羅建仕 陳 光 曾四平 沈 思 楊 江 管剛云 詹 誼

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西柳州市 545005

前列腺增生癥（BPH）是引起膀胱出口梗阻（BOO）主要原因，而前列腺增生程度與BOO級(jí)別并不成正比。較大體積前列腺增生所致的BOO通常采用經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）術(shù)，其效果確切，但對(duì)于小體積BPH僅單純采用TURP治療，極易引起膀胱頸攣縮再次發(fā)生BOO而影響療效。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，采用TURP聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)（TUIBN）術(shù)治療小體積BPH所致的膀胱出口梗阻，臨床療效明顯好于單純行TURP［1］。經(jīng)尿道雙極等離子前列腺汽化術(shù)（TUPKVP）是不同于TURP的一種等離子切割技術(shù)，其在臨床上應(yīng)用已取得了良好的效果［2］。本研究分別采用TUPKVP聯(lián)合TUIBN術(shù)和TURP聯(lián)合TUIBN手術(shù)治療小體積BPH所致的BOO，比較兩種手術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2009年6月－2012年6月我院收治的單純小體積BPH致BOO患者56例。對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞40歲，往往有慢性前列腺炎病史，均表現(xiàn)排尿困難與膀胱刺激癥狀，α1－受體阻滯劑治療效果不理想；（2）肛門(mén)指檢：前列腺輕度增生，質(zhì)地偏硬；（3）經(jīng)腹部B超檢查顯示前列腺輕度增大，前列腺重量≤30g；（4）行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，除外神經(jīng)源性膀胱，低尿流率，Qmax≤10ml／s，高尿道阻力，前列腺長(zhǎng)度無(wú)明顯延長(zhǎng)，殘余尿量（PVR）＞60ml；（5）膀胱鏡檢查顯示前列腺兩側(cè)葉輕度增生，膀胱黏膜可見(jiàn)小梁改變，膀胱頸蒼白、僵硬，多數(shù)患者可見(jiàn)膀胱頸后唇抬高，無(wú)中葉增生、精阜肥大及尿道狹窄。（6）膀胱尿道造影示排尿時(shí)膀胱頸開(kāi)放不良。按入院先后1∶1比例隨機(jī)分TURP組（28例），年齡45.3～73.9（55.7±5.2）歲，病程0.6～7.0（2.7±1.5）年，曾有前列腺炎病史17例，5例伴有膀胱結(jié)石，結(jié)石大小0.5cm×1.2cm×1.3cm，輕度腎積水3例，中度腎積水3例，血尿1例，術(shù)前經(jīng)腹部B超測(cè)定前列腺重量15.1～30.6（24.2±0.8）g；TUPKVP組28例，年齡46.0～74.3（56.2±4.5）歲，病程0.5～6.7（2.6±1.8）年，曾有前列腺炎病史14例，6例伴有膀胱結(jié)石，結(jié)石大小0.6cm×1.1cm×1.5cm，輕度腎積水4例，中度腎積水2例，血尿2例，術(shù)前經(jīng)腹部B超測(cè)定前列腺重量14.7～29.3（23.7±1.2）g。兩組患者年齡、病程、患病情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 TUPKVP組：采用英國(guó)Gyrus雙極等離子體電切系統(tǒng)，包括電視內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、切割環(huán)狀電極、等離子體能量控制器、12°觀察鏡等。切割汽化輸出功率140～160W，電凝功率60～80W，機(jī)器自動(dòng)設(shè)置。生理鹽水作為灌注液，灌注壓力40～60cmH2O。

全身麻醉，取截石位。經(jīng)尿道插入12°觀察鏡，常規(guī)檢查膀胱，觀察膀胱壁黏膜、膀胱頸部、前列腺尿道及精阜間解剖關(guān)系，記錄膀胱頸部與精阜間的距離。先于6點(diǎn)自膀胱頸至精阜切割，深至被膜，以此作為標(biāo)志溝循序漸進(jìn)分別向兩側(cè)（左右）腺體切割，最后修整切割創(chuàng)面，電凝止血，用艾力克膀胱沖洗器吸盡組織碎塊。前列腺增生組織切割完后，于膀胱頸口5、7點(diǎn)處放射狀切開(kāi)環(huán)狀纖維至前列腺尖部，擴(kuò)張膀胱頸口如喇叭狀。術(shù)畢常規(guī)置入F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水30～40ml。生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗1～2d，術(shù)后2～5d拔除導(dǎo)尿管。對(duì)合并膀胱結(jié)石者先用用鈥激光碎石術(shù)粉碎結(jié)石后再行前列腺切割。切除前列腺組織稱(chēng)重5～26g。

1.2.2 TURP組：合并膀胱結(jié)石者，先用氣壓彈道碎石術(shù)粉碎結(jié)石后再行常規(guī)TURP，TURP術(shù)后操作同TUPKVP組。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除組織重量、灌洗液量、留置尿管時(shí)間、近期（3個(gè)月內(nèi)）并發(fā)癥（包括前列腺電切綜合征、膀胱頸攣縮、尿失禁、術(shù)后出血等），術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月國(guó)際前列腺癥評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、殘余尿量（PVR）、最大尿流速（Qmax）。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)入和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、灌洗液量、置管時(shí)間、并發(fā)癥情況 TUPKVP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間較TURP組明顯縮短，術(shù)中出血量、灌洗液量明顯減少（P＜0.05）；兩組灌洗液量及置管時(shí)間、近期并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、灌洗液量、置管時(shí)間、并發(fā)癥情況比較

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Qmax、PRV、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分變化情況 兩組患者術(shù)前Qmax、PRV、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后3個(gè)月的Qmax、PRV、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分較同組術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；TUPKVP組患者術(shù)后3個(gè)月Qmax、PRV、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分的改善程度較TURP組明顯。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Qmax、PRV、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分變化情況〔（±s），n＝28〕

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Qmax、PRV、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分變化情況〔（±s），n＝28〕

注：與同組術(shù)前比較，＊P＜0.05；與TURP組比較，▲P＜0.05。

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3 討論

BPH通過(guò)機(jī)械性、動(dòng)力性因素共同作用引起B(yǎng)OO，不同患者受這兩種因素作用亦不同［3］。但小體積BPH引起的BOO是由于前列腺存在慢性炎癥長(zhǎng)期影響膀胱頸，使膀胱頸平滑肌纖維化并出現(xiàn)攣縮而引起后尿道梗阻，從而導(dǎo)致排尿困難等臨床癥狀，藥物治療及單純TURP術(shù)治療效果欠佳。若在切割增生的前列腺同時(shí)切斷膀胱頸內(nèi)環(huán)狀纖維，充分開(kāi)發(fā)膀胱出口，消除膀胱頸纖維化、攣縮癥狀，可取得較好的臨床效果。

雖然TURP被譽(yù)為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但治療小體積BPH效果并不理想，術(shù)中出血、膀胱攣縮、前列腺電切綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率較高，也增加術(shù)后大出血的可能。據(jù)報(bào)道，單純TURP治療小體積BPH，發(fā)生出血、前列腺電切綜合征等高達(dá)8%，尿失禁發(fā)生率為2%～4%［4］。并發(fā)癥發(fā)生率較高與TURP術(shù)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、局部組織溫度過(guò)高密切相關(guān)。近年來(lái)，有研究者采用TURP聯(lián)合TUIBN治療小體積BPH引起的膀胱梗阻，術(shù)后Qmax、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分改善效果明顯優(yōu)于單純的TURP［5，6］，但術(shù)中出血、前列腺電切綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率并未得到有效改善。

TUPKVP是近年來(lái)用于治療BPH的最新技術(shù)，其與傳統(tǒng)單極TURP和經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVRP）不同。其電切環(huán)內(nèi)包含兩個(gè)電極：工作電極和回路電極，工作電流并未通過(guò)患者身體，其導(dǎo)電介質(zhì)（生理鹽水）與各電極構(gòu)成精簡(jiǎn)的局部控制回路，高射頻電能通過(guò)導(dǎo)電液體使電切環(huán)工作電極與回路電極間形成高熱能的等離子球體［7］。該球體是電中性、高度離子化的氣體，由離子、電子和不帶電離子組成，其含有充足的能量，能打碎生物大分子（如蛋白質(zhì)分子）電解離子鍵、化學(xué)鍵、氫鍵等而產(chǎn)生小分子氣體（H2、CH4、CO2、N2等），形成氣化效果。前列腺增生組織一旦進(jìn)入這個(gè)球體內(nèi)即被汽化切除，且雙極電刀并未直接接觸組織［8］。與TURP相比，TUPKVP有以下優(yōu)勢(shì)［9］：（1）TUPKVP切割表面溫度低于70℃，屬低溫切割。穿透組織較淺，電流不通過(guò)患者身體，不會(huì)對(duì)深部組織產(chǎn)生熱損傷，可降低損傷膀胱括約肌或神經(jīng)功能障礙，同時(shí)可有效避免閉孔神經(jīng)反射，大大降低對(duì)包膜外勃起神經(jīng)的損害，從而降低術(shù)后出現(xiàn)勃起功能障礙及尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。（2）由于沖洗液為生理鹽水，汽化所用的4%甘露醇或非單極電切，液體吸收量較少，不易發(fā)生前列腺電切綜合征。（3）無(wú)需使用負(fù)極板，提高了安全性。（4）有相對(duì)的“被膜保護(hù)”作用。等離子球體的組織效應(yīng)受組織阻抗影響，前列腺增生組織與包膜的阻抗并不相同，前列腺增生組織切除效率很高，而包膜切除效率較低，因此當(dāng)切割到包膜時(shí)就會(huì)“打滑”，不易切穿包膜，故不損傷直腸，提高了手術(shù)安全性。（5）前列腺切割創(chuàng)面形成0.5～1.0mm的凝固層，該凝固層具有較好的止血效果，免除了重復(fù)止血，縮短了手術(shù)時(shí)間，且視野清晰僅需低壓灌洗；有效減少灌洗液量和術(shù)后置管時(shí)間；也減輕了術(shù)后切割創(chuàng)面凝固層壞死脫落程度，有利于尿路刺激癥狀的改善。本研究結(jié)果顯示，TUPKVP聯(lián)合TUIBN術(shù)治療小體積BPH所致的BOO，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、灌洗液量、置管時(shí)間明顯低于TURP聯(lián)合TUIBN術(shù)，并發(fā)癥僅發(fā)生1例輕微肉眼血尿，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，而TURP組并發(fā)癥3例，其中1尿失禁，1例膀胱攣縮、1例電切綜合征，發(fā)生率為10.7%，與劉振報(bào)道接近［10］；術(shù)后3個(gè)月TUPKVP組患者的尿動(dòng)力學(xué)Qmax、殘余尿量、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分較術(shù)前改善程度明顯優(yōu)于TURP組，說(shuō)明該TUPKVP聯(lián)合TUIBN術(shù)治療小體積BPH所致的BOO，安全性更好，患者恢復(fù)更快，生活質(zhì)量改善更明顯。

綜上所述，TUPKVP聯(lián)合TUIBN術(shù)治療小體積BPH所致的BOO，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，止血效果佳，無(wú)須負(fù)極板，使用生理鹽水沖洗，不易損傷前列腺包膜，安全性高，效果極佳，且操作簡(jiǎn)便，可作為治療小體積BPH所致的BOO首選方法。

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