張 韜，龔幼龍，王洪興

《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指導(dǎo)意見(jiàn)》以及《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助資金管理辦法》[1-3]，明確提出：“省級(jí)衛(wèi)生部門(mén)要會(huì)同財(cái)政部門(mén)，根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和財(cái)政承受能力,合理確定本地區(qū)項(xiàng)目?jī)?nèi)容及各項(xiàng)服務(wù)的數(shù)量和標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)項(xiàng)目的成本測(cè)算，制定成本補(bǔ)償參考標(biāo)準(zhǔn)，為合理確定經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和績(jī)效考核辦法等提供依據(jù)?！蹦敲慈绾瓮瓿筛黜?xiàng)服務(wù)的成本測(cè)算，以確定合理的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)的發(fā)放辦法呢？本文基于“統(tǒng)籌基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)”的角度，在回顧與分析國(guó)內(nèi)外基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核基礎(chǔ)上，嘗試提出一種“工分制”的解決方式，探索基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)測(cè)算與結(jié)算，實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療統(tǒng)籌管理。

1 國(guó)內(nèi)外基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效特點(diǎn)

1.1 國(guó)外 國(guó)外所提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，并不區(qū)分公共衛(wèi)生和醫(yī)療，通常以國(guó)民健康、國(guó)民衛(wèi)生或衛(wèi)生保健概括之，包含了預(yù)防、保健、健康教育和醫(yī)療等，重大公共衛(wèi)生問(wèn)題則和我國(guó)一樣，由疾病預(yù)防控制中心(CDC)等專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。不僅如此，包括我國(guó)社會(huì)學(xué)與公共管理領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者，也不會(huì)刻意區(qū)別基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)，甚至認(rèn)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)是基本公共服務(wù)衛(wèi)生領(lǐng)域的代表詞，是最大的概念，包括公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療；或?qū)⒒竟残l(wèi)生服務(wù)的均等化等同于整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生的均等化，或者為與相關(guān)政策一致，將“基本衛(wèi)生服務(wù)”“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”“公共衛(wèi)生服務(wù)”混用，均指代公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療的總和[4]。

縱觀國(guó)外基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀，由于體制不同，找不到對(duì)應(yīng)版塊單獨(dú)分析，故以衛(wèi)生保健代之，國(guó)外共同特點(diǎn)是采用大衛(wèi)生概念，不區(qū)別醫(yī)療(基本醫(yī)療)與預(yù)防保健(基本公共衛(wèi)生服務(wù))，而采用統(tǒng)一體系籌集與使用資金，以英國(guó)為代表的國(guó)家經(jīng)營(yíng)管理模式中[5]，全民免費(fèi)獲得全面的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),包括門(mén)診、住院、預(yù)防保健和公共衛(wèi)生服務(wù),如健康教育、計(jì)劃生育、口腔保健和眼保健等；超過(guò)95%居民都與自己所選擇的全科醫(yī)生(以下簡(jiǎn)稱(chēng)GP)建立穩(wěn)健的衛(wèi)生保健合同關(guān)系,到醫(yī)院就診須經(jīng)GP轉(zhuǎn)診；英國(guó)衛(wèi)生保健的經(jīng)費(fèi)籌措為：(1)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)基金很大部分來(lái)自于常規(guī)稅收,94%來(lái)自中央政府稅收。按人頭經(jīng)費(fèi)撥給各級(jí)衛(wèi)生部門(mén),6%來(lái)自服務(wù)收費(fèi)如藥品、口腔和眼保健服務(wù)等。(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)存在極少數(shù)私人服務(wù),作為公共服務(wù)的補(bǔ)充,以優(yōu)質(zhì)自費(fèi)服務(wù)來(lái)贏得部分高收入人群的特殊需要；在經(jīng)費(fèi)使用上，GP的收入取決于注冊(cè)居民的數(shù)量、工作年限和從事預(yù)防保健的工作量。以澳大利亞、德國(guó)、加拿大、日本等國(guó)家為代表的國(guó)家計(jì)劃管理模式特征為[6]：基本實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療保健制度,至少有90%以上公民獲得免費(fèi)醫(yī)療保健制度(medicare)；籌資方面：一是醫(yī)療衛(wèi)生稅,年收入達(dá)到一定數(shù)額的公民必須將總收入的1.4%上繳,作為全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的征收稅額；二是補(bǔ)充健康保險(xiǎn)；三是聯(lián)邦政府和州政府每年從各種稅收中提取一定比例作為衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)；在經(jīng)費(fèi)使用上，整體以服務(wù)個(gè)體數(shù)量為統(tǒng)一參考標(biāo)準(zhǔn)。以美國(guó)為代表的私營(yíng)為主體的經(jīng)營(yíng)模式[7]，則是由社區(qū)醫(yī)師對(duì)個(gè)人或家庭提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù),有能力提供急慢性疾病的診療工作，社區(qū)醫(yī)師屬私人開(kāi)業(yè)性質(zhì),目前相當(dāng)比例成為集體開(kāi)業(yè),但性質(zhì)仍是私有化。健康維持組織(HMOs)作為管理醫(yī)療的一種形式,是在一個(gè)特定區(qū)域內(nèi),為自愿加入者提供綜合性醫(yī)療服務(wù),服務(wù)提供者根據(jù)某種價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)得到補(bǔ)償,病人在一系列有限的服務(wù)提供者中進(jìn)行選擇,所需資金由參加單位的雇主和雇員共同籌集,并以簽約的辦法進(jìn)行管理。

總的來(lái)說(shuō)，國(guó)外衛(wèi)生保健服務(wù)始終為一個(gè)整體，雖然衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的籌集方式不同，社區(qū)醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式不同，但是在經(jīng)費(fèi)的籌集與使用上，均是以人為單位提供綜合的衛(wèi)生服務(wù)，基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生在同一體系中進(jìn)行考核，真正體現(xiàn)了“以人為單位，以健康為總目標(biāo)”的衛(wèi)生保健目的。

1.2 國(guó)內(nèi) 目前，我國(guó)在衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)︶t(yī)院及科室的成本核算理論與實(shí)踐研究較完善，公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本核算研究則較少，正處于探索階段，具有代表性的做法：(1)江蘇萬(wàn)美霞等[8]借鑒作業(yè)成本法思想，測(cè)算出每單位服務(wù)項(xiàng)目的作業(yè)成本，具體分為人力成本與耗材成本，人力成本主要依據(jù)工作時(shí)間來(lái)核定，即某項(xiàng)服務(wù)完成實(shí)際所需工作時(shí)間(以分鐘計(jì))×該地區(qū)事業(yè)單位在崗職工每分鐘人力成本，耗材成本則按照實(shí)際耗費(fèi)來(lái)核定單次使用成本；其次，確定基本公共衛(wèi)生服務(wù)年工作量；最后，各服務(wù)項(xiàng)目成本與數(shù)量相乘后求和，即可得出本社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的年總成本。該方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，但是操作起來(lái)相對(duì)復(fù)雜，且各項(xiàng)成本尤其是人力成本隨時(shí)間推移有較大的變異性，不是一種一勞永逸的方式，此外后續(xù)如何與經(jīng)費(fèi)的結(jié)算考核統(tǒng)籌起來(lái)，研究者沒(méi)有給出答案。(2)深圳何能清等[9]提出：基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)在同一體系內(nèi)進(jìn)行績(jī)效管理，并計(jì)算出兩者服務(wù)權(quán)重及基本管理權(quán)重(見(jiàn)表1)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)用單位工作時(shí)間來(lái)測(cè)算(見(jiàn)表2)，基本醫(yī)療服務(wù)量則為診療服務(wù)量、手術(shù)治療等工作量和檢查工作量分值之和；績(jī)效考核與薪酬分配方式為：①基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量個(gè)人分值=(個(gè)人基本公共衛(wèi)生服務(wù)量/總基本公共衛(wèi)生服務(wù)量)×醫(yī)生人數(shù)×20；②基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量個(gè)人分值=(個(gè)人基本醫(yī)療服務(wù)量/總基本醫(yī)療服務(wù)量)×醫(yī)生人數(shù)×40；③全科醫(yī)師個(gè)人總分值=服務(wù)數(shù)量分值+服務(wù)質(zhì)量分值+基本管理分值；④個(gè)人績(jī)效薪酬=個(gè)人總分值/全科醫(yī)師總分值×績(jī)效薪酬總額。該方法大膽將基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌在一起，但是二者的權(quán)重分配有待商榷；其次，使用單位時(shí)間對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行測(cè)算，忽視各項(xiàng)目本身的技術(shù)含量與地區(qū)屬性，即各項(xiàng)目既有時(shí)間系數(shù)，還有難度系數(shù)和地區(qū)調(diào)節(jié)系數(shù)；最后，沒(méi)有為人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)的合理?yè)芨额~度指明方向。(3)文獻(xiàn)中，還有一種工分績(jī)效考核與經(jīng)費(fèi)結(jié)算方式[10]，具體為：①明確計(jì)“工分”服務(wù)主要項(xiàng)目；②科學(xué)測(cè)算計(jì)“工分”項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)工作量分值；③以服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)醫(yī)生有效服務(wù)量，醫(yī)生有效服務(wù)量=醫(yī)生勞動(dòng)量×服務(wù)質(zhì)量考核得分；④個(gè)人補(bǔ)助=單位工分價(jià)值×個(gè)人有效服務(wù)量(工分)；⑤單位工分價(jià)值=可分配總額/總有效服務(wù)量。該方式原理簡(jiǎn)單，測(cè)算科學(xué)，簡(jiǎn)便易行，弊端在于：①其僅測(cè)算實(shí)際完成的有效工作量，不利于上級(jí)政府了解當(dāng)?shù)鼗竟残l(wèi)生服務(wù)的總量；②其以實(shí)際完成的有效工作量為分母，若有效工作量增幅大于經(jīng)費(fèi)總額增長(zhǎng)速度，實(shí)際工分價(jià)值將受波動(dòng)，勞動(dòng)數(shù)量的增加不僅不會(huì)帶來(lái)收入的同等增加，甚至可能減少，從而面臨激勵(lì)的天花板效應(yīng)。

綜上所述，國(guó)家對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)越來(lái)越重視，逐步規(guī)范其服務(wù)項(xiàng)目并予以社會(huì)公布，經(jīng)費(fèi)投入也在逐年遞增，此時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的績(jī)效考核就成為管理層共同的重點(diǎn)與難點(diǎn)，突破關(guān)鍵在于：如何科學(xué)量化各項(xiàng)目成本，并保證充分的外部信度與效度，以能夠推而廣之；在實(shí)際工作中，上級(jí)管理層面顯然更倚重經(jīng)費(fèi)的測(cè)算，實(shí)施層面則倚重經(jīng)費(fèi)的結(jié)算，但二者本質(zhì)應(yīng)一脈相承、原理統(tǒng)一?；诖?，本文嘗試提出一種“工分制”的管理舉措。

表1 二級(jí)指標(biāo)權(quán)重分配

表2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量績(jī)效考核指標(biāo)及單位工作時(shí)間測(cè)算結(jié)果

Table2 The number of basic public service performance evaluation index and worktime measurement results

一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)單位工作時(shí)間(min)衛(wèi)生服務(wù)公共衛(wèi)生服務(wù)兒童保健管理1、兒童體檢(含資料錄入)(人次)162、接種信息錄入(人次)23、聽(tīng)力篩查(人次)194、嬰幼兒撫觸(人次)85、新增體弱兒專(zhuān)案管理(含高危兒)(人)106、體弱兒轉(zhuǎn)診(人次)57、知信行問(wèn)卷調(diào)查(份)158、預(yù)防接種登記(人次)39、疫苗接種(人次)310、下社區(qū)查漏(次)15011、報(bào)表(份)2012、疫苗出入庫(kù)及冷鏈登記(每天)3013、電話預(yù)約保健(人次)5

2 “工分制”用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核的原理

2.1 工分制 “工分制”是我國(guó)農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織內(nèi)部計(jì)量社員參加公共生產(chǎn)勞動(dòng)的數(shù)量和社員勞動(dòng)報(bào)酬的一種形式，亦稱(chēng)勞動(dòng)日制[11]。具體為對(duì)于一種工作，在一定土地、耕畜、農(nóng)具、天時(shí)等條件下，以一個(gè)中等勞動(dòng)力按照一定質(zhì)量要求一天所能達(dá)到的勞動(dòng)數(shù)量，作為一個(gè)勞動(dòng)日。為了計(jì)算上的方便，把一個(gè)勞動(dòng)日分成10個(gè)工分。依照每個(gè)人的勞動(dòng)耗費(fèi)和應(yīng)分配的消費(fèi)數(shù)量，記相應(yīng)的工分，決算時(shí)，按當(dāng)年每一工分值和每個(gè)人工分總額來(lái)分配勞動(dòng)報(bào)酬?！肮し种啤币环矫嬉?yàn)閷?duì)勞動(dòng)力簡(jiǎn)單粗放的評(píng)分方式受到詬病，另一方面其將每個(gè)勞動(dòng)力都認(rèn)為是完全理性人，而只關(guān)注出工與否、不關(guān)注勞動(dòng)質(zhì)量，最終導(dǎo)致分配不均、效率低下。但工分制的優(yōu)點(diǎn)也是顯而易見(jiàn)：(1)評(píng)估體系簡(jiǎn)單；(2)以自身需求訂工作量；(3)分配也相對(duì)簡(jiǎn)單。如何避其短、揚(yáng)其長(zhǎng)？創(chuàng)新應(yīng)用是關(guān)鍵。本文對(duì)“工分制”做以下改良(見(jiàn)圖1)，以期解決測(cè)算與結(jié)算問(wèn)題，并成為一種簡(jiǎn)單有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核方案。

2.1.1 核定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工分值 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的編制邏輯與基本醫(yī)療并不相同，其從服務(wù)供方角度出發(fā)，列支供方應(yīng)完成的各項(xiàng)工作內(nèi)容，而不體現(xiàn)物資消耗，因此適合用“工分制”計(jì)算，具體方式為：某服務(wù)項(xiàng)目工分值=某項(xiàng)目工作時(shí)間×工作難度/(標(biāo)準(zhǔn)工作量工作時(shí)間×工作難度)，其中標(biāo)準(zhǔn)工作量以服務(wù)次數(shù)最多的“為35歲以上人群量血壓”為例，記為1個(gè)工分值，其余服務(wù)項(xiàng)目通過(guò)服務(wù)供方、服務(wù)監(jiān)督方基于上述評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，按照專(zhuān)題小組討論法實(shí)施，得出其他各項(xiàng)目的最終工分值。

2.1.2 結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生特點(diǎn)，由管理層定各項(xiàng)任務(wù)權(quán)重 項(xiàng)目工分值的制定是從其本身耗時(shí)與難度出發(fā)，單純反映項(xiàng)目本身的服務(wù)價(jià)值，但由于不同區(qū)域，人口構(gòu)成不同，地域特點(diǎn)不同，衛(wèi)生重點(diǎn)也不同，管理層往往希望：對(duì)于區(qū)域重要的工作內(nèi)容，即使項(xiàng)目本身難度不大、易完成，但為了更好地貫徹實(shí)施，需要提高其分值以鼓勵(lì)與引導(dǎo)供方完成，故而，各項(xiàng)目在工分值之外，由管理層根據(jù)區(qū)域工作重點(diǎn)賦予各項(xiàng)目不同的權(quán)重，以確保對(duì)基層工作的有力調(diào)度與管控。

2.1.3 納入?yún)^(qū)域人口構(gòu)成，測(cè)算區(qū)域總工分值 各項(xiàng)目的工分值與權(quán)重已確定，是否就直接根據(jù)完成的工分總量進(jìn)行經(jīng)費(fèi)的結(jié)算撥付？正如上文所述，這樣做直接的后果是“實(shí)際完成的直接等同了應(yīng)該完成的”，應(yīng)完成的總量不清晰，不利于經(jīng)費(fèi)的測(cè)算，且如果經(jīng)費(fèi)不變，服務(wù)供方積極性上升，很可能導(dǎo)致工作量增加，但收入不變甚至下降的局面，因此，如何在工分值與權(quán)重基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完成區(qū)域工分總量的測(cè)算？直接引入?yún)^(qū)域人口構(gòu)成即可。

各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期負(fù)責(zé)區(qū)域衛(wèi)生診斷與生命統(tǒng)計(jì)，對(duì)區(qū)域的人口構(gòu)成有著一手的數(shù)據(jù)信息，只要明確各服務(wù)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的人群與人口數(shù)量，加上各項(xiàng)目年度應(yīng)完成的次數(shù)，即可得知該項(xiàng)目應(yīng)完成的總工分量，各項(xiàng)目總工分值相加即得出區(qū)域應(yīng)完成的工作總量。同時(shí)，由于對(duì)每項(xiàng)服務(wù)的工分值和享受服務(wù)的人群都做了細(xì)致的分析，完全可以此繪制“居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)使用圖譜”，X軸為個(gè)人享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的年齡；Y軸為該年齡段享受的各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目總分值，并可用堆棧圖顯示各項(xiàng)目的構(gòu)成，不僅簡(jiǎn)潔明了，而且圖表可視化，可直接用于服務(wù)需方的日常宣教使用。

圖1 工分制原理圖

2.2 工分制用于經(jīng)費(fèi)測(cè)算 區(qū)域應(yīng)完成的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工分總量一經(jīng)確定，區(qū)域管理層及服務(wù)供方責(zé)任主體的目標(biāo)與方向也就一目了然，面對(duì)區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務(wù)總量，我們有哪些事可做？既可以解決合理的經(jīng)費(fèi)測(cè)算問(wèn)題，又可以解決配置多少和什么樣的人員問(wèn)題。具體為：首先，可完成對(duì)1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)工分值的市場(chǎng)價(jià)值評(píng)估，假設(shè)完成評(píng)估后，一個(gè)工分值市場(chǎng)價(jià)值為X元；其次，根據(jù)實(shí)際撥付的經(jīng)費(fèi)總額，除以理應(yīng)完成的工分總量，即得出，現(xiàn)有撥付標(biāo)準(zhǔn)下，一個(gè)工分值的勞動(dòng)價(jià)值，設(shè)為Y元；最后，比較X與Y的大小及差距，即可提示經(jīng)費(fèi)的合適與否，且不同區(qū)域的市場(chǎng)價(jià)值，可根據(jù)當(dāng)?shù)叵M(fèi)與薪資水平做相應(yīng)調(diào)整。此外，當(dāng)明確知悉區(qū)域工分的分布及工分總量，應(yīng)匹配多少和怎樣的服務(wù)供方也就很清晰。因此，對(duì)區(qū)域應(yīng)完成工分總量的測(cè)算，不僅能為經(jīng)費(fèi)的撥付提供參考，還能夠根據(jù)實(shí)際需求合理安排人力資源，避免人員不足或浪費(fèi)。

2.3 工分制用于經(jīng)費(fèi)結(jié)算 在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，相關(guān)工作的績(jī)效考核離不開(kāi)服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和需方滿意度三維評(píng)價(jià)。在知曉區(qū)域應(yīng)完成的工作總量后，既可以將工作量分到每月考核，也可以分到季度考核，或者進(jìn)行年度考核。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)結(jié)算中，按以下方法實(shí)施：①合并服務(wù)質(zhì)量與需方滿意度，直接以質(zhì)量合格率來(lái)代替；②留取一定比例作為管理經(jīng)費(fèi)，如留取20%。最終，具體分配給每位服務(wù)供方責(zé)任主體的經(jīng)費(fèi)=每位責(zé)任醫(yī)師實(shí)際完成的總工分×工分勞動(dòng)價(jià)值×質(zhì)量合格率×(1-20%)，其中工分勞動(dòng)價(jià)值=當(dāng)年撥付的總經(jīng)費(fèi)/當(dāng)年測(cè)算的區(qū)域總工分。根據(jù)以上公式，很快可以得出各服務(wù)主體應(yīng)獲得的績(jī)效薪酬；同時(shí)，如果年初根據(jù)區(qū)域總量分配了個(gè)人應(yīng)完成的工分總量，則實(shí)際完成的工分值除以應(yīng)完成的工分總量，即為該個(gè)體當(dāng)年度基本公共衛(wèi)生服務(wù)的完成率。理論上，完成率的高低一定與其管轄區(qū)域基本醫(yī)療經(jīng)費(fèi)呈負(fù)相關(guān)，如果能夠?qū)烧叩目己诉M(jìn)行邏輯一致的疊加，例如基本公共衛(wèi)生服務(wù)的完成率乘以基本醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)余率，則獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰效應(yīng)也將增強(qiáng)，即基本公共衛(wèi)生服務(wù)完成率越高，基本醫(yī)療結(jié)余率也越高，則績(jī)效考核得分也越高，反之，則越低。該考核方式不僅能用于整體考核，還能用于單個(gè)病種的防治效果分析，如對(duì)糖尿病患者的隨訪與健康教育是否切實(shí)降低了患者的入院率；如對(duì)結(jié)核病的初篩、嚴(yán)查、嚴(yán)防、健康教育，是否切實(shí)降低了結(jié)核病的發(fā)病率等，這些結(jié)果都將直接為區(qū)域工作重點(diǎn)的確定提供動(dòng)態(tài)、精準(zhǔn)的決策依據(jù)。

2.4 “工分制”實(shí)施所需要的基礎(chǔ) 如上文所述，“工分制”用一條線串起了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)測(cè)算與結(jié)算環(huán)節(jié)，但仍有一些細(xì)節(jié)需要解決，在此基礎(chǔ)上，“工分制”才能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

2.4.1 細(xì)分服務(wù)項(xiàng)目 以2011版為例，國(guó)家頒布的《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011版)》中，共有11大類(lèi)、41小項(xiàng)，由于各地區(qū)可根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與需求新增服務(wù)項(xiàng)目，上海市2011年規(guī)范共有12大類(lèi)、86小項(xiàng)，筆者所在的浦東新區(qū)政府在此基礎(chǔ)上又做了增加，最終是13大類(lèi)、109小項(xiàng)。仔細(xì)分析這109個(gè)小項(xiàng)，會(huì)發(fā)現(xiàn)《規(guī)范》為表述簡(jiǎn)潔，在項(xiàng)目的操作步驟上進(jìn)行了合并，也即3～5個(gè)工作步驟簡(jiǎn)述成1～2個(gè)步驟，例如，“0～6歲兒童15次隨訪”“調(diào)查、處理一般反應(yīng)和輕度異常反應(yīng)及配合專(zhuān)業(yè)站所調(diào)查、處理嚴(yán)重異常反應(yīng)”“腫瘤報(bào)告、登記、核實(shí)、數(shù)據(jù)庫(kù)清洗”“線索排摸、核實(shí)、建檔、更新”。顯然，項(xiàng)目的合并不利于對(duì)其進(jìn)行工分值的考核，因此，要實(shí)施工分制，首先要對(duì)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行拆解，筆者所在的惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，最終將109個(gè)小項(xiàng)拆成了沒(méi)有包含和重復(fù)的232個(gè)小項(xiàng)。

拆解完成后，面臨的第二個(gè)問(wèn)題是：232個(gè)項(xiàng)目中，面向場(chǎng)所及機(jī)構(gòu)的事件和面向人群及個(gè)人的事件混雜在一起，面向群體的事件和面向個(gè)體的事件混雜在一起，必做事件與可能要做的事件混雜在一起，也就是說(shuō)，面對(duì)個(gè)體事件，我們可以很容易地測(cè)算每一人一次操作的工分值，但面對(duì)群體事件或者對(duì)某一公眾場(chǎng)所進(jìn)行監(jiān)督排查，就需要考慮一次操作可能覆蓋的人數(shù)問(wèn)題，且覆蓋人數(shù)隨項(xiàng)目不同、場(chǎng)次不同，一定是變化的，事先如何測(cè)算？同時(shí)，面向場(chǎng)所或機(jī)構(gòu)開(kāi)展的工作，如何能夠轉(zhuǎn)移到同一主體——在其中生存或工作的人群上？筆者給出的解決辦法是，全部按照對(duì)應(yīng)群體的總數(shù)來(lái)測(cè)算，比如“對(duì)轄區(qū)內(nèi)對(duì)應(yīng)場(chǎng)所(托幼機(jī)構(gòu))檔案數(shù)進(jìn)行管理”“對(duì)轄區(qū)內(nèi)對(duì)應(yīng)場(chǎng)所(工業(yè)企業(yè)的放射作業(yè)場(chǎng)所)進(jìn)行建檔、復(fù)檔”“對(duì)常規(guī)疫點(diǎn)疫區(qū)進(jìn)行消殺”“對(duì)轄區(qū)內(nèi)采樣進(jìn)行危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)”等，面向整個(gè)區(qū)域?qū)?yīng)場(chǎng)所和機(jī)構(gòu)，則數(shù)量為區(qū)域總?cè)丝?。這一舉措，也正反映了基本公共衛(wèi)生本身的屬性，即為公共產(chǎn)品，原則上全民享受，某一個(gè)體對(duì)資源的占有不影響另一個(gè)體對(duì)資源的獲得，且其特殊的傳播屬性，一旦波及，與每個(gè)人都可能相關(guān)，而前期的防范工作也自然與每個(gè)人都相關(guān)，不論是對(duì)學(xué)校因病缺課的排查，還是工業(yè)企業(yè)單位職業(yè)病的監(jiān)督，或疫情監(jiān)測(cè)點(diǎn)的監(jiān)督等。而針對(duì)事件可能發(fā)生、可能不發(fā)生的情況，則用發(fā)病率、患病率、發(fā)生率等概率來(lái)表示，盡管在初期，可能缺少相關(guān)數(shù)據(jù)的來(lái)源或者數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性有偏頗，但正反映了我國(guó)公共衛(wèi)生體系在這一塊兒的缺失與薄弱，沒(méi)有數(shù)據(jù)，就無(wú)法掌握事實(shí)。這一舉措將能促進(jìn)相關(guān)工作的完善與啟動(dòng)，為循證公共衛(wèi)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.4.2 信息化 顯然，實(shí)施“工分制”的經(jīng)費(fèi)測(cè)算與結(jié)算工作量較大，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、完整性要求高。因此，信息化是該方案得以實(shí)施與推廣的關(guān)鍵，也是各種數(shù)據(jù)所在的蜂窩體系，日后可輕易完成對(duì)數(shù)據(jù)的分析與可視化呈現(xiàn)。如上文所述，本文提出工分制，意在解決基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生的統(tǒng)籌，因此，在信息化方面，筆者建議，該信息系統(tǒng)不應(yīng)該成為獨(dú)立的系統(tǒng)而無(wú)法與基本醫(yī)療對(duì)接。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)工分制的信息化設(shè)置中，筆者建議：原數(shù)據(jù)應(yīng)為每個(gè)居民的健康檔案和健康維護(hù)記錄，并用社保卡號(hào)或者公民身份證號(hào)進(jìn)行標(biāo)識(shí)，健康維護(hù)記錄則包括基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)，因此，數(shù)據(jù)架構(gòu)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)為基本醫(yī)療記錄與基本公共衛(wèi)生服務(wù)記錄均預(yù)留空間，以完成今后的統(tǒng)籌。顯然基本公共衛(wèi)生服務(wù)的考核單位是工分，而基本醫(yī)療的考核單位是人民幣元，不同的考核單位當(dāng)如何統(tǒng)籌？筆者將在其他文獻(xiàn)中繼續(xù)詳陳。

3 總結(jié)與展望

正如上文所述，“工分制”推行最大的困難在于相關(guān)數(shù)據(jù)的缺失，因此，在實(shí)施前期未必能很好地指導(dǎo)工作，一旦相關(guān)數(shù)據(jù)(患病率、發(fā)病率、發(fā)生率等)不斷修正，其對(duì)現(xiàn)實(shí)工作的指導(dǎo)意義將不斷放大。“工分制”探索在筆者所在單位已進(jìn)入試行期，獲得市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員課題資助與區(qū)級(jí)領(lǐng)導(dǎo)大力支持，如能順利推行并完成信息化建設(shè)，我們相信，其必將為基層公共衛(wèi)生工作的開(kāi)展、實(shí)施、考核打下堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，并為今后工作重點(diǎn)的分析、預(yù)測(cè)提供強(qiáng)有力的信息支撐與事實(shí)依據(jù)。

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2 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011年版[Z].http://www.gov.cn/zwgk/2011-05/24/content_1870181.htm.

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