待患者進入睡眠狀態(tài)，睫毛反射消失后即置膀胱鏡進行檢查。如果患者肢體躁動，A組追加依托咪酯0.1mg／kg，B組追加異丙酚1mg／kg，多數(shù)患者可以安靜入睡完成膀胱鏡檢查。檢查結(jié)束時停止注藥。

1.2 觀察指標 檢查過程中持續(xù)監(jiān)測血壓、血氧飽和度和心率。記錄兩組術(shù)前（T0），給藥后5min（T1），檢查結(jié)束后5min（T2）各時點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和SpO2；觀察麻醉效果，記錄有無惡心、嘔吐、屏氣、咳嗽、肌陣攣與躁動等不良反應，以及清醒時間、有無術(shù)中知曉、術(shù)后有無頭暈嗜睡和離開手術(shù)室的時間。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、體重、術(shù)前MAP、HR及檢查時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料和手術(shù)情況比較（±s，n＝30）

表1 兩組患者的一般資料和手術(shù)情況比較（±s，n＝30）

注：組間比較，均P＞0.05，1mmHg＝0.133kPa。

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2.2 A、B兩組患者給藥后5min MAP、HR較術(shù)前均有不同程度降低（P＜0.05）；B組較A組下降更為明顯，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（見表2）。

表2 兩組患者麻醉前、后呼吸、循環(huán)監(jiān)測指標結(jié)果（±s，n＝30）

表2 兩組患者麻醉前、后呼吸、循環(huán)監(jiān)測指標結(jié)果（±s，n＝30）

注：＊與T0比較，P＜0.05；△與A組相比，△P＜0.05。

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2.3 兩組患者睫毛反射消失時間組間比較無顯著性差異，A組短于B組（P＞0.05）。蘇醒時間A組短于B組，但無統(tǒng)計學意義（見表3）。

表3 兩組患者睫毛反射消失時間及蘇醒時間(±s，n＝30）

表3 兩組患者睫毛反射消失時間及蘇醒時間(±s，n＝30）

注：組間比較，均P＞0.05。

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2.4 不良反應：兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中知曉及嘔吐，B組有1例患者出現(xiàn)惡心，呼吸抑制發(fā)生率A組顯著低于B組（P＜0.05）。清醒后頭暈現(xiàn)象A組1例，B組2例，組間比較無顯著性差異（見表4）。

表4 兩組患者不良反應比較（n＝30）

3 討論

膀胱鏡檢查麻醉的安全性重點在于預防藥物對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制以及術(shù)中惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。丙泊酚以其起效快、作用時間短、無蓄積而成為膀胱鏡檢查手術(shù)靜脈麻醉藥物的首選，但因其鎮(zhèn)痛作用弱，單獨應用時往往需增大劑量方能滿足手術(shù)要求，而隨劑量增加其對呼吸循環(huán)的抑制作用也增加［2］，臨床上丙泊酚復合芬太尼靜脈麻醉已廣泛應用于膀胱鏡檢查。但芬太尼可致胸壁僵直，具有一定的呼吸抑制、心率減慢、頭暈嗜睡等副作用，常致術(shù)后蘇醒延遲、頭暈，有一定的危險性。二者復合應用時，往往可出現(xiàn)一過性的低血壓和呼吸抑制，本研究中，芬太尼復合異丙酚組有3例患者在靜脈注射異丙酚后血壓降低＞50%，予麻黃素10mg靜脈注射提升血壓，其余患者均不同程度降低20%～30%，另有9例患者出現(xiàn)呼吸抑制，給予面罩輔助呼吸后好轉(zhuǎn)。依托咪酯為咪唑類衍生物，有良好鎮(zhèn)靜和遺忘作用，且具有起效快、蘇醒迅速、對心血管及呼吸系統(tǒng)影響小等優(yōu)點，術(shù)后惡心、嘔吐少，特別是在麻醉誘導和麻醉維持中血流動力學穩(wěn)定是其突出優(yōu)點。該藥對冠狀動脈有輕微的擴張作用，使其阻力降低，血流增加，心肌耗氧下降，更適合于老年患者及心肺等重要臟器儲備功能降低的患者［3］。同時依托咪酯對呼吸系統(tǒng)無明顯的抑制作用。地佐辛是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，能緩解術(shù)后疼痛，其鎮(zhèn)痛強度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當［4，5］，當穩(wěn)態(tài)血藥濃度超過5～9ng／ml時，產(chǎn)生緩解術(shù)后疼痛的作用；當平均峰濃度達到45ng／ml時則出現(xiàn)不良反應。出現(xiàn)最大鎮(zhèn)痛作用的時間比血藥濃度達峰時間晚20～60min。劑量超過10mg時，呈非線性代謝。依托咪酯和地佐辛聯(lián)合應用，具有增強麻醉效果，減少全麻藥用量和副作用的優(yōu)點，無明顯呼吸抑制等特點。

老年患者靜脈麻醉下膀胱鏡檢查治療存在一定風險。約50%～65%的老年人有心血管系統(tǒng)疾病，呼吸功能隨年齡增長減退，特別是呼吸儲備和氣體交換功能下降。在本研究中，提示常規(guī)劑量的依托咪酯較丙泊酚用于老年患者更能獲得穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)，亦觀察到呼吸抑制發(fā)生率也更低。因此筆者認為地佐辛復合乳化依托咪酯靜脈注射用于老年患者膀胱鏡檢查是一種安全、舒適、有效的方法。

［1］ 朱有華.泌尿外科診療手冊〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：127.

［2］ Burmeister MA，Brauer P，Wintruff M，et al.A comparision of anesthetic techniques for shockwaves lithotripsy，the use of reminfentanil infusion alone compared to intermittent fentanyl boluses combined with a low dose propfol infusion〔J〕.Anesthesia，2002，57（9）：877－881.

［3］ 曾因明，鄧小明，劉進，等.依托咪酯臨床應用指導意見〔J〕.國際麻醉學與復蘇雜志，2008，29（4）：382－385.

［4］ 岳修勤.地佐辛與芬太尼應用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較〔J〕.中國疼痛醫(yī)學雜志，2010，16（4）：255.

［5］ 李麗，陳華永.地佐辛與芬太尼用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較〔J〕.中國臨床實用醫(yī)學，2010，10（12）：173－174.