張 帆，艾海偉

（延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西延安716000）

64層螺旋CT對(duì)冠心病診斷價(jià)值的meta分析

張 帆，艾海偉*

（延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西延安716000）

目的將傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)64層螺旋CT診斷冠心病的研究進(jìn)行Meta分析，以便為新方法應(yīng)用于臨床提供依據(jù)。方法檢索Cochrane圖書館、PubMed、Embase、CNKI、萬方和維普（VIP）數(shù)據(jù)庫的中英文文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，并提取納入研究的特征。數(shù)據(jù)分析采用Meta－discversion1.4軟件，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，計(jì)算靈敏性和特異性，建立SROC曲線，最后進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果共納入17篇中英文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量A級(jí)3篇，文獻(xiàn)質(zhì)量B級(jí)14篇，納入研究對(duì)象為1388人。按照隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算64層螺旋CT診斷冠心病的靈敏性和特異性及95％可信區(qū)間分別為0.94（0.93，0.95）和0.91（0.89，0.92），SROC曲線下面積為97.3％，納入文獻(xiàn)具有較好的穩(wěn)定性。結(jié)論64層螺旋CT對(duì)診斷冠心病是一種較高靈敏度和特異度的檢查方法，其臨床應(yīng)用價(jià)值還需要較高質(zhì)量的前瞻性研究。

64層螺旋CT；冠心病；meta分析

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是指由于脂質(zhì)代謝不正常，引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管腔的狹窄或者阻塞或血流受阻；導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的缺血性心臟病，對(duì)人類健康造成嚴(yán)重危害。隨著國家經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展、不斷提高的居民生活以及不合理的膳食結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致我國冠心病的發(fā)病率和患病率逐年上升，并有呈現(xiàn)年輕化的現(xiàn)象。據(jù)最新資料顯示［1］，我國心血管病的患病總數(shù)目前已達(dá)2.3億，平均每5個(gè)成年人中就有1人患有心臟疾病，全國每年有350萬患者死于心血管疾病。因此對(duì)于早期診斷冠心病可以實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療，實(shí)行疾病的二級(jí)預(yù)防，有助于改善患者的生活質(zhì)量。目前冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］，但是由于其屬于微創(chuàng)手術(shù)且費(fèi)用不低，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要包括血管損傷、造影劑過敏、血管栓塞及感染等。隨著16層MSCT的出現(xiàn)，尤其是16層螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈多層螺旋CT血管造影的臨床應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)得到證實(shí)［3－5］。64層螺旋CT于2004年投入臨床應(yīng)用，其又大幅度提高了冠狀動(dòng)脈的時(shí)間分辨率和空間分辨率。本文通過對(duì)64層螺旋CT與傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈成像的meta分析，評(píng)價(jià)該方法在冠心病的診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 檢索數(shù)據(jù)庫

檢索的數(shù)據(jù)庫包括英文數(shù)據(jù)庫循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)Cochrane圖書館、美國國立醫(yī)學(xué)圖書館數(shù)據(jù)庫網(wǎng)上檢索系統(tǒng)PubMed和荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫Embase；中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（CNKI），萬方和維普（VIP）數(shù)據(jù)庫。中英文檢索詞分別是：64層螺旋CT／冠狀動(dòng)脈造影和冠心病，64－sliceCT（computer tomography）／64－rowCT（computer tomography）／MDCT／MSCT－CA／CAG and coronary heart disease（CHD）。其中研究對(duì)象限制為人類試驗(yàn)，且“綜述”、“評(píng)論”以及“博碩士論文”均未納入該項(xiàng)研究。同時(shí)為避免納入文獻(xiàn)的偏倚存在，對(duì)于無法提取數(shù)據(jù)的一些文獻(xiàn)，我們還進(jìn)一步聯(lián)系作者獲得數(shù)據(jù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

該項(xiàng)研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)參考Cochrune協(xié)作網(wǎng)的診斷試驗(yàn)性研究納入和排除原則。①納入的研究應(yīng)是評(píng)價(jià)64層螺旋CT診斷冠心??；②傳統(tǒng)選擇性冠狀動(dòng)脈造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”；③所有納入的文獻(xiàn)相繼進(jìn)行64層螺旋CT和金標(biāo)準(zhǔn)的檢查不應(yīng)超過1月；④用直接或間接的方法能夠獲得TP、FN、FP和 TN；⑤納入的病例應(yīng)超過20例；⑥冠心病的診斷（冠狀動(dòng)脈狹窄＞50％）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①64層螺旋CT與其它試驗(yàn)聯(lián)合評(píng)價(jià)的文章；②無法從文中準(zhǔn)確獲得數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③綜述、講座及信件文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由2名研究者獨(dú)立地按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，制定結(jié)構(gòu)化提取數(shù)據(jù)表，提取的數(shù)據(jù)內(nèi)容包括研究作者、發(fā)表年限、國家或者地區(qū)、真陽性值（TP）、真陰性值（TN），假陽性值（FP）、假陰性值（FN）、病人數(shù)量、病人平均年齡（最大和最小年齡）以及文獻(xiàn)的質(zhì)量分級(jí)。如果意見不一致，則交由第三個(gè)作者進(jìn)行評(píng)價(jià)確定。評(píng)價(jià)員均為醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)的學(xué)生，且對(duì)冠心病的影像學(xué)診斷有系統(tǒng)的了解。

1.4 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

該項(xiàng)研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)同樣有兩個(gè)研究者參照循證醫(yī)學(xué)教材中證據(jù)水平的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面①是否為獨(dú)立？②研究對(duì)象的性別、年齡及疾病的嚴(yán)重程度等是否相同？③是否應(yīng)用盲法？④是否能合理的檢查及圖像處理質(zhì)量控制？。以上內(nèi)容均是，該文獻(xiàn)的治療為A級(jí)；否則文獻(xiàn)的質(zhì)量為B級(jí)。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用Meta－disc version 1.4進(jìn)行診斷性試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，根據(jù)X2檢驗(yàn)和I2結(jié)果，若P＜0.1和I2＞50％，說明納入研究的異質(zhì)性較大，Meta分析應(yīng)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；反之，Meta分析應(yīng)選擇固定效應(yīng)模型；然后合并敏感性、特異性以及建立受試者工作特征曲線（SROC）；最后進(jìn)行敏感性分析，以確定納入研究文獻(xiàn)的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的特點(diǎn)及質(zhì)量評(píng)價(jià)

總共檢索到2681篇文獻(xiàn)，有1546篇中文文獻(xiàn)，1135篇英文文獻(xiàn)。首先排除重復(fù)發(fā)表的127篇文獻(xiàn)，然后通過閱讀摘要后，排除與研究目的無關(guān)的2117篇文獻(xiàn)；通讀437篇文獻(xiàn)的全文刪除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入14篇中文文獻(xiàn)［6－19］和3篇英文文獻(xiàn)［20－22］。17篇文獻(xiàn)中總共納入研究對(duì)象1388人，文獻(xiàn)的時(shí)間來源為2005－2013年，男性866人，女性482人，其中一篇文獻(xiàn)［8］中未交待男女人數(shù)，一篇文獻(xiàn)［12］包括3項(xiàng)研究。納入的17篇文獻(xiàn)中，14篇文獻(xiàn)的的質(zhì)量均為B級(jí)，3篇文獻(xiàn)的質(zhì)量A級(jí)。

表1 納入研究文獻(xiàn)的特征和質(zhì)量評(píng)分

2.2 數(shù)據(jù)分析

2.2.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 分別對(duì)各個(gè)研究的敏感性和特異度合并分析，χ2分別為77.34和156.47，白由度均為18，P均小于0.0001，因此加權(quán)定量合并采用隨機(jī)效應(yīng)模型。64層螺旋CT診斷冠心病的敏感性和特異性的meta分析圖見圖2。按照隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行的meta分析的敏感性和特異性及95％的可信區(qū)間分別0.94（0.93，0.95）（圖2）和0.91（0.89，0.92）（圖3）。其中圖2和3中圓點(diǎn)分別表示各納入文獻(xiàn)的敏感性和特異性的值，95％的可信區(qū)用直線表示，菱形為meta分析得出的總的敏感性和特異性及其95％的可信區(qū)間。繪制受試者工作特征曲線（SROC曲線），通過Meta－disc version 1.4計(jì)算曲線下面積，圖4所示曲線下面積為97.3％，Q值為0.9248。19個(gè)點(diǎn)為各研究的敏感性和特異性繪制的散點(diǎn)圖，且最靠近曲線上左上角的一點(diǎn)的坐標(biāo)，即為64層螺旋CT最好的敏感度和特異度位置。

圖2 64層螺旋CT診斷冠心病的敏感性的meta分析

圖3 64層螺旋CT診斷冠心病的特異度的meta分析

2.2.2 敏感性分析 Meta分析將每個(gè)研究逐一排除后顯示，其靈敏性和特異性的合并波動(dòng)不明顯，說明納入的17篇文獻(xiàn)具有很好的穩(wěn)定性。

3 結(jié)論

近些年來，由于多層螺旋CT的快速發(fā)展，尤其是64層螺旋CT的出現(xiàn)，使得冠狀動(dòng)脈的成像技術(shù)有了新的鼓舞人心的進(jìn)展。以往的4層以及16層螺旋CT因?yàn)槠鋾r(shí)間分辨率較低導(dǎo)致其適用的心率范圍也偏小，所以其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值很有限［6］。16－sCT的掃描時(shí)間基本上在20 s以上，而64－sCT的掃描時(shí)間則只需12s左右，病人的屏氣時(shí)間由此得到縮短，其成像效果也相應(yīng)變得更好［7］。另外，64－sCT除了掃描時(shí)間縮短之外，其造影劑的總量也大大減少。因?yàn)?4－sCT在Z軸方向上的分辨率大大提高，由此可以得到各種清晰的重組圖像，進(jìn)而可以更好的為臨床診斷服務(wù)。并且作為一種無創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)，64－sCT的冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)有可能在未來取代有創(chuàng)的傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)。

圖4 納入研究的SROC曲線

由于單個(gè)研究具有樣本量較小，其在病例選擇、研究方法以及統(tǒng)計(jì)方法存在較大的差異，每個(gè)研究的隨機(jī)抽樣誤差不盡相同，各自研究所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)也往往各不相同，由此也就導(dǎo)致其研究結(jié)果互不相同。通過Meta分析可以對(duì)診斷實(shí)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)以及異質(zhì)性檢驗(yàn)，不僅可以提高統(tǒng)計(jì)的效能，而且可以不用依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而是根據(jù)綜合的信息證據(jù)來進(jìn)行臨床決策，進(jìn)而最終改善醫(yī)療的質(zhì)量。本文根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求將文章根據(jù)質(zhì)量優(yōu)劣對(duì)其進(jìn)行分類，以便增加結(jié)果的可靠度。在將所有文獻(xiàn)的匯總加權(quán)特異性以及敏感性的值計(jì)算出來的同時(shí)，還專門繪制了SRO，以便更好的對(duì)64－sCT對(duì)冠心病診斷的價(jià)值進(jìn)行全面的量化分析。另外，本文還對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量和異質(zhì)性進(jìn)行了探討，為怎樣提高、改善文章的研究質(zhì)量提供了思路。目前關(guān)于64－sCT對(duì)冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)中，其匯總特異性以及敏感性存在著一定的差異，這主要是因?yàn)闄z索的范圍以及納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)不同所造成的。

通過Meta分析得到的匯總特異性以及敏感性，可以在某種程度上對(duì)64－sCT診斷冠心病的價(jià)值進(jìn)行說明，但是還是要對(duì)SROC曲線進(jìn)行繪制，并計(jì)算其曲線下面積。因?yàn)楫?dāng)診斷閥值是定值時(shí)，其敏感性與特異性成反相關(guān)，當(dāng)特異性增加，敏感性就會(huì)降低，反之亦然。而且一旦診斷閥值發(fā)生變化，其特異性以及敏感性都將隨之變化。SROC曲線以及其曲線下面積則不受閥值變化的影響，通過曲線下面積和圖形可以直接的比較診斷性實(shí)驗(yàn)。通過異質(zhì)性檢驗(yàn)，可以發(fā)現(xiàn)納入研究存在異質(zhì)性，按照隨機(jī)效應(yīng)模型來對(duì)敏感性和特異性值及其95％可信區(qū)間進(jìn)行計(jì)算，分別為0.94（0.93，0.95）和0.91（0.89，0.92），SROC曲線下面積則為97.3％，Q值為0.9248。這表明64層螺旋CT對(duì)冠心病檢查的特異性以及敏感性都較高，并且由于其無創(chuàng)、快速的特點(diǎn)在某種程度上可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影。

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M eta－analysis of 64 slice spiral CT in the diagnosis of coronary heart disease

ZHANG Fan，AIHai-wei*
（Medical College of Yan＇an University，Yan＇an 716000 China）

Objective To analyze the data that related to diagnostic value of 64 slice spiral CT in patientswith coro- nary heart disease by using Meta in order to provide the basis for the new method is applied clinically，the traditional coronary angiography as the“gold standard”.Methods A search in Cochrane Library，PubMed，Embase，China National Knowledge Infrastructure（CNKI）and VIPwas performed to identify relevant English and Chinese 1anguage articles.We conducted quality evaluation and heterogeneity test to the qualified original data.Subsequently，the characteristics of the included articles were appraised and extracted.Summary Receiver Operating Characteristic（SROC）curvewas performed and the area under the curve（AUC）was calculated.Finally，sensitivity analysiswas performed.Data were analyzed using Meta－disc version 1.4 software.ResultsBased on a systematic search，17 studies were eligible formeta－analysis.Heterogeneity of the included articleswas tested，which was used to select proper effectmodel to calculate pooled weighted sensitivity and specificity.Accuracy testswith 95％confidence intervals comparing 64 SCTA vs.CCA showed that sensitivity，specificity for coronary heart disease were 0.94（0.93，0.95）and 0.91（0.89，0.92）by per segment analysis.Summary Receiver Operating Characteristic（SROC）curve was performed and the area under the curve（AUC）was calculated 92.48％.Conclusion64－slice spiral CT in the diagnosis of coronary artery disease is a highly sensitive and specific screening method，but its clinical value needs higher－quality prospective studies.

64 Slice Spiral CT；Coronary heart disease；Meta－analysis

R817.4

A

1672－2639（2014）01－0013－05

2013－11－29；責(zé)任編輯 趙菊梅］

*

艾海偉，講師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷教學(xué)與臨床，E－mail：aihaiweiheyil＠163.com