李鳳平+李宏杰+徐攀峰

[摘要] 目的 比較后路270°減壓重建與前后路聯(lián)合手術治療胸腰椎三柱骨折伴不全癱的臨床效果。 方法 回顧分析2009年3月～2011年3月在溫嶺市第一人民醫(yī)院骨科住院采用手術治療的32例胸腰椎三柱骨折伴不全癱患者資料。根據(jù)手術方式，將病例分為兩組，A組14例，采用后路270°減壓重建；B組18例，采用前后路聯(lián)合手術治療。臨床評價措施包括術中失血量、手術時間、手術并發(fā)癥、肺功能、Frankel分級、美國脊柱損傷學會（ASIA）運動神經(jīng)評分等。影像學評估方法為在側位X線片上測量Cobb角，以評價脊柱節(jié)段性后凸情況。 結果 ①A組手術時間[（171.5±26.6）min]、術中失血量[（805.6±170.1）mL]顯著低于B組[（225.3±22.8）min、（1126.0±175.5）mL]，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.01）。兩組末次隨訪呼吸道感染以及肋間神經(jīng)痛發(fā)生率等差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。B組術中血氣胸、術后腹脹以及便秘發(fā)生率等顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。A組術后肺活量[（2.7±0.4）L]大于B組[（2.3±0.5）L]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。②兩組術前Cobb角比較[（26.4±4.2）°、（27.9±4.6）°]，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術后第2天及末次隨訪的Cobb角組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組術前及末次隨訪ASIA運動神經(jīng)評分差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 在椎管減壓、脊柱穩(wěn)定性重建以及矢狀位對線維持方面，兩種術式效果相當，但后路270°減壓重建手術的創(chuàng)傷更小，手術時間更短，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率更低。

[關鍵詞] 270°減壓；前后路聯(lián)合入路；后路；胸腰椎爆裂骨折；三柱骨折；不全癱

[中圖分類號] R682.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0062-05

胸腰椎爆裂骨折是脊柱外科最常見的損傷類型之一，多見于年輕患者。根據(jù)Denis[1]提出的“三柱”理論，脊柱爆裂骨折是指伴有韌帶等組織結構受累的2或3柱損傷，可導致脊柱結構不穩(wěn)定，且往往存在嚴重的椎管內(nèi)占位，椎體高度丟失超過50%，后凸成角畸形超過20°。目前，對于三柱受累的癥狀性不穩(wěn)定胸腰椎爆裂骨折臨床上多采用手術復位內(nèi)固定治療，但手術方式尚存有爭議，無論前路手術或前后聯(lián)合入路，還是單純后路手術，均各有其優(yōu)缺點。2008年，徐華梓等[2]首先報道后路270°減壓重建治療胸腰椎三柱骨折，其臨床效果優(yōu)良，但該術式與前后聯(lián)合入路治療胸腰椎三柱爆裂固定療效差異如何，尚缺乏相關報道。本研究通過回顧相關病例，比較后路270°減壓重建與前后路聯(lián)合手術治療胸腰椎三柱骨折伴不全癱的臨床效果，以期為臨床相關病例的手術方式選擇提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年3月～2011年3月在溫嶺市第一人民醫(yī)院接受手術治療的胸腰椎三柱骨折伴不全癱患者32例納入研究。根據(jù)患者采用的手術方式不同，將病例分為兩組，A組14例，采用后路270°減壓重建；B組18例，采用前后路聯(lián)合手術治療。

納入標準：胸腰椎爆裂骨折并伴有神經(jīng)功能障礙者；椎管容積減少>50%或椎體高度丟失>40%；傷椎三柱受累；脊柱無骨質(zhì)疏松情況（骨密度檢查T值>1.0）；患者年齡≤40歲；非病理性骨折。

排除標準：三柱損傷之外的胸腰椎爆裂骨折；完全截癱患者；病理性骨折。

患者術前均存在不同程度的腰背疼痛及神經(jīng)功能損害癥狀。兩組病例性別、年齡、損傷致手術的平均時間、骨折損傷節(jié)段、術前肺活量以及美國脊柱損傷學會（American spinal injury association，ASIA）運動神經(jīng)評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

A組患者術中取俯臥位，全麻下進行手術，以傷椎為中心做胸腰椎后側正中切口，長6～8 cm。依次切開皮膚、筋膜，分離兩側椎旁肌，暴露傷椎及鄰近上、下節(jié)段棘突、椎板、關節(jié)突及橫突。選擇脊柱結構或脊髓損傷嚴重一側實施減壓（減壓側），另外一側實施植骨融合（融合側）。首先在傷椎上下節(jié)段置入4枚椎弓根螺釘，實施骨折脫位復位。在融合側椎弓根螺釘尾端安裝縱向連接棒，撐開恢復傷椎高度，矯正畸形，擰緊固定以維持脊柱穩(wěn)定，避免減壓時損傷脊髓。切除減壓側傷椎椎板、上下關節(jié)突及相鄰上一節(jié)段下關節(jié)突與下一節(jié)段上關節(jié)突。顯露并保護脊髓和神經(jīng)根，切斷傷椎橫突，剝離傷椎側方軟組織至椎體前方。切除傷椎上下椎間盤及軟骨板、去除椎弓根。推硬膜前方骨折塊至椎體內(nèi)，完成前方減壓。鑿除骨折減壓側部分椎體，完成270°減壓。測量上下椎體間距，選擇大小適度的鈦網(wǎng)，自體骨填塞后經(jīng)減壓側置入上下椎體之間。C臂機透視內(nèi)置物位置滿意，安裝減壓側縱向連接棒，適當加壓兩側縱向連接棒，于融合側椎板間及橫突間實施自體植骨，安裝橫連桿。放置引流后關閉切口。B組患者亦采用全麻下進行手術，術中首先取俯臥位，采用后側入路實施傷椎上下節(jié)段的椎弓根螺釘固定，關閉后側切口后，患者翻身取仰臥位，采取側前方腹膜后入路實施病椎次全切除、椎管減壓手術，術中將病椎切下的骨質(zhì)制成顆粒狀后填充于鈦網(wǎng)中進行病椎次全切除后的脊柱高度重建，8例輔以Kaneda鋼板內(nèi)固定。

1.3 評估方法

臨床評價措施包括術中失血量、手術時間、手術并發(fā)癥、肺功能、Frankel分級（A級：損傷平面以下感覺及運動功能完全喪失；B級：損傷平面以下無運動功能，僅存某些感覺功能；C級：損傷平面以下僅存一些無用的運動功能；D級：損傷平面以下存在有用的運動功能，但不完全；E級：感覺、運動及括約肌功能正常）、ASIA運動神經(jīng)評分（ASIA標準確定人體左右各有10組關鍵肌，根據(jù)肌力評分法，肌力分為0～5級，因此，總分為100分，評分越高，運動功能損害越低）等。影像學評估方法為在側位X線片上測量Cobb角（傷椎上位相鄰椎體的上緣與下位相鄰椎體下緣延長線的交角），以評價脊柱節(jié)段性后凸情況。endprint

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床及并發(fā)癥評估結果

兩組病例均獲得為期24個月的隨訪，無失訪病例。圍術期內(nèi)，所有患者均未見腹部臟器損傷、切口或泌尿系感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。A組手術時間、術中失血量顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.01）。兩組末次隨訪呼吸道感染以及肋間神經(jīng)痛發(fā)生率等差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。B組術中血氣胸、術后腹脹以及便秘發(fā)生率等顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。A組術后肺活量顯著大于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。在末次隨訪中發(fā)現(xiàn)，所有患者的腰背疼痛及神經(jīng)功能損害癥狀均得以明顯改善，平均ASIA運動神經(jīng)評分較術前提高了13.1分，F(xiàn)rankel分級較術前獲得1或2級的恢復。見表2、3。

2.2 兩組ASIA運動神經(jīng)評分、影像學評估結果比較

末次隨訪的胸腰椎X線片評估結果顯示，所有病例手術干預節(jié)段均獲得堅強骨性融合，無假關節(jié)形成，內(nèi)固定失敗或內(nèi)置物松動、移位等情況出現(xiàn)。兩組術前Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術后第2天及末次隨訪的Cobb角組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），表明兩組后凸畸形矯正以及脊柱的矢狀位對線重建效果相當。兩組術前及末次隨訪ASIA運動神經(jīng)評分差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

3.1 嚴重胸腰椎爆裂骨折治療的術式選擇

目前，對于胸腰椎爆裂性骨折的手術治療，現(xiàn)有的手術方式主要有前路、后路及前后聯(lián)合入路手術[3-6]。多項研究表明[7-8]，胸腰椎爆裂骨折采用前路減壓重建手術治療的效果良好，術后患者的神經(jīng)癥狀可得以顯著緩解，而后路間接減壓手術由于術中顯露程度的限制會導致椎管減壓不充分，因此認為前路手術的效果優(yōu)于后路手術。然而另有研究認為，盡管前路鋼板固定重建手術可實現(xiàn)良好的椎管減壓和堅強的椎間融合，但其手術風險相對高于后路手術，所以前路技術的并發(fā)癥問題同樣受到關注[9-10]，前路手術由于對胸腹部的干預往往會導致患者術后出現(xiàn)肺活量降低，腹脹等問題，另外由于前路手術的固定強度劣于椎弓根固定，因此患者遠期發(fā)生脊柱矢狀位對線丟失的概率較高。由此，一些學者嘗試采用后路對病椎中柱切除實現(xiàn)椎管直接減壓[11-14]。

本研究后路手術所采用的270°減壓重建手術經(jīng)傳統(tǒng)后正中入路，切除單側關節(jié)突和椎弓根顯露椎管前方，通過切除大部分骨折椎體完成椎管近3/4的周徑減壓，椎間融合器經(jīng)側后方植入可重建前中柱。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組病例的術前及末次隨訪的ASIA運動神經(jīng)評分無顯著差別，表明前路和后路的減壓效果是相當?shù)?，后路手術同樣可實現(xiàn)椎管的充分減壓。圍術期內(nèi)所有患者均未見腹部臟器損傷、切口或泌尿系感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。在手術時間、術中失血量方面，A組顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。在術中血氣胸、術后腹脹以及便秘發(fā)生率等方面組間比較，B組顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。術后肺活量A組大于B組。這與之前的研究報道相似，前路手術胸、腹部并發(fā)癥發(fā)生率更為常見，采用后路手術有利于這些并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.2 后路270°減壓重建手術的臨床優(yōu)勢

以往相關研究多為后路270°減壓重建手術治療胸腰椎爆裂骨折的病例觀察研究[2，15-16]，未涉及與前后聯(lián)合入路的對比研究，本研究通過病例回顧分析，比較后路270°減壓重建與前后路聯(lián)合手術治療胸腰椎三柱骨折伴不全癱的臨床效果，基于數(shù)據(jù)結果，筆者認為相比前后聯(lián)合入路，后路270°減壓重建手術具有如下臨床優(yōu)勢：①創(chuàng)傷相對較小，采用單純后路切口即可達到前后聯(lián)合入路的減壓、重建及脊柱穩(wěn)定效果。本研究中，前后聯(lián)合入路組患者的術中失血量及手術時間均顯著高于單純后路270°減壓重建手術組患者。②手術操作均在骨性結構中實施，避免了前路手術的腹腔臟器損傷風險[10]，安全性強。本研究發(fā)現(xiàn)，在術中血氣胸、術后腹脹以及便秘發(fā)生率等方面，前后聯(lián)合入路組顯著高于單純后路270°減壓重建手術組，而術后肺活量也以單純后路270°減壓重建手術組顯著更高。③最大限度的保留并利用了損傷脊柱的原有結構，不行全椎體切除，利于植骨界面骨性融合和術后恢復。所有病例手術干預節(jié)段均獲得堅強骨性融合，兩組術前及術后隨訪的Cobb角無顯著差異，表明兩種手術方式在脊柱的矢狀位對線重建及維持方面，效果相當。

3.3 后路270°減壓重建手術適應證及技術要點

對于后路270°減壓重建技術的應用適應證，以往研究多有報道[2，15-16]，綜合相關研究結果，本研究認為涉及三柱的嚴重胸腰椎爆裂性骨折，且脊柱載荷分享評分≥7分者可采用該手術方式治療，而嚴重骨質(zhì)疏松和身體狀況較差的患者應視為該手術的禁忌證。

在后路270°減壓重建技術操作方面，術前通過C形臂透視進行準確定位非常重要，可避免切口過大，減少軟組織剝離范圍；進行椎體切除過程中，很難做到有效止血，可先實施椎體側方的軟組織剝離及上下椎間盤切除，再行椎體切除，從而可使失血量最大程度的減少；選擇大小合適的椎間融合器可減少不必要的手術時間，減少出血量；術中應注意輕柔操作，避免神經(jīng)根脊或髓損傷。

在研究的局限性方面，本研究的樣本含量較小，為一項非隨機回顧性研究，隨訪時間也相對較短，因此，要想明確后路270°減壓重建技術長期效果以及更多的技術風險水平，尚需進一步前瞻性隨機對照研究或大樣本長期隨訪研究的證實。

綜上所述，在胸腰椎三柱骨折的手術治療中，后路270°減壓重建手術與前路聯(lián)合入路手術在椎管減壓，脊柱穩(wěn)定性重建以及矢狀位對線維持方面，效果相當，但后路270°減壓重建手術的創(chuàng)傷更小，手術時間更短，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率更低。endprint

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（收稿日期：2013-08-05 本文編輯：李繼翔）endprint

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（收稿日期：2013-08-05 本文編輯：李繼翔）endprint

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（收稿日期：2013-08-05 本文編輯：李繼翔）endprint