江麗琴　周靜　黃偉政

[摘要] 目的 探討稱重法、容積法、面積法以及休克指數(shù)法測定產(chǎn)后出血量的精確率。 方法 選擇深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院2010年4月～2012年6月收治的276例陰道分娩的產(chǎn)婦，采用數(shù)字表法隨機分為稱重組、容積組、面積組以及休克指數(shù)組，每組各69例，分別應用稱重法、容積法、面積法以及休克指數(shù)法進行產(chǎn)后出血量的測定，比較不同測定方法計算的出血量以及產(chǎn)后血紅蛋白（HB）和血細胞比容（HCT）降低程度的差異。 結果 ①稱重組、容積組、面積組測定產(chǎn)后2、24 h出血量以及產(chǎn)后出血、失血性休克發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。稱重組、容積組、面積組及休克指數(shù)組測定產(chǎn)后2 h出血量與24 h出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。休克指數(shù)組測定產(chǎn)后2、24 h出血量以及檢測出產(chǎn)后出血概率明顯高于稱重組、容積組、面積組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；休克指數(shù)組發(fā)生失血性休克的概率顯著低于稱重組、容積組、面積組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。②各組組內比較，產(chǎn)后30、60、120 min時檢測HB、HCT等指標下降程度依次升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；組間比較，四組產(chǎn)后30、60、120 min時HB、HCT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。③各組產(chǎn)婦產(chǎn)后30、60、120 min心率<90次/min、≥90次/min比例，收縮壓<80 mm Hg、≥80 mm Hg比例，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 休克指數(shù)法測定產(chǎn)后出血量更為準確，能夠監(jiān)測出隱性出血，作為搶救產(chǎn)后失血性休克擴容的一項客觀指標，具有明顯的比較優(yōu)勢。

[關鍵詞] 陰道分娩；產(chǎn)后出血量；血紅蛋白；休克指數(shù)

[中圖分類號] R714.461 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0058-04

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科臨床常見的嚴重并發(fā)癥之一，它不僅影響產(chǎn)婦健康，有時甚至會危及生命[1]。對產(chǎn)婦病情進行細致、認真的觀察，準確記錄產(chǎn)后出血量，尤其是產(chǎn)后2、24 h出血量，能指導臨床及時處理病情，為治療提供客觀、真實的依據(jù)，提高產(chǎn)后大出血的搶救成功率，從而改善產(chǎn)科質量[2-4]。臨床上常用產(chǎn)后出血測量方法有：稱重法、休克指數(shù)法、容積法、面積法以及比色法等，前四種測量方法臨床較為常用[5-6]。產(chǎn)后出血量的正確測定是產(chǎn)婦的搶救成功的關鍵。特別是對那些不在本院分娩，由外院急診轉來的產(chǎn)婦，對其出血量進行準確測算更為重要。本研究抽選276例陰道分娩的產(chǎn)婦為研究對象，比較稱重法、休克指數(shù)法、容積法、面積法的測量值哪種更為精確，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選2010年4月～2012年6月深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院收治的276例陰道分娩產(chǎn)婦，入選標準[7]：年齡<35歲，均為健康孕婦，無既往疾病史，產(chǎn)前檢測紅細胞計數(shù)>3.5×1012/L，血紅蛋白（HB）>100 g/L，血細胞比容（HCT）>0.28。采用數(shù)字表法隨機分為四組，每組各69例，分別為稱重組、容積組、面積組以及休克指數(shù)組。稱重組：年齡20～31歲，平均（27.5±2.7）歲，產(chǎn)婦平均體重（62.5±4.7）kg；足月產(chǎn)57例，過期產(chǎn)7例，早產(chǎn)5例。容積組：年齡22～32歲，平均（27.7±2.5）歲，產(chǎn)婦平均體重（62.3±4.5）kg；足月產(chǎn)58例，過期產(chǎn)6例，早產(chǎn)5例。面積組：年齡22～31歲，平均（28.1±2.6）歲，產(chǎn)婦平均體重（62.3±4.9）kg；足月產(chǎn)58例，過期產(chǎn)5例，早產(chǎn)6例。休克指數(shù)組：年齡21～33歲，平均（27.8±2.8）歲，產(chǎn)婦平均體重（63.2±4.9）kg，足月產(chǎn)56例，過期產(chǎn)6例，早產(chǎn)7例。各組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)后出血預防方案 于第一產(chǎn)程中開放靜脈，待胎肩娩出后于宮底注射催產(chǎn)素20 U，催產(chǎn)素20 U加入靜脈滴注，同時在胎盤娩出后按摩子宮。

1.2.2 產(chǎn)后出血量測定方法 ①稱重法：在生產(chǎn)時或是產(chǎn)后，一有出血情況發(fā)生，立即采用敷料、紗布等材料壓迫止血，將整個生產(chǎn)過程中所使用過的紗布和敷料進行稱重，然后減去其原本重量，差值即為出血量。②容積法：用量杯將留于聚血盆內的血液進行容積測量。③面積法：先予以10 mL的血液將敷料浸染，計算出紗布的浸染面積，再根據(jù)生產(chǎn)時及產(chǎn)后的紗布或者是敷料的浸染面積，計算出產(chǎn)后出血量（為防止因紗布、敷料中的血液成分蒸發(fā)而引起重量減輕，使用后的紗布或者敷料等需密閉地放置于塑料袋中）。④休克指數(shù)（shock index，SI）法：SI=脈率/收縮壓（mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa），SI=0.5為正常；SI=1時則為輕度休克；1.030%～50%；若SI>2.0，失血量為全身血容量的50%以上，屬于重度休克。

1.3 觀察指標

參照樂杰《婦產(chǎn)科學》（第7版）[8]：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內，失血量超過500 mL。比較不同測定方法計算的出血量以及產(chǎn)后Hb和HCT降低程度的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組產(chǎn)后出血量、發(fā)生出血及休克概率比較

稱重組、容積組、面積組測定產(chǎn)后2、24 h出血量以及產(chǎn)后出血、失血性休克發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。稱重組、容積組、面積組及休克指數(shù)組測定產(chǎn)后2 h出血量與24 h出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。休克指數(shù)組測定產(chǎn)后2、24 h出血量以及檢測出產(chǎn)后出血概率明顯高于稱重組、容積組、面積組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；休克指數(shù)組發(fā)生失血性休克的概率顯著低于稱重組、容積組、面積組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 四種產(chǎn)后出血量測定方法產(chǎn)婦Hb、HCT比較

稱重組、容積組、面積組以及休克指數(shù)組產(chǎn)前檢查Hb分別為（114.46±17.89）、（113.62±18.76）、（110.28±15.45）、（113.21±16.77）g/L，HCT分別為（0.42±0.03）%、（0.41±0.03）%、（0.40±0.02）%、（0.41±0.02）%。各組組內比較，產(chǎn)后30、60、120 min時檢測HB、HCT等指標下降程度依次升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；組間比較，四組產(chǎn)后30、60、120 min時HB、HCT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 四組產(chǎn)婦產(chǎn)后心率、收縮壓比較

各組產(chǎn)婦產(chǎn)后30、60、120 min心率<90次/min、≥90次/min所占比例的比較，收縮壓<80 mm Hg、≥80 mm Hg所占比例的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

隨著圍生醫(yī)學技術地不斷發(fā)展，全球孕產(chǎn)婦以及新生兒死亡人數(shù)均有明顯下降，但產(chǎn)后出血仍然是導致產(chǎn)婦死亡的重要因素。產(chǎn)后出血量的臨床評價標準以及如何正確測量產(chǎn)后出血量一直是防治產(chǎn)后出血的首要條件[9]。我國婦產(chǎn)科學規(guī)定在胎兒娩出后24 h內出血大于500 mL者，剖宮產(chǎn)時超過1000 mL，即可診斷為產(chǎn)后出血。孕產(chǎn)婦的體重大約為50 kg，以80 mL/kg血液計算，產(chǎn)婦的血液總量大約為4000 mL，如果產(chǎn)婦失血量超過自身血液總量的10%，即400 mL，對其健康將產(chǎn)生一定影響[10-11]。

產(chǎn)后出血量的多少，對產(chǎn)婦健康以及生命產(chǎn)生直接影響，但臨床上往往容易被醫(yī)務工作者忽略。臨床報道顯示，目測法所測得的產(chǎn)婦出血量僅為其失血量的一半，正常人如果失血量達自身總血量的20%（即800 mL）時將處于一種休克代償狀態(tài)，生命體征可無顯著變化；但是孕婦隨著胎兒的生長發(fā)育，會發(fā)生相應多系統(tǒng)的代償性改變，如循環(huán)系統(tǒng)血容量上升30%～60%，既對胎兒的生長有利，又益于產(chǎn)婦分娩中出血的代償作用，產(chǎn)婦可有大約1000 mL的出血代償機能[12]。所以一過性失血，產(chǎn)婦一般不會很快產(chǎn)生臨床癥狀，但是隨著時間的推移，一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)乏力、頭暈以及貧血等出血癥狀，則往往提示產(chǎn)婦的出血量已較多，出現(xiàn)后再進行搶救工作已失去最佳時機，尤其是那些出血量不多但是出血持續(xù)時間較長的產(chǎn)婦，危險性明顯增加[13]。因此，采用正確方法測量出血量，能及時為臨床診斷提供依據(jù)，采取有效地措施及時應對，防患于未然，對產(chǎn)科醫(yī)療質量提高作用顯著。

文獻報道，測量產(chǎn)后出血有容積法、面積法、休克指數(shù)法、稱重法以及比色法等多種方法[14]。其中以比色法的測量最為準確，但是其操作繁復，并且試劑的費用昂貴，不適合普遍推廣于臨床。面積測量法在整個產(chǎn)婦生產(chǎn)及產(chǎn)后的過程中，均需對所用紗布、敷料等血量進行時時監(jiān)測，方法雖然簡便，但是其計算過程誤差較大，且實施時不夠方便快捷。稱量測量法有其明顯測量優(yōu)勢：首先，會陰墊柔軟，對產(chǎn)婦無刺激，容易被接受；其次，會陰墊具有較強的吸水性，能通過無紡布將產(chǎn)婦所流所有血液吸存于纖維毛巾中；最后，其外層為擬紙膜無蒸發(fā)和透水性，因此不改變血液成份，可進行準確地稱重測量。對那些正在出血或是已經(jīng)出血的產(chǎn)婦，采用稱重法方法能夠精確計算出產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量，有利于及時對癥處理產(chǎn)后出血。雖然稱重法對產(chǎn)后出血量測量精確，但是稱重法需要事先對生產(chǎn)時、產(chǎn)后的所有使用物進行稱重，并且需做好標記，對天平的準確性要求也較高，產(chǎn)后出血污染材料稱后反復計算換算，較為繁瑣、費事、費時[15]。況且在分娩數(shù)量較大的醫(yī)院，如果每名產(chǎn)婦都采取稱重法則難度較大，不能滿足臨床產(chǎn)科工作快節(jié)奏的需要。但是對于有產(chǎn)后出血高危因素的分娩孕婦使用此法計算產(chǎn)后2 h內的產(chǎn)婦出血量，較為可靠。

SI是較易計算的觀察出血早期的一項重要指標，其與左心室搏動有關，而左心室搏動又對患者的血容量以及心排出量狀態(tài)存在較大依賴[16]，因此，當產(chǎn)婦的血容量降低時對其SI將產(chǎn)生直接影響。由于產(chǎn)婦是在輸血、補液以及補充血容量的狀態(tài)下進行體克指數(shù)評估，所以體克指數(shù)實際值可能要大于所測值，因此在臨床護理中，需同時對生命體征進行嚴密監(jiān)測，應用SI計算，有利于對產(chǎn)后出血作出早期判斷，為發(fā)現(xiàn)臨床癥狀不典型出血產(chǎn)婦的重要指標[17]。

Hb、HCT檢測能夠幫助評估產(chǎn)婦的出血程度[18]，Hb<70 g/L、HCT<25%提示患者出血量大，因此，Hb、HCT測定為判斷產(chǎn)婦出血提供了有力依據(jù)。本研究表2顯示四種檢測方法組間比較，產(chǎn)后30、60、120 min四組產(chǎn)婦的Hb、HCT下降程度比較差異無顯著性（P > 0.05）；說明四組產(chǎn)婦的出血量差異不大。但是表1顯示休克指數(shù)法測定產(chǎn)后2、24h出血量以及檢測出產(chǎn)后出血概率明顯高于稱重法、容積法、面積法三種方法（P < 0.05）；而后三種測定方法間各指標比較差異無顯著性（P > 0.05）；說明休克指數(shù)測定方法與其他測定方法比較存在準確率的差異。而隨后的稱重法、容積法、面積法以及休克指數(shù)組內比較，產(chǎn)后30、60、120 min隨時間的增長Hb、HCT等指標下降程度均呈顯著性升高，并且下降指標有Hb<70 g/L、HCT<25%的例數(shù)，說明四組患者均存在較大出血量，再加至休克指數(shù)法發(fā)生失血性休克的概率大大低于其他三組（P < 0.05），充分說明休克指數(shù)法測定產(chǎn)后出血量的準確率明顯優(yōu)于稱重法、容積法、面積法。

綜上所述，休克指數(shù)法較準確測定產(chǎn)后出血量，作為搶救產(chǎn)后失血性休克診斷、治療的一項客觀指標，具有明顯的比較優(yōu)勢。

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（收稿日期：2013-11-01 本文編輯：李繼翔）