李月平，史冬梅，劉宇揚，趙迎新，郭永和，楊 清，成萬鈞，周玉杰

40歲以下ST 段抬高心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)患者約占STEMI的5%，冠狀動脈粥樣硬化是其主要致病原因，占全部患者的80%[1]。冠狀動脈粥樣硬化的傳統(tǒng)危險因素均適用于年輕人，年輕患者可能還有一些獨特的動脈粥樣硬化危險因素。全血細(xì)胞分析包含了白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)、紅細(xì)胞及其相關(guān)指標(biāo)。近年的研究顯示，WBC、中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)[2-3]、紅細(xì)胞分布寬度(red cell distribution width,RDW)[4-6]等增高與急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)、STEMI和心力衰竭的預(yù)后不良有關(guān)。血小板計數(shù)(PLT)也在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用，研究顯示血小板平均體積(mean platelet volume,MPV)和大血小板比例(platelet-large cell ratio，P-LCR)增加也是心肌梗死患者預(yù)后不良的獨立危險因素[7]。既往研究多關(guān)注年輕心肌梗死患者冠狀動脈病變特征和臨床傳統(tǒng)危險因素，而全血細(xì)胞參數(shù)對40歲以下STEMI的預(yù)測價值研究較少。本研究旨在通過觀察40歲以下STEMI患者急性期和穩(wěn)定期的血液學(xué)指標(biāo)，并與45～70歲的STEMI患者和40歲以下健康年輕人血液學(xué)指標(biāo)對比，分析全血細(xì)胞參數(shù)對40歲以下STEMI的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年9月—2013年9月，因STEMI發(fā)作<6 h在北京安貞醫(yī)院住院接受急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary interventions,PCI)、年齡<40歲的STEMI患者61例；入選同期因STEMI在北京安貞醫(yī)院住院接受急診PCI、年齡在45～70歲的患者以及門診體檢年齡<40歲的健康年輕人各61例，并對性別進(jìn)行匹配，分別定義為年輕組、中老年組和對照組。急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2013年美國心臟病學(xué)學(xué)會/美國心臟學(xué)會(ACCF/AHA)發(fā)布的急性STEMI指南標(biāo)準(zhǔn)：患者存在心肌缺血癥狀，持續(xù)的ST段抬高，伴隨心肌壞死標(biāo)志物的升高。ST段抬高診斷標(biāo)準(zhǔn)：不伴有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，心電圖從J 點開始至少在兩個相鄰的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，在V2～3導(dǎo)聯(lián)男性≥2.0 mm(0.20 mV)或女性≥1.5 mm(0.15 mV)；或在其他胸前和肢體導(dǎo)聯(lián)≥1.0 mm(0.10 mV)。年輕組和中老年組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性冠狀動脈解剖異常者；(2)自身免疫性疾病者；(3)既往行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)、PCI及有心力衰竭病史者；(4)自發(fā)性血管夾層者；(5)慢性或活動性炎癥者；(6)腫瘤患者；(7)貧血者；(8)近期有輸血史者；(9)肝腎功能不全者；(10) 血液系統(tǒng)增生性疾病者。對照組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)自身免疫性疾病者；(2)急性或慢性炎癥者；(3)貧血或近期有輸血史者；(4)血液系統(tǒng)增生性疾病者；(5)有冠心病或外周動脈硬化病史者；(6)先天性心臟病者；(7)心肌病以及其他心臟疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 年輕組和中老年組患者急診入院行心電圖檢查明確診斷后經(jīng)肘正中靜脈抽取靜脈血，采用EDTA-K2抗凝管、全血自動分析儀(SISMEX2100,NIHONKOHDEN,JAPAN)于采血后2 h內(nèi)完成血常規(guī)檢測；同時進(jìn)行血生化以及心肌壞死標(biāo)志物檢測。口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg負(fù)荷劑量后，按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行急診冠狀動脈造影及PCI治療，術(shù)中給予患者普通肝素100 mg/kg。術(shù)后給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d以及他汀類等藥物治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)通過住院電子病歷系統(tǒng)查閱并記錄患者現(xiàn)病史、既往史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往用藥)、入院生命體征(血壓、心率)及冠心病相關(guān)危險因素(吸煙、冠心病家族史)；記錄心電圖、超聲心動圖等實驗室檢查結(jié)果。(2)記錄患者急診PCI前(入院時)的血常規(guī)以及入院后空腹肝腎功能、血脂譜〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)〕、空腹血糖(FBS)及糖化血紅蛋白(HbA1c)。(3)通過門診病歷系統(tǒng)記錄年輕組和中老年組治療3個月后的血常規(guī)及對照組血常規(guī)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 年輕組與中老年組STEMI患者年齡、高血壓患病率、糖尿病患病率、LDL-C比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。對照組與年輕組的高血壓患病率、吸煙率、冠心病家族史發(fā)生率、TG、HDL-C、FBS、HbA1c比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 年輕組與中老年組血液學(xué)指標(biāo)比較 入院時年輕組STEMI患者WBC和中性粒細(xì)胞計數(shù)高于中老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余血液學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月后兩組血液學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.3 年輕組與對照組血液學(xué)指標(biāo)比較 年輕組STEMI患者治療3個月后WBC、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、NLR均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.4 年輕人心肌梗死影響因素分析 以是否發(fā)生STEMI為因變量(否=0，是=1)，以單因素分析P<0.1的變量為自變量進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析顯示，吸煙〔OR=4.014，95%CI=(1.405，11.466)，P=0.01〕和WBC升高〔OR=1.531，95%CI=(1.112，2.108)，P=0.01〕是年輕人發(fā)生STEMI的獨立危險因素，而HDL-C升高則是保護(hù)因素〔OR=0.002，95%CI=(0.000，0.027)，P<0.001，見表5〕。

2.5 ROC曲線 WBC預(yù)測STEMI的ROC曲線下面積為0.732〔95%CI=(0.636，0.829),P<0.001〕，最佳分界點為7.33×109/L，靈敏度為53%，特異度為87%(見圖1)。

表1 年輕組與中老年組一般資料比較

注：*為χ2值，△為u值；TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，Cr=血肌酐，UA=血尿酸，hs-CRP=高敏C反應(yīng)蛋白，F(xiàn)BS=空腹血糖 ，HbA1c=糖化血紅蛋白，HCY=同型半胱氨酸，Tn=肌鈣蛋白，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)

表2 對照組與年輕組一般資料比較

注：*為χ2值，△為u值；-表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

表3 年輕組與中老年組血液學(xué)指標(biāo)比較

注：WBC=白細(xì)胞計數(shù)；NLR=中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比；RBC=紅細(xì)胞計數(shù)；RDW=紅細(xì)胞分布寬度；PLT=血小板計數(shù)；MPV=血小板平均體積；PDW=血小板分布寬度；P-LCR=大血小板比例

表4 對照組與年輕組血液學(xué)指標(biāo)比較

表5 年輕人心肌梗死影響因素的多因素Logistic 回歸分析

Table5 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors for young people

指標(biāo)BSEWaldχ2值P值OR值95%CIHDL-C升高-6399143020015<00010002(0000，0027)吸煙1390053667330014014(1405，11466)WBC升高0426016368200011531(1112，2108)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，吸煙以及非應(yīng)激狀態(tài)下WBC升高是年輕人發(fā)生STEMI的獨立危險因素，而HDL-C升高是保護(hù)因素；與中老年組患者相比，年輕組心肌梗死患者雖然高血壓患病率、糖尿病患病率低，但是吸煙率和冠心病家族史發(fā)生率相近；治療3個月后血液指標(biāo)比較均無明顯差異；與對照組相比，年輕組STEMI患者冠心病傳統(tǒng)危險因素(高血壓、吸煙和冠心病家族史)發(fā)生率明顯增加，治療3個月后血液學(xué)指標(biāo)中代表炎性反應(yīng)的WBC、中性粒細(xì)胞計數(shù)和NLR也顯著增高。

動脈粥樣硬化的進(jìn)程在一出生就開始，在25～30歲時可出現(xiàn)明顯的冠狀動脈粥樣硬化表現(xiàn)[1]。所有已知的冠心病傳統(tǒng)危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等同樣適用于年輕人。而炎癥在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中也起著關(guān)鍵作用。近年來，血液學(xué)指標(biāo)如WBC、中性粒細(xì)胞計數(shù)、NLR、RDW、MPV、P-LCR等反映炎癥和血小板激活狀態(tài)的指標(biāo)對冠心病、ACS的發(fā)生及預(yù)后的影響有諸多報道。已有研究證實，循環(huán)血液中的WBC是心血管病的危險預(yù)測因子，在動脈粥樣硬化發(fā)展尤其脂質(zhì)在動脈硬化斑塊的沉積過程中起重要作用[7]。流行病學(xué)研究注意到WBC不但與穩(wěn)定性冠心病、ACS有關(guān)，還是ACS和STEMI患者短期和長期心臟事件和全因死亡的獨立預(yù)測因素。即使在健康人群中，升高的WBC也是長期發(fā)生冠心病或者心肌梗死的危險因素[8-10]。Cooper等[11]和Grau等[12]研究也證實，WBC增加，尤其是中性粒細(xì)胞增加與心血管疾病預(yù)后不良有關(guān)。NLR與心肌梗死面積和左心室功能直接相關(guān)[13]，即使患者接受了早期再灌注治療[2,14-15]，其也是STEMI患者短期和長期死亡率的獨立預(yù)測因素。但是既往研究沒有專門針對40歲以下年輕心肌梗死患者的報道。

注：ROC曲線=受試者工作特征曲線

圖1 WBC預(yù)測STEMI的ROC曲線下面積

Figure1 Area under the curve of ROC for prognostic STEMI by WBC

與既往研究相似，本研究發(fā)現(xiàn)血WBC增高是年輕STEMI患者的獨立危險因素，原因可能與WBC，尤其是中性粒細(xì)胞在炎癥的刺激下，可以釋放多種細(xì)胞因子和細(xì)胞毒素如活性氧、蛋白酶、花生四烯酸類和白介素等，通過介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、產(chǎn)生組織損傷因子、提供血栓形成的催化表面、形成血小板-中性粒細(xì)胞聚合物等，激活凝血系統(tǒng)、促進(jìn)動脈硬化及血栓形成，從而增加心肌梗死的發(fā)生率有關(guān)[16-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，WBC預(yù)測STEMI的ROC曲線下面積為0.732，最佳分界點為7.33 ×109/L，靈敏度為53%，特異度為87%，提示W(wǎng)BC增高超過7.33×109/L對年輕人心肌梗死有較好預(yù)測價值。與既往研究不同，本研究發(fā)現(xiàn)，年輕組STEMI患者中性粒細(xì)胞計數(shù)和NLR雖較健康同齡人群顯著增高，但并非年輕STEMI患者的獨立危險因素，這可能與本研究入選的患者較少有關(guān)。

綜上所述，吸煙和WBC增高是40歲以下STEMI患者的獨立危險因素，WBC最佳分界點為7.33×109/L，HDL-C升高對40歲以下STEMI患者具有保護(hù)作用。WBC作為臨床常規(guī)檢測指標(biāo)，簡單、易行，可與其他指標(biāo)結(jié)合用于臨床篩查和鑒別40歲以下STEMI的高?；颊?。但本研究為回顧性研究，入選病例相對較少，還需更大樣本量的前瞻性研究證實。

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