合依熱古麗·吾拉依木，阿得力·艾山，董旭南

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)作為急診科常見(jiàn)的內(nèi)科急癥，對(duì)人類(lèi)危害極大，一經(jīng)確診需緊急采取恰當(dāng)有效的處理措施，因此快速而有效的危險(xiǎn)分層對(duì)決定ACS患者的初始治療和預(yù)后判斷是極其重要的。近年來(lái)通過(guò)對(duì)大規(guī)模臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)以及臨床注冊(cè)研究進(jìn)行分析，國(guó)際上先后提出了多種不同的對(duì)ACS進(jìn)行危險(xiǎn)分層的方法，其中全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(global registry of acute coronary events，GRACE)評(píng)分是評(píng)價(jià)ACS患者預(yù)后及危險(xiǎn)分層中應(yīng)用范圍較廣的一種，它適用于所有類(lèi)型的ACS患者。在研究中發(fā)現(xiàn)GRACE評(píng)分存在著危險(xiǎn)因素涉及不全的現(xiàn)象，在不斷的研究中發(fā)現(xiàn)了一些影響ACS患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，如炎性因子〔C反應(yīng)蛋白(CRP)[1]、趨化因子CXCL16[2-3]等〕及其他因子(如靜態(tài)時(shí)呼吸頻率[4])。近年來(lái)大量研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死時(shí)非糖尿病患者發(fā)生應(yīng)激性高血糖(stess hyperglycaemia，SHG)的現(xiàn)象很常見(jiàn)，并且對(duì)患者心肌梗死的范圍、心力衰竭、心律失常及死亡率有一定的影響[5-7]。本研究探討了ACS患者應(yīng)激性高血糖與GRACE評(píng)分以及危險(xiǎn)分層的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2010年1月—2011年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院由急診科收住心臟中心重癥監(jiān)護(hù)室的患者中選擇ACS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的診斷符合2010年中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)/非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)的診斷符合2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(3)既往確診的冠心病史。所有患者均收集入院時(shí)的病史、體征、心電圖變化、血液生化檢查、超聲心動(dòng)圖、首次治療情況等各項(xiàng)臨床指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)勞力型心絞痛或其他原因所致的胸痛；(2)慢性心功能不全，射血分?jǐn)?shù)小于45%；(3)瓣膜性心臟病、心肌炎、心肌病等；(4)未加控制的心律失常如持續(xù)性心房纖顫等，起搏器置入術(shù)后；(5)糖尿病患者以及發(fā)病2周后復(fù)查空腹血糖仍≥7.0 mmol/L者或餐后血糖≥11.1 mmol/L者；(6)合并嚴(yán)重肝、腎、胰、肺等臟器的感染、惡性腫瘤；嚴(yán)重貧血、甲亢、風(fēng)濕性疾病、自身免疫性疾病、周?chē)芗膊〉龋?7)近期(3個(gè)月內(nèi))有手術(shù)、創(chuàng)傷史及血栓栓塞等。本研究根據(jù)以上納入排除標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格篩選入選患者255例。

1.2 應(yīng)激性高血糖的界定及分組 應(yīng)激性高血糖通常是指疾病期間暫時(shí)的高血糖，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用現(xiàn)代糖尿病學(xué)中的定義：應(yīng)激性高血糖是入院后2次以上空腹血糖>7.0 mmol/L(126 mg/dl)或隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L(200 mg/dl)[10]。根據(jù)入院時(shí)隨機(jī)血糖水平，將患者分為ACS不合并應(yīng)激性高血糖組(非應(yīng)激性高血糖組，共113例)和ACS合并應(yīng)激性高血糖組(應(yīng)激性高血糖組，共142例)。根據(jù)患者入院時(shí)的基本臨床資料計(jì)算患者的GRACE評(píng)分，根據(jù)其分值將患者分為中低危組(GRACE評(píng)分0～133分，78例)和高危組(GRACE評(píng)分>133分，177例)。

1.3 研究方法

1.3.1 生化指標(biāo)測(cè)定 患者各項(xiàng)生化指標(biāo)均在患者入院的第一時(shí)間測(cè)得，采集肘靜脈血5 ml，采用BackKman全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)血清葡萄糖、血鉀、肌酐、尿素氮、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肌酸激酶同工酶。

1.3.2 血常規(guī)、D-二聚體、肌鈣蛋白(cTnI)測(cè)定 患者抽取3 ml外周血液，采用JHF7-3000血常規(guī)檢測(cè)儀使用電阻抗法測(cè)定血常規(guī)。采用CA-500型血凝儀使用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)D-二聚體。采用化學(xué)發(fā)光方法測(cè)定肌鈣蛋白，采用美國(guó)博適公司(Biosite?Incorporated)全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀Triage?MeterPro熒光免疫分析儀及其配套試劑，參考值為0～0.04 ng/L。

1.3.3 左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室舒張末期內(nèi)徑的測(cè)定 使用美國(guó)GE-Vivid E9心臟彩超多普勒分析儀，測(cè)量患者的左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本臨床資料的比較 本研究共入選255例ACS患者，其中應(yīng)激性高血糖組142例(55.7%)，無(wú)應(yīng)激性高血糖組113例(44.3%)。應(yīng)激性高血糖組中GRACE評(píng)分高危組107例(75.4%)，中低危組35例(24.6%)；非應(yīng)激性高血糖組中高危組70例(61.9%)，中低危組43例(38.1%)。應(yīng)激性高血糖組與非應(yīng)激性高血糖組的年齡、性別、高血壓病史、吸煙、心率、收縮壓、血小板計(jì)數(shù)、血鉀、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、尿素氮、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白、D-二聚體、左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、GRACE評(píng)分間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 GRACE中低危組與高危組的血糖水平比較 GRACE高危組血糖水平為(13±4)mmol/L，中低危組為(9±4)mmol/L。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.734，P<0.001)。

2.3 血糖水平與GRACE評(píng)分的相關(guān)性 將兩組患者的GRACE評(píng)分與血糖分別進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：應(yīng)激性高血糖組中GRACE評(píng)分與血糖水平呈正相關(guān)(r=0.287，P<0.001)；非應(yīng)激性高血糖組中GRACE評(píng)分與血糖水平呈正相關(guān)(r=0.451，P<0.001)。

2.4 GRACE評(píng)分影響因素的多元線性回歸分析 以GRACE評(píng)分為因變量，以血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白、D-二聚體、左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、尿素氮為自變量行線性回歸分析，其中血糖、肌鈣蛋白、左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)入方程(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表1 應(yīng)激性高血糖組與非應(yīng)激性高血糖組基本臨床資料的比較

Table1 Comparison of basic clinical data between SH group and non-SH group

非應(yīng)激性高血糖組(n=113)應(yīng)激性高血糖組(n=142)t(χ2或u)值P值年齡(歲)6350(2025)6100(2400)05710571男性90(796)107(754)0147?0255高血壓病史41(363)54(380)0385?0439吸煙48(425)67(472)1759?0267心率(次/min)80±1681±15-0593△0554收縮壓(mmHg)1220(285)1255(280)03840384白細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)10±411±4-2606△0010血小板計(jì)數(shù)(109/L)201±63210±660271△0271肌酐(μmol/L)7310(2905)8300(3825)-06180003尿素氮(mmol/L)512(265)645(404)-38770000血鉀(mmol/L)350(076)340(078)-00170547低密度脂蛋白(mmol/L)249±077256±116-0510△0610高密度脂蛋白(mmol/L)086(032)086(038)-07080528肌酸激酶同工酶(U/L)210(440)441(1085)-25690000肌鈣蛋白(ng/L)062(938)718(2462)-29560000D-二聚體(μg/L)20720(24755)29690(35265)-18480002左室舒張末期內(nèi)徑(mm)500(40)500(50)-00170030左室射血分?jǐn)?shù)(%)600(50)570(80)07880008GRACE評(píng)分(分)147±42160±36-2645△0009

注：GRACE=全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)；*為χ2值，△為t值

表2 GRACE評(píng)分影響因素的多元線性回歸分析

Table2 Multiple linear regression analysis of the influencing factors of GRACE risk scores

BTβt值P值95%CI血糖1492016428600005(0450， 2519)肌鈣蛋白0192014020550041(0008， 0378)左室舒張末期內(nèi)徑1285013421410033(0103， 2466)左室射血分?jǐn)?shù)-1235-0242-38320000(-1870，-0600)

3 討論

本研究以ACS患者為研究對(duì)象，并且入選患者排除了糖尿病及其他影響血清葡萄糖釋放的因素，在基線資料中，應(yīng)激性高血糖組與非應(yīng)激性高血糖組患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、心率、收縮壓、血小板計(jì)數(shù)、血鉀濃度、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)激性高血糖組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、尿素氮、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白、D-二聚體、左室舒張末期內(nèi)徑、GRACE評(píng)分均高于非應(yīng)激性高血糖組，而左室射血分?jǐn)?shù)低于非應(yīng)激性高血糖組。應(yīng)激性高血糖組患者的肌酐、尿素氮雖高于非應(yīng)激性高血糖組，但因本研究已經(jīng)排除了慢性腎功能不全對(duì)血糖的影響，并且進(jìn)一步行線性回歸分析，這些因素未能進(jìn)入方程，因此對(duì)本研究意義不大。進(jìn)一步以GRACE評(píng)分為因變量，以其他因素為自變量行線性回歸分析，血糖、肌鈣蛋白、左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)入方程，因此這些指標(biāo)對(duì)GRACE評(píng)分有一定的影響。人體在應(yīng)激狀態(tài)下可引起高血糖，它可以產(chǎn)生滲透性利尿作用，從而使循環(huán)血量及每搏輸出量減少，引起代償性左心室舒張末壓升高，加重心臟負(fù)擔(dān)。并且血糖升高時(shí)由于心排出量的減少使交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活，從而增加心肌耗氧和左心室舒張末期容量，引起梗死面積擴(kuò)大，最終導(dǎo)致心功能下降[11]。本研究中，無(wú)論在應(yīng)激性高血糖組還是在非應(yīng)激性高血糖組，血糖與其GRACE評(píng)分均有良好的正相關(guān)關(guān)系。由于高血糖影響患者的心功能、心肌梗死面積等，而GRACE評(píng)分中包含這些因素，故考慮GRACE評(píng)分與應(yīng)激性血糖的關(guān)系可能與以上機(jī)制有關(guān)，尚待進(jìn)一步研究。

Pinheiro等[5]研究中提示應(yīng)激性高血糖是ACS患者院內(nèi)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(與是否為糖尿病無(wú)關(guān))，結(jié)果強(qiáng)調(diào)針對(duì)剛?cè)朐旱乃蠥CS患者有必要評(píng)估入院時(shí)血糖。目前認(rèn)為應(yīng)激性高血糖可能與應(yīng)激后的神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)，其發(fā)生機(jī)制可能與以下激素有關(guān)：(1)兒茶酚胺類(lèi)激素：在創(chuàng)傷早期，藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被激活，釋放大量?jī)翰璺影罚赏ㄟ^(guò)興奮α受體而使胰島素分泌減少，通過(guò)興奮β受體而使胰高血糖素分泌增加導(dǎo)致血糖增高，并促進(jìn)脂肪動(dòng)員，從而滿(mǎn)足應(yīng)激時(shí)機(jī)體增加的能量需求。(2)糖皮質(zhì)激素：應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體的下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)被激活，釋放大量的腎上腺皮質(zhì)激素，它可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解及糖原異生，補(bǔ)充肝糖原儲(chǔ)備，同時(shí)通過(guò)降低肌肉組織對(duì)胰島素的敏感性而抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用，提高血糖水平，保證重要器官的葡萄糖供應(yīng)，以及保證兒茶酚胺及胰高血糖素的脂肪動(dòng)員作用。(3)胰高血糖素：應(yīng)激狀態(tài)下，兒茶酚胺可通過(guò)激活β受體，促進(jìn)胰島A細(xì)胞分泌胰高血糖素，引起血糖升高。(4)胰島素：應(yīng)激狀態(tài)下，兒茶酚胺可通過(guò)激活α受體，抑制胰島B細(xì)胞分泌胰島素，減少糖的利用率等[11]。在Maarten等[7]研究中提出對(duì)于已行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的高血糖ACS患者進(jìn)行血糖的控制，并沒(méi)有減少患者的梗死面積及其損傷面積，應(yīng)在以后的研究當(dāng)中將主要的研究目的放在行PCI治療前血糖持續(xù)升高的患者中，并且評(píng)估優(yōu)化血糖替代戰(zhàn)略。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)激性高血糖組的GRACE評(píng)分高于非應(yīng)激性高血糖組。將所有ACS患者進(jìn)行GRACE危險(xiǎn)分層，高危組血清葡萄糖水平高于中低危組。這說(shuō)明ACS患者血糖越高，患者心肌梗死范圍擴(kuò)大，從而導(dǎo)致心電圖ST段的變化明顯及心肌標(biāo)志物的升高，可導(dǎo)致GRACE評(píng)分分值過(guò)高。在血糖處于一個(gè)較高水平時(shí)，其GRACE分值亦較高，在危險(xiǎn)分層中其級(jí)別亦較高，這種現(xiàn)象應(yīng)引起我們的關(guān)注。

綜上所述，ACS合并應(yīng)激性高血糖患者的血糖水平與GRACE評(píng)分及危險(xiǎn)分層相關(guān)，應(yīng)激性高血糖的檢測(cè)在對(duì)ACS患者進(jìn)行早期、快速的危險(xiǎn)度分層方面有著獨(dú)特的價(jià)值。

1 Carney RM，F(xiàn)reedland KE，Stein PK，et al.Heart rate variability and markers of inflammation and coagulation in depressed patients with coronary heart disease[J].J Psyehesom Res，2007，62(4)：463-467.

2 李定良，巫相宏.急性冠脈綜合征患者趨化因子CXCL16與GRACE積分的相關(guān)性及臨床意義[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(3)：19-21.

3 Jansson AM,Hartford M,Omland T,et al.Multimarker risk assessment including osteoprotegerin and CXCL16 in acute coronary syndromes[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2012,32(12):3041-3049.

4 敖澤惠，佘強(qiáng)，杜建霖.入院時(shí)靜息呼吸頻率與GRACE評(píng)分在ACS 心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(21)：2478-2480.

5 Pinheiro CP,Oliveira MD,Faro GB,etal.Prognostic value of stress hyperglycemia for in-hospital outcome in acute coronary artery disease[J].Arq Bras Cardiol,2013,100(2):127-134.

6 Marfella R,Di Filippo C,Portoghese M,et al.Tight glycemic control reduces heart inflammaion and remodeling during acute myocardial infarction in hyperglycemicpatients[J].J Am Coll Cardiol，2009,53(16):1425-1436.

7 Maarten DM,Victor AU,Jan HC,et al.Intensive glucose regulation in hyperglycemic identify the acute risk of a coronary syndrome-2(BIOMArCS-2) glucose trial[J].Original Investigation,2013,173(20):1896-1904.

8 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分學(xué)會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38(8)：675.

9 Wright RS,Anderson JL,Adams CD,et al.2011 accf/ahafocused update of the guidelines for the management of patients with unstable angina/ non-st-elevation myocardial infarction(updating the 2007 guideline):A report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines[J].Circulation,2011,123(18):2022-2060.

10 朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000.

11 惠銘，王建枝.病理生理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：127-140，119-218.