陳超

（江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染性疾病科，蘇州215001）

下法為主治療肝病急重癥臨證舉隅

陳超

（江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染性疾病科，蘇州215001）

下法是中醫(yī)治療八法之一，為“邪治則下”的重要治療手段，具有調(diào)暢氣機(jī)、下排邪毒等作用。臨床上通過通導(dǎo)大便，蕩滌邪實(shí)而攻逐水飲、寒積、瘀血、蟲積、臟毒，應(yīng)用十分廣泛。現(xiàn)代肝病危急重癥因肝功能嚴(yán)重受損而致肝臟致解毒功能障礙，代謝產(chǎn)物和毒素的蓄積又加重了肝臟的損害形成惡性循環(huán)以致衰竭，急以中醫(yī)下法治之，多能促進(jìn)有害物質(zhì)的外泄，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)受損肝臟而起沉疴。筆者列舉了通腑逐瘀、瀉熱涼血、泄?jié)峤舛?、通腑逐水、搜絡(luò)攻毒救治肝細(xì)胞性黃疸、重型肝炎、肝性腦病、難治性腹水和肝臟惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)。

下法；肝病急重癥；重型肝炎；肝性腦病

下法，即程鐘齡“下者，攻也，攻其邪也，病在里，則下之而已”[1]，具有調(diào)暢氣機(jī)、下排邪毒等作用，為“祛邪治則下”的重要治療方法之一。臨床上通過通導(dǎo)大便，蕩滌邪實(shí)而攻逐水飲、寒積、瘀血、蟲積、臟毒，應(yīng)用十分廣泛?，F(xiàn)代肝病危急重癥因肝功能嚴(yán)重受損而肝臟致解毒功能障礙，代謝產(chǎn)物和毒素的蓄積又加重了肝臟的損害形成惡性循環(huán)以致衰竭，急以中醫(yī)下法治之，多能促進(jìn)有害物質(zhì)的外泄，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)受損肝臟而起沉疴?，F(xiàn)不揣簡(jiǎn)陋，介紹如下。

1 臨床運(yùn)用舉隅

1.1 通腑逐瘀治療肝細(xì)胞性黃疸黃疸是一種由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。血清總膽紅素超過51.3umol/L時(shí)則可見顯性黃疸，分為溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性（含肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸和肝外膽汁淤積性黃疸)和先天性非溶血性黃疸。肝臟是膽紅素代謝的主要器官，病毒性肝炎等多種肝臟疾病會(huì)影響膽紅素的攝取、結(jié)合、分泌和肝內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致血清膽紅素增高出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸。常見癥狀除黃疸外，多伴乏力、厭食、肝區(qū)不適等，肝臟常可觸及壓痛；實(shí)驗(yàn)室檢查：血清直接膽紅素、總膽紅素和ALT明顯增高，血清膽固醇或偏低。類屬中醫(yī)“黃疸”病證范疇、病機(jī)多為“瘀熱在里”（《傷寒論》），治療以祛除濕毒、清泄瘀熱為突破點(diǎn)。其中攻下逐瘀可以促進(jìn)膽汁分泌、疏通肝內(nèi)毛細(xì)膽管、改善肝內(nèi)膽汁流；減少或阻斷膽紅素的腸道重吸收即“肝-腸循環(huán)”（膽紅素隨膽汁排入腸道后，在腸道細(xì)菌作用下還原成為無(wú)色的尿膽原和糞膽原；小部分糞(尿)膽原由腸道吸收經(jīng)門靜脈回到肝臟，其中大部分被排入膽汁而形成膽紅素的肝腸循環(huán)），達(dá)到退黃保肝之目的。仲景茵陳蒿湯（茵陳、山梔子、大黃）、大黃硝石湯（大黃、黃柏、硝石、山梔子）為基礎(chǔ)方，另可加芒硝、虎杖、枳實(shí)、赤芍、敗醬草、郁金、萊菔子、車前子等。

1.2 瀉熱涼血治療重型肝炎病毒性肝炎發(fā)生肝衰竭稱為重型肝炎[2]。診斷要點(diǎn)為迅速發(fā)生的嚴(yán)重肝功能不全，凝血酶原活動(dòng)度降至40%以下，血清膽紅素迅速上升而ALT迅速下跌(膽-酶分離)，膽堿脂酶活性顯著降低。根據(jù)其病程為發(fā)病10日內(nèi)、10日至8周、8～24周出現(xiàn)明顯肝性腦病的稱急性(暴發(fā)性)、亞急性(亞暴發(fā)性)和慢性(緩發(fā)性)肝衰竭。發(fā)病機(jī)理與經(jīng)過為“炎癥和/或免疫損傷—缺血缺氧—內(nèi)毒素血證”三重打擊[3]學(xué)說，預(yù)后取決于所存活肝細(xì)胞數(shù)量的多少，如果肝細(xì)胞壞死殆盡，喪失再生基礎(chǔ)，則治療逆轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)較少。因此，必須在尚存一定量活肝細(xì)胞時(shí)早期、積極、有效治療。重型肝炎多屬“瘟黃”、“血證”、“臌脹”、“昏迷”等中醫(yī)病證范疇，多因濕熱結(jié)痰，瘀毒蘊(yùn)結(jié)，毒火攻心，以致氣機(jī)阻滯、痰瘀膠著、三焦不通、水氣內(nèi)聚，出現(xiàn)熱毒熾盛，彌漫三焦，內(nèi)竄心包，擾亂神明，迫血?jiǎng)友?，故昏迷、出血、腹水、黃疸為主要見癥。從衛(wèi)氣營(yíng)血辨證入手，積極采用中西醫(yī)結(jié)合為主的綜合性治療，可獲一定療效。通里攻下法在治療多臟器衰竭上有重要作用。通腑泄熱、涼血活血、化濕解毒、清心開竅作為中醫(yī)救治要素而融入綜合治療之中。其中下法為早期治療的重要方法（繼之以涼血活血改善肝臟的缺血缺氧、化濕解毒治療內(nèi)毒素血證、清心開竅防治肝性腦病，但均須以通下泄熱法為基礎(chǔ)，必欲使邪毒有其出路），可以減輕肝臟的炎癥和/或免疫損傷等“首發(fā)打擊”，對(duì)后續(xù)的“再次”和“多次”打擊有預(yù)防作用，亦為既病防變之中醫(yī)治未病理念的具體體現(xiàn)。因?yàn)?，毒邪學(xué)說認(rèn)為，邪之甚者為毒，如王冰注《素問·五常政大論篇》云：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也?！睙岫緲O者，清熱解毒為其正治，然其要者，一務(wù)使熱、毒分離；二務(wù)使熱毒外泄，均須通腑，其如吳門醫(yī)派王孟英所云“移其邪由腑出，正是病之去路?！迸｜S承氣湯（《溫病條辨》安宮牛黃丸和生大黃粉的合方）為代表方，除口服給藥外，還多合以茵陳蒿湯、大小承氣湯灌腸。

1.3 泄?jié)峤舛局委煾涡阅X病肝性腦病是嚴(yán)重肝?。ㄈ缰匦透窝祝r(shí)肝功能衰竭、嚴(yán)重肝病并發(fā)癥（如上消化道出血、肝硬化腹水且失治誤治）和門-體靜脈分流等引起的以精神神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)行為異常為首發(fā)或主要癥狀的一組臨床綜合征。其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，主流學(xué)說有氨中毒、氨基酸代謝異常和假神經(jīng)遞質(zhì)形成、γ-氨基丁酸學(xué)說、內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)增多等。其中肝性腦病時(shí)動(dòng)脈血氨濃度增高，肝臟對(duì)氨的清除減少，腸道產(chǎn)氨和吸收增多為本病形成之基礎(chǔ)及重要原因。上消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂、功能性腎衰竭以及大量攝入高蛋白飲食等為其誘發(fā)因素。中醫(yī)認(rèn)為此為濕熱毒邪侵犯肝臟，肝失疏泄、脾失健運(yùn)、升降失常、濁毒上攻、神明被擾所致。《醫(yī)學(xué)入門》指出：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸”。六腑以通為用，不通（暢）則變（?。?。肝臟體用俱損，氣機(jī)嚴(yán)重失調(diào)，濁陰攜毒上沖，腦神受傷。如《素問·六微旨大論》所曰之“出入廢則神機(jī)化滅”。通腑“承氣”、暢達(dá)氣機(jī)所以泄?jié)岫?、護(hù)肝體、助肝用、復(fù)神機(jī)。方選解毒承氣湯（清·楊璇《傷寒瘟疫條辨》：黃芩、黃連、黃柏、梔子、白僵蠶、蟬蛻、大黃，芒硝、枳實(shí)、厚樸）口服或/和灌腸等。中西醫(yī)結(jié)合肝病臨床研究認(rèn)為，通腑泄?jié)嵩跍p少氨在腸道內(nèi)的生成和重吸收，減輕內(nèi)毒素血癥、改善腎臟血液灌流和防治功能性腎衰竭等方面有一定作用。

1.4 通腑逐水治療肝硬化難治性腹水肝硬化腹水是肝硬化的中、晚期病變，由于病人對(duì)水、鈉耐受和利尿反應(yīng)的不佳而稱之為“難治性腹水”（水、鈉耐受和對(duì)利尿的反應(yīng)常影響和反映治療的效果）。其形成機(jī)制較為復(fù)雜。除其最基本的始動(dòng)因素—肝功能失代償、低蛋白血癥和門靜脈高壓外，隨著病情的進(jìn)展與惡化，腎臟血液動(dòng)力學(xué)的明顯改變及其所導(dǎo)致的水、鈉潴留，內(nèi)分泌因素，血液系統(tǒng)受累等也加重了腹水的形成與發(fā)展。多屬中醫(yī)的“血臌”、“水臌”、“蟲蠱”等范疇，涉及肝、脾、腎三臟，病因?yàn)槎鞠荨⒀?、水結(jié)，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。“急則治其標(biāo)”，以通腑逐水急瀉水濁，冀水濁從二便出。其中腸腑所泄水液不但可使腹水直接減少；還可以減輕腎臟受壓而改善其血液灌流，有助于利尿；另通腑泄?jié)峥煞乐巫园l(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，二者對(duì)肝硬化腹水的治療均有一定作用。方選己椒藶黃丸加味，可短暫合用《景岳全書》舟車丸：甘遂、芫花、大戟、黑丑、大黃、青皮、陳皮、檳榔、木香、輕粉）等。

1.5 搜絡(luò)攻毒治療原發(fā)性肝癌肝癌屬中醫(yī)“癥瘕積聚”范疇。毒結(jié)雖是腫瘤形成的主要內(nèi)因，起決定作用，但有毒無(wú)瘀不結(jié)，常謂無(wú)瘀不得生癌腫，故瘀毒、痰毒內(nèi)結(jié)是本病病機(jī)關(guān)鍵。用破瘀、滌痰、攻毒法治療，即消除瘀、痰與毒的互結(jié)，往往可以控制癌腫的惡化。臨床實(shí)踐證明，破瘀滌痰有利于攻癌，因?yàn)闅鉁?、毒邪壅久而不散，則成壅結(jié)腫塊，非用攻、破、下法則不能開其壅、散其結(jié)，且壅結(jié)愈久則治之愈難，故在痰瘀滯而邪毒結(jié)的治療上，十分強(qiáng)調(diào)給邪毒以出路，合用下法使邪毒從腸腑出。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“凡治病，總宜使邪有出路，宜下者，不泄之不得下也?！庇鰫盒孕厮?、腹水積甚者，必下峻猛之藥，如葶藶大棗湯、十棗湯等，以使水邪有出路。通利二便不但適應(yīng)于體壯的早期肝癌，而且更多用于中晚期腫瘤，因?yàn)橥ㄏ驴上鼋禎?、暢達(dá)氣機(jī)，祛邪所以安正。常用藥物有大黃、玄明粉、黑丑、白丑、巴豆、大戟、芫花、土茯苓等。上述藥物須與蕩滌瘀毒、痰毒之法聯(lián)合使用，并注意藥物的配伍、炮制方法和劑型，可小劑量驗(yàn)之，“知”后漸加用量，多以丸、散緩圖。仲景大黃蟲丸、鱉甲煎丸為下法活用之經(jīng)典。筆者的體會(huì)是，“升降出入，無(wú)器不有”，以毒攻毒，強(qiáng)調(diào)其“出”，誠(chéng)如張子和“破經(jīng)泄氣，凡下行者皆下法也”之論。治療癌腫，不通腑則無(wú)以泄毒，不泄毒則藥反傷正。

2 臨證應(yīng)用宜忌

2.1 下法退黃須辨陰陽(yáng)屬性肝病急重癥的主要證候是黃疸，根據(jù)異病同證同治的中醫(yī)理論，故上述諸病均可以通下法為主治療之，但治療當(dāng)首分陰陽(yáng)。葉天士論黃疸“有陰有陽(yáng)，在臟在腑”及其“陽(yáng)黃治在胃，陰黃治在脾”的證治學(xué)說明確了黃疸須分陰陽(yáng)。因急性肝病以陽(yáng)黃居多，治療多以下法與清法合用之，即葉天士得“三焦不得從外解，必致成里結(jié)，里結(jié)在何？在陽(yáng)明胃與腸也，亦須用下法。”濕熱陽(yáng)黃亦須辨清濕熱之孰輕孰重，熱重于濕時(shí)，下法與清法合用，盡如上述；如濕重于熱，葉天士指出：“濕邪內(nèi)搏，下之宜輕”(《溫?zé)嵴摗?，蓋濕性黏膩，難以速去，宜輕下頻用，多以瀉心苦泄為法；若辨證屬陰黃證者，或經(jīng)泄熱通下治療后黃疸從鮮明如橘子色轉(zhuǎn)為晦暗不澤，晦如煙熏，伴食少、形寒、神倦乏力、少氣懶言、大便溏泄、腸鳴腹痛、舌質(zhì)淡、苔薄、脈弱等，則屬濕邪寒化，病位由胃腑轉(zhuǎn)為脾臟，辨證由陽(yáng)黃轉(zhuǎn)為陰黃者，治療上即應(yīng)溫下法為主，代表方有仲景“溫下”之大黃附子湯（大黃、附子、細(xì)辛）方加味；亦常合以或改以溫運(yùn)中州、利濕退黃治之。方合茵陳術(shù)附湯加味，并酌情配用蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、赤小豆、薏苡仁等藥物，因脾胃為后天之本，水谷化生之源，治療須增強(qiáng)脾氣之健運(yùn)，使水谷化生有源，濕邪有去路。

2.2 下法宜早用而不宜久用肝病急重癥多按溫病論治且選葉天士“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”[4]法，病變中心在于氣分者，為下法的最佳時(shí)期。下法為“急則治其標(biāo)”的具體運(yùn)用，應(yīng)用時(shí)則須遵循溫病的基本特點(diǎn)和用藥規(guī)律。溫病學(xué)家運(yùn)用下法強(qiáng)調(diào)“下不厭早”，吳又可持“客邪貴乎早逐”的觀點(diǎn)，提出“急證急攻”“勿拘于下不嫌遲，尤推崇大黃等攻下之品。蓋瘟疫為病，起病急，來勢(shì)兇，傳變亦速，宜及早逐邪外出，以保護(hù)正氣和津液。這就突破了傷寒派治療熱病先表后里的一般規(guī)律，在肝病急重癥治療領(lǐng)域尤其適用。王孟英指出，溫病使用下法“移其邪由腑出，正是病之去路”，因此，強(qiáng)調(diào)“注意逐邪，勿拘結(jié)糞”。如葉天士《溫?zé)嵴摗分袑?duì)“上焦氣熱灼津”之證的治療，即使未見腑實(shí)，仍用涼膈散清上瀉下，目的便在于“散其無(wú)形之熱”。溫病下法是以通便為手段，以瀉熱（邪毒）為目的。特別在急癥治療時(shí)，吳又可主張祛邪愈早對(duì)病情愈有利，“一竅通諸竅皆通，大關(guān)通而百關(guān)盡通之理”。下法治療的另一要點(diǎn)是應(yīng)中病即止，隨著病情的有效控制和良性轉(zhuǎn)歸，須適時(shí)、相應(yīng)地減少通下的藥味和劑量，以至完全撤停。

2.3 下法宜合用不宜單用下法是《醫(yī)學(xué)心悟》中治療八法的一種，是法而不是方（劑），更不是藥（味）。在肝病治療領(lǐng)域，以下法為主，通過與其它治法的相兼而分為寒下、溫下、潤(rùn)下、逐水等幾類，并在此基礎(chǔ)上以法治（制）方。必須強(qiáng)調(diào)的是，欲用活、用全下法，還應(yīng)根據(jù)臨床辨證和治療需要與解毒、涼血（清法）；化痰、活血（消法）；理氣、和血（和法）；益氣、養(yǎng)血（補(bǔ)法）等聯(lián)合使用，才能使下法有較為廣泛的適應(yīng)范圍和更為確切的療效。

2.4 通下有宜與不宜葉天士在《臨證指南醫(yī)案》等著作中多處特別提出不宜使用下法的案例，如“溺黃便秘，當(dāng)宣腑濕熱，但不宜下，恐犯太陰變脹”之張案；“心下痛年余……目黃溺赤，此絡(luò)脈中凝瘀蘊(yùn)熱，與水谷之氣交蒸所致，若攻之過急，必變脹滿”之劉案；“由黃疸變?yōu)槟[脹，濕熱何疑……溫下僅攻冷積，不能驅(qū)除濕熱，仍議苦辛滲利”之蔣案；“面目悉黃，微見黑滯，煩渴腹?jié)M……若誤下之，則臟氣空虛，風(fēng)從內(nèi)生矣”、“左脈數(shù)，舌白目黃，遍身發(fā)黃，左腹脅間痹痛……正邪勢(shì)方張之候，故攻病藥餌，往往難投，輕藥為穩(wěn)”、“黃乃脾胃之色，失治則為腫脹”等。葉氏的諄諄告誡使筆者認(rèn)識(shí)到，下法雖然應(yīng)用較廣，但不可濫用。

3 結(jié)語(yǔ)

《內(nèi)經(jīng)》“實(shí)則瀉之”、“留者攻之”為下法奠定了理論基礎(chǔ)；張仲景“當(dāng)下之”、“以溫藥下之”及其方藥開創(chuàng)了辨證論治應(yīng)用下法的先河；程鐘齡根據(jù)八綱辨證而總結(jié)出的治療八法中詳盡地闡述了下法的診治要點(diǎn)；王孟英“移其邪由腑出，正是病之去路”提出了攻下法治療溫病的基本原理；肝病急重癥因?yàn)槠浒l(fā)病特點(diǎn)及其臨床表現(xiàn)可以按溫病辨證并可選用下法為主治療，與從血論治、從濕毒論治[4]相同，必須以辨證為前提、有是證而用是法，并注意與其他治法聯(lián)合使用，才能用好用活。

[1]清·程國(guó)彭.醫(yī)學(xué)心悟[M].田代華，朱世杰，王長(zhǎng)民，點(diǎn)校.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999.

[2]西安第六次全國(guó)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志，2001，19(1)：56．

[3]葉一農(nóng)，高志良.乙型肝炎肝衰竭發(fā)生機(jī)制中的三重打擊[J].傳染病信息，2009，22（5）：276-279.

[4]陳超.黃疸型肝炎從“濕毒”辨治述要[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（3）：752-753.

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.006

1672-2779（2014）-24-0011-03

蘇玲 本文校對(duì)：石俊

2014-11-26）