曾 倩 李光勤

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400016

腦出血預(yù)后影響因素

曾 倩 李光勤▲

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400016

腦出血是危及人類生命和生存質(zhì)量的嚴(yán)重疾病，雖然發(fā)病率低于缺血性卒中，但其病死率及致殘率較高，預(yù)后較差，給家庭和社會(huì)造成了巨大負(fù)擔(dān)。因此，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后對(duì)指導(dǎo)治療及康復(fù)方案具有重要意義，有許多因素可以影響腦出血的預(yù)后，現(xiàn)將臨床中常見的影響腦出血預(yù)后的有關(guān)因素做一綜述。

腦出血；預(yù)后；影響因素

腦出血發(fā)病急驟，發(fā)病后病情常較重，病死率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦出血每個(gè)月病死率約40%，每年病死率約55%，近半數(shù)患者遺留嚴(yán)重的功能殘疾[1]。在中國(guó)，腦出血約占腦卒中的1/3，其患病人數(shù)為西方國(guó)家的3倍[2]。因此，評(píng)估其預(yù)后相關(guān)因素對(duì)制定有效的治療方案以及優(yōu)化對(duì)患者的個(gè)體化治療具有重要意義。

1 腦出血患者臨床表現(xiàn)

1.1 意識(shí)狀態(tài)

發(fā)病后意識(shí)障礙嚴(yán)重程度及惡化速度直接影響預(yù)后。據(jù)統(tǒng)計(jì)，早期存在意識(shí)障礙者90%預(yù)后不良，發(fā)病3 h內(nèi)昏迷者100%預(yù)后不良，昏睡者病死率約為36.7%[3]。近年來較多使用腦外傷昏迷（GCS）評(píng)分來反映意識(shí)水平。許多報(bào)道均認(rèn)為GCS評(píng)分＜10分時(shí)病死率顯著增高。Sarnvivad等[4]認(rèn)為入院時(shí)GCS評(píng)分可以預(yù)測(cè)顱內(nèi)各個(gè)部位出血的預(yù)后情況。Kim[5]發(fā)現(xiàn)入院時(shí)昏迷、GCS評(píng)分≤8分是30 d死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而發(fā)病時(shí)無明顯意識(shí)障礙、GCS評(píng)分＞9分與90 d有良好的獨(dú)立相關(guān)。因此，意識(shí)狀態(tài)可以作為判斷腦出血預(yù)后的關(guān)鍵甚至唯一因素，對(duì)入院時(shí)有意識(shí)障礙的患者應(yīng)予以積極搶救。

1.2 血壓

高血壓是腦出血最常見的危險(xiǎn)因素，也是近期死亡和遠(yuǎn)期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。發(fā)病6 h內(nèi)和出血量較大的患者，血壓升高尤為明顯，高血壓易導(dǎo)致血腫擴(kuò)大、腦水腫、再出血等，目前研究認(rèn)為收縮壓升高與不良預(yù)后有關(guān)。Chiquete等[6]對(duì)幕上性腦出血患者研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)收縮壓（SBP）＞190 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）與出血破入腦室以及高的病死率有關(guān)。INTERACT研究表明收縮壓降至140 mm Hg以下可減少血腫增加的發(fā)生[7]。最近公布的INTERACT 2研究也證明在腦出血發(fā)生后的6 h內(nèi)進(jìn)行快速降壓，患者臨床結(jié)局有明顯的改善[8]。進(jìn)行積極降壓治療可以減少致殘的風(fēng)險(xiǎn)，并提高20%的康復(fù)率。ATACH研究結(jié)果證實(shí)伴高血壓的顱內(nèi)出血患者，強(qiáng)化降壓（SBP下降≥60mm Hg）相比標(biāo)準(zhǔn)降壓（SBP下降＜60 mm Hg）其血腫增大、再出血風(fēng)險(xiǎn)及致死致殘率等均降低，即使在發(fā)病后3 h內(nèi)行降壓治療，結(jié)果也一致，這說明發(fā)病后強(qiáng)化降壓是安全的[9]。降壓治療常作為急性期處理的一個(gè)重要部分，早期未進(jìn)行積極的降壓是導(dǎo)致高的患病率和病死率的主要原因。

1.3 顱內(nèi)壓及灌注壓

在腦出血中常伴有顱內(nèi)壓升高，較高的顱內(nèi)壓會(huì)導(dǎo)致局部缺血、灌注壓降低而出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷，導(dǎo)致腦疝或死亡。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)推薦腦出血患者GCS評(píng)分小于8分、有腦疝征象、腦室出血、腦積水患者應(yīng)將顱內(nèi)壓控制在小于20 mm Hg，腦灌注壓在50～70 mm Hg之間[10]。Nikaina等[11]發(fā)現(xiàn)腦灌注壓大于75.46 mm Hg預(yù)后較好。另外，顱內(nèi)壓變化的幅度也與預(yù)后有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化幅度較大患者其30 d預(yù)后較差，提示顱內(nèi)壓變化與短期神經(jīng)預(yù)后相關(guān)，在早期控制顱內(nèi)壓可以改善預(yù)后[12]。

2 血腫體積

血腫體積是影響預(yù)后的重要因素，出血量與預(yù)后直接相關(guān)。幕上出血＞60 mL、幕下出血＞10 mL、血腫破入腦室伴腦室擴(kuò)張、中線結(jié)構(gòu)移位＞1.2 cm者預(yù)后極差[3]。通過CT隨訪發(fā)現(xiàn)，血腫擴(kuò)大主要發(fā)生在發(fā)病后的6 h內(nèi)，是早期功能惡化、死亡及殘疾的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Rodriguez等[13]對(duì)133例幕上性腦出血患者在發(fā)病24 h內(nèi)行CT掃描獲得初始出血量發(fā)現(xiàn)，1 h內(nèi)血腫擴(kuò)大＞10.2 mL是早期神經(jīng)功能惡化、3個(gè)月死亡以及長(zhǎng)期不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。Delcourt等[14]認(rèn)為24 h血腫增加10.7 mL與不良預(yù)后顯著相關(guān)。血腫每增加1 mL，病死率增加5%。早期降壓可以減少2～4 mL血腫量，可以使良好預(yù)后率增加20%～40%。

3 出血部位

不同部位出血發(fā)生率不同，由于各部位解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的差異，不同的出血部位對(duì)腦損傷的程度也不同。文獻(xiàn)報(bào)道出血部位是90 d功能恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[5]。一般認(rèn)為，內(nèi)囊、腦葉皮質(zhì)下出血病死率較低，預(yù)后較好，而腦室出血、出血靠近中線則病死率高，預(yù)后差[15]。

4 出血是否破入腦室

腦出血極易破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，國(guó)內(nèi)報(bào)道的病死率多在50%～70%。積血易阻塞腦室系統(tǒng)引發(fā)顱內(nèi)壓升高，血液本身及其分解產(chǎn)物可引發(fā)高熱、呼吸衰竭、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。血性腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔長(zhǎng)時(shí)間留置引發(fā)腦血管痙攣等繼發(fā)性損害會(huì)導(dǎo)致不良預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)出血向腦室擴(kuò)展是90 d功能恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[5]。Maas等[16]認(rèn)為腦出血向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展是14 d死亡和28 d較高的改良Rankin評(píng)分的預(yù)測(cè)因素。血液作為促炎物質(zhì)存在于腦實(shí)質(zhì)中，而其向腦室或蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展意味著這種有害的炎性反應(yīng)影響更多的組織，而造成嚴(yán)重的后果。

5 實(shí)驗(yàn)室檢查

5.1 白細(xì)胞

腦出血急性期由于腦組織缺血缺氧，白細(xì)胞反應(yīng)性增高，在發(fā)病48 h內(nèi)尤為明顯。Logistic回歸分析表明白細(xì)胞計(jì)數(shù)是近期預(yù)后差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其計(jì)數(shù)每增加1.9×109/L，近期預(yù)后差的危險(xiǎn)性增加44.5%。急性期白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.0×109/L者近期預(yù)后較差[17]。由于白細(xì)胞本身的聚集、變形能力的下降導(dǎo)致局部微循環(huán)阻塞，影響側(cè)支循環(huán)建立，活化白細(xì)胞還產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)直接損害腦血管和腦實(shí)質(zhì)，均提示為不良預(yù)后的指標(biāo)。

5.2 C反應(yīng)蛋白

炎癥機(jī)制參與腦出血后相關(guān)性腦損傷的過程，C反應(yīng)蛋白（CRP）的動(dòng)態(tài)變化與出血量、神經(jīng)損傷嚴(yán)重性等有關(guān)。血漿CRP通常在入院后48 h內(nèi)持續(xù)上升，并與血腫大小顯著相關(guān)。通過對(duì)比剛?cè)朐号c發(fā)病后48 h及72 h的CRP水平發(fā)現(xiàn)，其對(duì)致死率或致殘率的預(yù)測(cè)效果比其他危險(xiǎn)因素要高[18]。并且還有研究還認(rèn)為CRP的促炎反應(yīng)造成的神經(jīng)元毒性作用與認(rèn)知功能損害密切相關(guān)[19]。

5.3 血紅蛋白

對(duì)ICU腦出血患者的研究發(fā)現(xiàn)，較高的貧血發(fā)生率[血紅蛋白（Hb）＜9 g/dL]是病死率增加以及延長(zhǎng)住院時(shí)間的預(yù)測(cè)因素[20]。目前的研究認(rèn)為病情嚴(yán)重的患者Hb不得低于7 g/dL[21]。Diedler等[22]在幕上性腦出血患者中發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良患者平均Hb水平較低（預(yù)后不良組：Hb 12 g/dL，預(yù)后良好組：Hb 13.7 g/dL），平均Hb水平是3個(gè)月不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

6 影像學(xué)表現(xiàn)

6.1 CTA斑點(diǎn)征

一個(gè)重要的識(shí)別繼續(xù)出血的現(xiàn)象是CTA對(duì)比劑的外滲，即斑點(diǎn)征。在發(fā)病3 h內(nèi)行CTA的患者中約占1/3，對(duì)血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值很高。Demchuk等[23]發(fā)現(xiàn)，這類患者中平均出血量為19.9 mL，而陰性患者平均出血量為10.0 mL，平均出血的增加量在陽性及陰性患者中分別為8.6 mL和0.4 mL，3個(gè)月mRS評(píng)分分別為5分和3分，3個(gè)月病死率分別為43.4%和19.6%。Li等[24]認(rèn)為CTA斑點(diǎn)征與血腫增加、住院期間病死率、延長(zhǎng)的住院時(shí)間、出院時(shí)的不良預(yù)后、3個(gè)月病死率、不良臨床結(jié)局有關(guān)。多變量分析中，CTA斑點(diǎn)征是90 d不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

6.2 腦萎縮

腦萎縮能夠增加對(duì)出血后占位效應(yīng)的空間緩沖能力，一般認(rèn)為出現(xiàn)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)小于年輕人。在一些研究中被認(rèn)為是大面積幕上性缺血性卒中的保護(hù)性因子。Herweh等[25]研究發(fā)現(xiàn)腦容量丟失量會(huì)顯著降低90 d后良好預(yù)后的機(jī)會(huì)，是腦出血不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，可能是由于腦萎縮患者功能恢復(fù)潛能降低所致。

6.3 腦白質(zhì)疏松

腦白質(zhì)疏松是由缺血損傷和脫髓鞘造成的白質(zhì)改變，常見于老年人，與缺血性卒中、腦出血、整體功能下降、癡呆相關(guān)。腦白質(zhì)疏松（LA）與腦出血有共同的危險(xiǎn)因素，而且可能存在包括微血管病變?cè)趦?nèi)的共同的病理機(jī)制。腦微出血與嚴(yán)重的LA相關(guān)。而且LA又是華法林相關(guān)腦出血和缺血性卒中溶栓后自發(fā)性腦出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。文獻(xiàn)報(bào)道LA的嚴(yán)重性是自發(fā)性腦出血功能預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，并且表明阻止LA形成或者延緩其進(jìn)程可以改善腦出血的預(yù)后。高血壓和年齡是LA進(jìn)展的獨(dú)立影響因素，所以治療高血壓可能是降低LA嚴(yán)重性的方法[26]。

7 腦出血并發(fā)癥

7.1 發(fā)熱

發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，體溫≥37.5℃時(shí)即提示預(yù)后差[27]。吳邵英等[28]發(fā)現(xiàn)低體溫組（T＜36℃）神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分下降最快，提示神經(jīng)功能恢復(fù)好，而高體溫組（T＞37℃）下降最慢，提示預(yù)后不良。通常對(duì)發(fā)熱患者進(jìn)行頭顱局部降溫，但體溫一般不宜低于34℃，長(zhǎng)時(shí)間低體溫會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率升高。

7.2 感染

肺部感染在腦出血患者中常見，可能與長(zhǎng)期吸煙、發(fā)病后持續(xù)意識(shí)障礙、存在慢性肺部疾病、護(hù)理不當(dāng)、長(zhǎng)期臥床、存在延髓麻痹等有關(guān)[29]。并且在有糖尿病、腦室出血、貧血患者中肺部感染概率更高。通常早期和病情較輕時(shí)不主張使用抗生素，必要時(shí)根據(jù)痰細(xì)菌學(xué)檢查選擇適宜的抗生素治療[30]。

7.3 高血糖

腦出血常伴血糖升高，目前認(rèn)為與以下因素有關(guān)：發(fā)病前已有未被察覺的糖尿病或糖耐量異常、發(fā)病后機(jī)體對(duì)胰島素的反應(yīng)性和敏感性下降、應(yīng)激反應(yīng)。過高的血糖加重腦水腫、造成顱內(nèi)壓增高、腦細(xì)胞損害等[31]。前瞻性研究顯示，入院時(shí)血糖增高與早期病死率增高相關(guān)，非糖尿病患者入院時(shí)血糖增高還與長(zhǎng)期病死率增高相關(guān)[32]。Béjot等[33]對(duì)416例入院時(shí)測(cè)得血糖的患者分析發(fā)現(xiàn)，血糖大于8.6 mmol/L是殘疾和1個(gè)月病死率的預(yù)測(cè)因素。入院時(shí)高血糖與出院時(shí)不良預(yù)后和1個(gè)月死亡有關(guān)。

7.4 電解質(zhì)紊亂

由于腦出血患者常伴進(jìn)食障礙、發(fā)熱、使用脫水劑、下丘腦損害等，極易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，臨床中較常見低鈉、低鉀、高鈉、高氯血癥等，并且研究發(fā)現(xiàn)在脂代謝異常者中更易出現(xiàn)[31]。因此在臨床中應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)癥處理。

7.5 消化道出血

由于腦出血累及下丘腦自主神經(jīng)中樞，易繼發(fā)胃黏膜血管痙攣，造成應(yīng)激性潰瘍。約25%的腦出血患者并發(fā)上消化道出血，病死率高達(dá)80%，病情越重，發(fā)生率越高。應(yīng)及時(shí)給與胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑、止血等，保守治療無效時(shí)行手術(shù)治療[30]。

其他常見并發(fā)癥還包括：多器官功能障礙、繼發(fā)感染、癲癇、深靜脈血栓形成、壓瘡等，對(duì)并發(fā)癥積極的預(yù)防和治療對(duì)改善預(yù)后同樣有重要意義。

綜上所述，由于腦出血高的發(fā)生率、致殘率、致死率，對(duì)發(fā)病前后各個(gè)因素對(duì)于預(yù)后的影響研究尤為重要。影響腦出血預(yù)后的因素較多，在臨床中應(yīng)綜合分析，早期積極對(duì)可干預(yù)的因素進(jìn)行管理，對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行較準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，有利于針對(duì)性地制訂治療方案，對(duì)提高患者生存率、改善預(yù)后有積極意義。

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Influencing factors of prognosis of intracerebral hemorrhage

ZENG QianLI Guangqin▲
Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400016,China

Intracerebral hemorrhage is a serious disease which is threatening human life and survival quality.The incidence of intracerebral hemorrhage is lower than that of ischemic stroke,while the mortality and the morbidity are higher and the prognosis is poorer,which brings a huge burden to our families and society.Therefore,perfect predicting prognosis is of great significance to guiding the treatment and rehabilitation program.There are many factors that can affect the prognosis of intracerebral hemorrhage.This article is going to summarize the common influencing factors of intracerebral hemorrhage in clinical practice.

Intracerebral hemorrhage;Prognosis;Influencing factors

R743.34

A

1673-7210（2014）01（a）-0032-03

2013-10-28本文編輯：任念）

曾倩（1988.2-），女，碩士研究生；研究方向：腦血管病?！?/p>