葉 楓，楊新艷，謝佳星，陳榮昌，鐘南山

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所，廣東 廣州 510120)

醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展有賴于人才的培養(yǎng)，住院醫(yī)師培訓(xùn)制度自19世紀(jì)末在德國(guó)實(shí)行以來(lái)，已被世界各國(guó)醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可，并得到大力推廣和不斷完善。專科醫(yī)師培養(yǎng)是繼住院醫(yī)師培訓(xùn)后，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行深入培養(yǎng)的一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，是有目標(biāo)、有計(jì)劃、有要求、有管理、有考核地將一名普通內(nèi)科醫(yī)師培養(yǎng)成一名基礎(chǔ)扎實(shí)、知識(shí)面廣、專業(yè)特點(diǎn)鮮明的?？漆t(yī)師。20世紀(jì)初美國(guó)首先實(shí)施了專科醫(yī)師準(zhǔn)入管理制度，隨后德國(guó)、英國(guó)、法國(guó)以及中國(guó)臺(tái)灣、香港等地區(qū)亦逐步建立并推行該項(xiàng)制度[1]。我國(guó)于2006年在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地評(píng)審和認(rèn)定工作。我們以此為契機(jī)，參照衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于專科醫(yī)生培訓(xùn)指導(dǎo)意見(jiàn)[2-3]，借鑒國(guó)內(nèi)外的專科培訓(xùn)模式[4-5]，于2007年開(kāi)展了呼吸內(nèi)科專科醫(yī)師的培訓(xùn)?，F(xiàn)總結(jié)我所在呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地的平臺(tái)構(gòu)建、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)方法、教學(xué)交流平臺(tái)的構(gòu)建的相關(guān)資料，積極探索呼吸內(nèi)科亞?？频呐嘤?xùn)模式。

一、培訓(xùn)基地的構(gòu)建

(一)硬件建設(shè)。

我所參照發(fā)達(dá)國(guó)家呼吸?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地的布局，充分利用內(nèi)科模擬診室、多媒體心肺復(fù)蘇技能訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)室、綜合穿刺、心電圖識(shí)別等十幾項(xiàng)技能操作實(shí)驗(yàn)室對(duì)呼吸?？漆t(yī)師進(jìn)行臨床技能的培訓(xùn)，所有教室均安裝了完善的多媒體教學(xué)系統(tǒng)。購(gòu)置了高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練模型、多媒體心肺聽(tīng)診、支氣管肺模型等各種教學(xué)設(shè)備及智能化電腦支氣管鏡操作培訓(xùn)系統(tǒng)。建立了呼吸專科醫(yī)師培訓(xùn)平臺(tái)、呼吸內(nèi)鏡培訓(xùn)平臺(tái)、慢性咳嗽診治培訓(xùn)平臺(tái)、呼吸康復(fù)教學(xué)平臺(tái)等，為呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師的培訓(xùn)提供了良好的硬件支持和平臺(tái)保障。

(二)師資隊(duì)伍建設(shè)。

訓(xùn)練有素、結(jié)構(gòu)合理的師資隊(duì)伍是開(kāi)展呼吸內(nèi)科教學(xué)的重要條件。我們采取有效措施，積極建立與新的教育理念與教學(xué)模式相適應(yīng)的高素質(zhì)臨床實(shí)踐教學(xué)隊(duì)伍。建立了教師資料庫(kù)、教師個(gè)人教學(xué)質(zhì)量信息系統(tǒng)，制訂教師管理規(guī)范來(lái)規(guī)范教學(xué)行為，優(yōu)化教師梯隊(duì)，鼓勵(lì)教師開(kāi)展教改科研。實(shí)行“導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”，由責(zé)任導(dǎo)師與專業(yè)導(dǎo)師共同培訓(xùn)呼吸?？颇昵噌t(yī)師，責(zé)任導(dǎo)師負(fù)責(zé)受訓(xùn)醫(yī)師的整體培訓(xùn)、考核工作，專業(yè)導(dǎo)師負(fù)責(zé)受訓(xùn)醫(yī)師在各輪轉(zhuǎn)專業(yè)的具體培訓(xùn)和考核工作，定期向責(zé)任導(dǎo)師反映受訓(xùn)醫(yī)師情況，共同完成培訓(xùn)工作。

二、呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師培養(yǎng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

與其他?？葡啾龋粑频幕颊呓M成、病種范圍都比較復(fù)雜，與其他學(xué)科交叉融入的機(jī)會(huì)也更多。呼吸?？漆t(yī)師需要心血管、神經(jīng)、腎臟、血液和結(jié)締組織病的基礎(chǔ)，是否能很好地掌握普通內(nèi)科的知識(shí)與技巧尤為重要，否則“就肺論肺”無(wú)法對(duì)疾病做出正確的診斷。參加專科培訓(xùn)的醫(yī)師需具備一定的專業(yè)理論知識(shí)和操作技能，是經(jīng)過(guò)普通?？婆嘤?xùn)的低年資住院醫(yī)師，即經(jīng)過(guò)大內(nèi)科培訓(xùn)合格后，或進(jìn)過(guò)考核后達(dá)到內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，要求參加呼吸?？婆嘤?xùn)的人員。目前衛(wèi)生部制定的是3+X的培訓(xùn)模式，呼吸專科醫(yī)師培養(yǎng)的時(shí)間一般為期3年。臨床研究生畢業(yè)人員則須經(jīng)培訓(xùn)基地進(jìn)行臨床實(shí)踐能力考核，根據(jù)考核結(jié)果和既往參加臨床實(shí)踐的時(shí)間，確定其應(yīng)進(jìn)入的培訓(xùn)階段和年限[6]。

三、培訓(xùn)方法的探索

(一)基礎(chǔ)理論知識(shí)。

呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師培養(yǎng)的內(nèi)容包括以下幾方面。呼吸領(lǐng)域的基本知識(shí)：呼吸生理如肺功能、血?dú)夥治?，影像學(xué)，呼吸內(nèi)鏡，呼吸支持技術(shù)，臨床藥理。相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)：臨床免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、分子生物學(xué)技術(shù)、臨床流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)。相鄰學(xué)科知識(shí)：繼續(xù)強(qiáng)化相鄰內(nèi)科專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)。人文知識(shí)：醫(yī)學(xué)信息技術(shù)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)法律、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、英語(yǔ)、醫(yī)學(xué)寫(xiě)作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已從生物模式向社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，對(duì)?？漆t(yī)師進(jìn)行人文知識(shí)的培訓(xùn)刻不容緩。溝通是一切醫(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)，良好的醫(yī)患溝通技巧有助于獲取完整可靠的病史、全面準(zhǔn)確的體征，從而有利于得出正確的診斷，減輕患者的焦慮，增加患者對(duì)診療的依從性，提高治療效果，增加患者滿意程度[7]。

(二)培訓(xùn)方法。

1.制定規(guī)范化輪科培訓(xùn)計(jì)劃。以臨床實(shí)踐工作需要為核心,所有培訓(xùn)醫(yī)師需在呼吸內(nèi)科臨床各亞專業(yè)組、放射科、肺功能室、麻醉科、纖支鏡室、睡眠監(jiān)測(cè)、胸外科等相關(guān)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。在培訓(xùn)期間不僅要完成一定種類和數(shù)量的診療工作，還必須完成足夠數(shù)量的基本操作。臨床工作中要求培訓(xùn)醫(yī)師切實(shí)應(yīng)用我科特色的《肺部感染性疾病診治流程》、《間質(zhì)性肺疾病診治流程》、《肺血栓栓塞癥診治流程》來(lái)指導(dǎo)日常工作，嚴(yán)格執(zhí)行《經(jīng)皮肺穿刺活檢流程》等醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。通過(guò)規(guī)范化的系統(tǒng)培訓(xùn)，不但要求掌握呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病和大咯血、自發(fā)性氣胸、重癥哮喘、急性呼吸衰竭、急性肺栓塞等急危重癥的診治，還要熟悉淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉著癥、Wegerner肉芽腫、少見(jiàn)肺部真菌病等少見(jiàn)病。要求熟練掌握呼吸病學(xué)、危重癥醫(yī)學(xué)常用的臨床操作與技能，包括：氣道廓清技術(shù)、動(dòng)脈穿刺與血?dú)夥治?、胸腔穿刺置管術(shù)、胸膜活檢術(shù)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)、人工氣道的建立與管理、機(jī)械通氣、危重癥患者的呼吸支持與呼吸功能監(jiān)測(cè)等。在打好呼吸內(nèi)科臨床的整體基礎(chǔ)、具備一定的臨床專業(yè)素質(zhì)后再進(jìn)行呼吸力學(xué)技術(shù)、全肺灌洗術(shù)、經(jīng)支氣管超聲引導(dǎo)針吸活檢(EBUS-TBNA)等核心技術(shù)培養(yǎng)及鍛煉。

2.嚴(yán)格的教學(xué)查房制度。教學(xué)查房是培養(yǎng)醫(yī)師臨床診治思路和能力的最佳途徑。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)重點(diǎn)安排一個(gè)患者，示范呼吸?？撇轶w手法及查體中的注意事項(xiàng)，結(jié)合病情進(jìn)行全面分析，聯(lián)系指南講解疾病的診療思路及新進(jìn)展，提出該類疾病診斷的流程圖。我所每周三上午進(jìn)行院士疑難病例大查房，邀請(qǐng)放射科、病理科及相關(guān)科室進(jìn)行討論，從整體出發(fā)制定最佳的診療方案，指導(dǎo)年青醫(yī)師認(rèn)識(shí)影像學(xué)和病理的征象，提高影像學(xué)診斷技能。查房前由住醫(yī)院醫(yī)師制作多媒體幻燈片，督促他們進(jìn)一步了解該類疾病的特征，鍛煉演講能力。

3.專業(yè)理論知識(shí)的系統(tǒng)化培訓(xùn)。每1-2周進(jìn)行1次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由副主任醫(yī)師以上人員講授不同領(lǐng)域的最新進(jìn)展，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)同行或院內(nèi)管理部門(mén)進(jìn)行專題知識(shí)講座，如科內(nèi)先后就抗菌藥物的合理應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用、難治性哮喘、呼吸系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療、醫(yī)療法律知識(shí)等組織專題學(xué)習(xí)。此外，我所每年派出專家參加國(guó)際性呼吸年會(huì)進(jìn)行交流，了解呼吸系統(tǒng)疾病最新研究成果及診療指南變化，并通過(guò)講座的形式在科內(nèi)傳達(dá)、學(xué)習(xí)與討論。

4.重視臨床研究。我們應(yīng)善于抓住某些臨床上的現(xiàn)象，利用現(xiàn)有的條件開(kāi)展科研工作，這將有助于訓(xùn)練年青醫(yī)師的思維及訓(xùn)練認(rèn)真、客觀地觀察、分析事物的能力。要求培訓(xùn)醫(yī)師積極參與成人醫(yī)院獲得性肺炎微生物學(xué)與臨床特點(diǎn)調(diào)查、慢性阻塞性肺疾病急性加重期常見(jiàn)病原菌的耐藥性監(jiān)測(cè)、新的抗凝藥物治療急性肺栓塞等各種臨床研究。一名好的呼吸內(nèi)科醫(yī)師，不但要掌握常見(jiàn)病的診治，還應(yīng)對(duì)疑難少見(jiàn)疾病的診斷、治療進(jìn)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等有全面的了解。鼓勵(lì)年青醫(yī)師重視典型病例資料的積累，通過(guò)讀書(shū)報(bào)告會(huì)、撰寫(xiě)個(gè)案及綜述等多種形式，把學(xué)與思結(jié)合起來(lái)，對(duì)英語(yǔ)閱讀、思辨、多媒體制作、醫(yī)學(xué)寫(xiě)作、演講能力等進(jìn)行綜合訓(xùn)練[8]。

5.教學(xué)能力的培養(yǎng)。好的臨床醫(yī)生不一定是好的教師，教學(xué)能力為呼吸?？漆t(yī)師培養(yǎng)中的較高要求。要教好學(xué)生，自己必須有扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)。在接受臨床和科研訓(xùn)練的同時(shí)，受訓(xùn)者必須以高年住院醫(yī)師的身份參加實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和低年住院醫(yī)師的教學(xué)活動(dòng)，包括擔(dān)任醫(yī)學(xué)生的見(jiàn)習(xí)帶教、主持實(shí)習(xí)醫(yī)師的病例討論等。承擔(dān)教研室內(nèi)部教學(xué)的助教工作同樣是對(duì)住院醫(yī)師教學(xué)能力培養(yǎng)的重要組成部分，在教學(xué)工作中負(fù)責(zé)協(xié)助老師搞好教學(xué)工作。

6.規(guī)范出科考核制度。規(guī)范各階段的考核制度，出科時(shí)由專家考核小組集體考核，使輪轉(zhuǎn)學(xué)有目標(biāo)，習(xí)有成效?？己藘?nèi)容有基礎(chǔ)理論、病例分析、操作技能等。包括呼吸治療技能如氧氣療法、氣溶膠吸入療法及定量吸入裝置的使用等。建立激勵(lì)、約束與競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，營(yíng)造“人人爭(zhēng)優(yōu)”的良好學(xué)習(xí)氛圍。

四、教學(xué)交流平臺(tái)的構(gòu)建

(一)構(gòu)建網(wǎng)上教學(xué)體系。

我們首先對(duì)原有的廣州呼吸疾病研究所咳嗽網(wǎng)、廣州地區(qū)耐藥細(xì)菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)、廣州呼吸疾病研究所肺功能網(wǎng)、何建行胸部疾病診療網(wǎng)等進(jìn)行了整合，其次開(kāi)發(fā)研究了慢性阻塞性肺部疾病、支氣管哮喘、肺部感染性疾病、肺部腫瘤，間質(zhì)性肺病、胸部醫(yī)學(xué)影像學(xué)等網(wǎng)絡(luò)課件。還擬建立少見(jiàn)病例資料庫(kù)，通過(guò)多媒體形式進(jìn)行全新的教學(xué)；建立臨床技能教學(xué)資源庫(kù)并掛在局域網(wǎng)絡(luò)，如教學(xué)查房、優(yōu)秀的課件，并將氧療、胸穿、經(jīng)皮肺穿刺活檢、氣管插管、呼吸康復(fù)治療等技能操作制作成視頻，供教師學(xué)生在網(wǎng)上瀏覽、教學(xué)、閱讀和材料下載使用，方便學(xué)習(xí)和提高效率；建立呼吸病學(xué)試題庫(kù)，便于培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的強(qiáng)化與鞏固。

(二)積極開(kāi)展對(duì)外交流。

隨著呼吸內(nèi)科學(xué)的發(fā)展，各種新的診療方法、診療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不斷深入，呼吸?？漆t(yī)師培訓(xùn)的交流平臺(tái)急需建立。為加強(qiáng)與國(guó)內(nèi)外同行交流，我所每年會(huì)舉辦各種國(guó)家級(jí)及省級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，承辦全國(guó)性或國(guó)際醫(yī)學(xué)研討會(huì)1-2次，如臨床診斷和治療新進(jìn)展學(xué)術(shù)會(huì)議、中國(guó)咳嗽論壇、國(guó)際COPD與睡眠大會(huì)、粵港澳研究生醫(yī)藥學(xué)術(shù)論壇等。此外，還積極跟蹤虛擬醫(yī)學(xué)教育前沿，努力搭建國(guó)際、國(guó)內(nèi)合作與交流平臺(tái)。

我國(guó)呼吸?？漆t(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度的相關(guān)配套政策仍有待于進(jìn)一步完善，客觀環(huán)境仍存在很多障礙，需要有關(guān)部門(mén)綜合協(xié)調(diào)、妥善解決。我們總結(jié)呼吸內(nèi)科既往的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，積極探索具體的培訓(xùn)模式，以期為呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師培訓(xùn)積累經(jīng)驗(yàn)，為?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度的完善提供思路和借鑒。

[1]孟 群.各國(guó)?？漆t(yī)師培訓(xùn)與準(zhǔn)入制度[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:1-40.

[2]衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)[Z].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2007,21(35):4-7.

[3]關(guān)于印發(fā)《廣東省?？漆t(yī)師培訓(xùn)管理指導(dǎo)意見(jiàn)》、《廣東省?？漆t(yī)師培訓(xùn)實(shí)施方案(試行)》、《廣東省?？漆t(yī)師

培訓(xùn)基地認(rèn)定管理試行辦法》的通知,粵衛(wèi)〔2008〕141號(hào).

[4]徐 蕾,黃淇敏,唐玲娣,等.專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2009,16(4):379-390.

[5]Higher specialist training in respiratory medicine 2010. Royal college of physicians of Ireland. http://www.rcpi.ie/EducationAndTraining/Pages/HigherMedicalTraining.aspx.

[6]張黎明.呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則實(shí)施中的問(wèn)題及修改建議[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,23(5):19-20.

[7]Yedidia MJ,Gillespie CC,Kachur E,et al.Effect of communications training on medical student performance[J]．JAMA,2003,290(9):1157-1165.

[8]孟 捷,謝 偉,蔡興東,等.讀書(shū)報(bào)告會(huì)在呼吸?？蒲芯可嘤?xùn)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2010(4):119-120.